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        步態(tài)參數(shù)在不同衰弱狀態(tài)評估中應用的Meta分析

        2020-05-13 03:53:28許可彩吳康順于衛(wèi)華李詩薇
        循證護理 2020年4期
        關鍵詞:跨步步速步頻

        戈 倩,許可彩,吳康順,于衛(wèi)華,馮 歡,李詩薇

        衰弱的概念是用來確定老年人在死亡、殘疾和養(yǎng)老機構(gòu)的高風險的[1]。衰弱的特點是生理儲備低,易受疾病和其他壓力因素的影響。1項Meta分析顯示:我國社區(qū)老年人的衰弱發(fā)生率為12.7%,衰弱前期的發(fā)生率為47.3%,而且患病率隨年齡增長而增加[2]。Fried等的表型評估量表(FP)是目前應用最廣泛的衰弱判定標準,包括步態(tài)速度慢、體力活動少、自然體重減輕、疲勞和握力降低。步態(tài)速度也被認為是預測諸如跌倒[3]、認知障礙[4]或住院[5]等不良后果的指標之一。但是,除了步態(tài)速度之外,人們對步態(tài)參數(shù)與不同衰弱狀態(tài)之間的關系知之甚少。結(jié)合步態(tài)的各種時間、空間參數(shù),可以提高衰弱風險預測和分類的敏感性和特異性。過去10年的科學技術的進步為研究人員和臨床醫(yī)生提供了低成本的研究工具,不僅可以測量速度,還可以測量其他步態(tài)變量,在研究臨床和家庭環(huán)境中具有較高的有效性和實用性[6-8]。然而,將該技術應用于常規(guī)臨床評估的前提是正確理解步態(tài)參數(shù)與不同衰弱狀態(tài)之間的關系。這就需要獲取更多被定義為衰弱的老年人步態(tài)的信息,并對這些信息歸納總結(jié),從而增進對衰弱群體中行走模式的理解。此外,這些資料還可為后續(xù)研究提供參考。因此,本研究總結(jié)了當前用于衰弱和衰弱前期人群中的步態(tài)評估的定義、參數(shù)和工具等,以研究不同衰弱狀態(tài)和步態(tài)特征之間的關系;探索使用雙重任務的步態(tài)識別的衰弱評估與單任務的差異。為臨床醫(yī)生提供關于步態(tài)評估在預測或評估病人衰弱狀態(tài)中的新途徑、幫助研究人員和工程師了解該領域目前的不足,并指導開發(fā)將技術創(chuàng)新轉(zhuǎn)化為與衰弱診斷和管理相關的常規(guī)臨床應用。

        1 資料與方法

        1.1 納入標準及排除標準

        1.1.1 研究類型

        為橫斷面研究,有明確的衰弱測量工具和評分標準來判定衰弱、衰弱前期、非衰弱人群。

        1.1.2 研究對象

        老年人(中文文獻年齡≥60歲,外文文獻年齡≥65歲)。

        1.1.3 結(jié)局指標

        結(jié)果測量類型:使用生物力學方法評估步態(tài)變量(如跨步時間、步速、步頻和步長等)的定量分析(如GAIT Rite、IDEEA Ⅲ)。

        1.1.4 排除標準

        ①只使用秒表進行步態(tài)變量的評估;②病例報告、信函和系統(tǒng)審查;③數(shù)據(jù)不可用的文獻。

        1.2 檢索策略

        計算機檢索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wan Fang Data)數(shù)據(jù)庫中文獻。檢索時間為建庫至2019年6月30日。檢索詞是在咨詢了圖書館科學、老年病學、步態(tài)和運動領域的相關人士后編寫并反復改進的。英文主題詞題或關鍵詞及檢索式:(gait* OR Stride time OR step time OR step length OR stride length OR step speed OR step velocity OR step frequency OR cadence) AND (frail*)。中文關鍵詞及檢索式:(步態(tài) OR 跨步時間 OR 單步時間 OR 步長 OR 跨步長 OR 步速 OR 步頻) AND (衰弱 OR 虛弱)。數(shù)據(jù)庫搜索不受語言限制。隨后對有關文章的參考文獻進行手工檢索,以確定其他相關論文。

        1.3 文獻篩選和資料提取

        對檢索到的參考文獻的標題和摘要進行篩選,對標題和摘要符合的文獻,進行全文閱讀,以確定它們是否符合納入標準。采用Excel 2013建立信息摘錄表。提取納入研究資料:第一作者、發(fā)表年份、衰弱的分組及人數(shù)、步態(tài)參數(shù)、衰弱評估工具、步行距離、步行任務類型等。文獻篩選、資料提取均由2名研究者獨立完成,若有異議請第3名研究者審核并通過討論達成一致。

        1.4 納入研究的方法學質(zhì)量評價

        采用美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)推薦的橫斷面研究評價標準進行評價[9],其中條目11“如果有隨訪,明確病人不完整數(shù)據(jù)所占比例”不適用本研究,其余10個條目分別用“是”“不清楚”“否”進行判斷,“是”計1分,“不清楚”和“否”計0分,“評價者的主觀因素是否掩蓋了研究對象其他方面情況”這一條目反向計分,≥7分為高質(zhì)量研究,5分或6分為中等質(zhì)量,≤4分為低質(zhì)量[10-11]。文獻質(zhì)量評價均由2名研究者獨立完成,若有異議請第3名研究者審核并通過討論達成一致。

        1.5 統(tǒng)計學分析

        采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。先檢驗各研究是否有異質(zhì)性,若P>0.1,I2<50%,可認為異質(zhì)性可接受,采用固定效應模型進行分析;若P≤0.1,I2≥50%,但臨床上判斷各組間具有一致性需要進行合并時,則選擇隨機效應模型進行分析。如P<0.1且無法判斷異質(zhì)性的來源或無臨床一致性不用合并時,用描述性分析。

        2 結(jié)果

        2.1 文獻檢索流程及結(jié)果(見圖1)

        圖1 文獻檢索流程及結(jié)果

        2.2 納入研究基本特征

        關于不同衰弱組間步態(tài)的研究主要集中在近5年。FP是用來評估衰弱最常用的工具,共有9項研究采用;2項研究采用FRAIL量表;1項研究比較了FP、臨床衰弱量表(CFS)、衰弱指數(shù)(FI)和基于老年綜合評估的衰弱指數(shù)(FI-CGA)等多種量表的差異性和相關性。納入標準因研究而異:一些作者包括了有跌倒史的個體,大多數(shù)研究排除了認知障礙的個體。所選研究中使用的步態(tài)工具是GAIT Rite?(5項研究)、IDEEA Ⅲ(3項研究)。不同研究之間的步行距離不同(范圍3~25 m)。一些作者測量了常速步行,而另一些作者則測量了快速步行;一些作者采用的是單任務,而另一些作者則測量了雙重任務下的步行,部分研究對單任務與雙重任務進行了比較。部分研究沒有明確說明評估期間是否允許使用助行器。所有的步態(tài)測試都是在平地上行走時進行的。數(shù)據(jù)分析上有研究去除了加速和減速階段的1 m或2 m,有的研究則沒有進行說明。最常被報道的參數(shù)是速度、步長、步頻和跨步時間。詳見表1。

        表1 納入研究基本特征

        納入研究 衰弱評估工具 組別(例) ABC 步態(tài)參數(shù)步態(tài)研究 工具步行距離(m)任務類型 備注Vieira等[12]2018FP10458步速、步長、步寬GAIT Rite7.62單任務去除加減速度階段2 mRitt等[13]2017FP、CFS、FI、FI-CGA147435步速、擺動時間、步長、步長變異性、跨步時間、跨步時間變異性、雙腳站立時間、雙腳站立時間變異性、步寬、步寬變異性電子通道10單任務不使用助行器Freire Junior等[14]2016FP—2742步速、步頻、跨步時間、步長、支撐基礎、單腳站立時間、雙腳站立時間、步速變異性、跨步時間變異性GAIT Rite8 單任務去除加減速度、不使用助行器、排除認知障礙Thiede等[15]2016FP—98步速、跨步時間、步長、雙腳站立時間、行走時軀干搖擺、步速變異性、擺動中期速度LEGSysTM25 單任務、雙任務常速、快速、排除認知障礙

        (續(xù)表)

        納入研究衰弱 評估工具 組別(例) ABC 步態(tài)參數(shù)步態(tài)研究 工具步行距離(m)任務類型 備注Martinez-Ramirez等[16]2015FP65327326步速、步頻、步進規(guī)律、步態(tài)對稱性、跨步時間變異性XSENS3 單任務常速、去除加減速度階段1 mSchwenk等[17]2015FP216044步速,步長、跨步時間、雙腳站立時間、步速變異性LEGSys4.57單任務、雙任務排除認知障礙Guedes等[18]2014FP272727步速、步頻、步長、跨步時間GAITRite5.66單任務、雙任務排除認知障礙Schoon等[19]2014FP45216257步速、步長GAIT Rite5.6單任務Montero-Odasso等[20]2011FP205525步速、步頻、跨步時間、步寬、雙腳站立時間、步長GAIT Rite6單任務常速、快速、排除認知障礙吳夢余等[21]2019FRAIL1611164步速、步頻、步長、跨步時間IDEEAⅢ17 單任務常速、去除加減速度階段1 m、不使用助行器、排除認知障礙戈倩等[22]2019FP349758步速、步頻、步長、跨步時間IDEEAⅢ12雙任務常速、去除加減速階段1 m、可使用助行器、排除認知障礙吳夢余等[23]2019FRAIL1611164步速、步長、步頻、跨步時間IDEEAⅢ17雙任務常速、去除加減速度階段1 m、不使用助行器、排除認知障礙

        注:A為衰弱組;B為衰弱前期組;C為非衰弱組。

        2.3 納入研究的質(zhì)量評價(見表2)

        表2 納入研究的質(zhì)量評價 單位:分

        注:A為是否明確了資料的來源;B為是否列出了研究對象的納入及排除標準;C為是否給出了鑒別病人的時間階段;D為如果不是人群來源的話,研究對象是否連續(xù);E為評價者的主觀因素是否掩蓋了研究對象其他方面情況;F為描述了任何為保證質(zhì)量而進行的評估(如對主要結(jié)局指標的檢測/再檢測);G為解釋了排除分析的任何病人的理由;H為描述了如何評價和(或)控制混雜因素的措施;I為如果可能,解釋了分析中是如何處理丟失數(shù)據(jù)的;J為總結(jié)了病人的應答率及數(shù)據(jù)收集的完整性。

        2.4 Meta分析結(jié)果

        2.4.1 不同衰弱狀態(tài)組的步態(tài)特征參數(shù)比較

        2.4.1.1 跨步時間

        9項研究[13-15,17-18,20-23]報道了衰弱前期組與非衰弱組的跨步時間,隨機效應模型Meta分析結(jié)果顯示,衰弱前期組較非衰弱組跨步時間延長[SMD=0.45,95%CI(0.24,0.66),P<0.000 1],見圖2。

        圖2 非衰弱組與衰弱前期組跨步時間比較的Meta分析

        7項研究[13,17-18,20-23]報道了衰弱組與非衰弱組的跨步時間,隨機效應模型Meta分析結(jié)果顯示,衰弱組較非衰弱組跨步時間延長[SMD=0.97,95%CI(0.64,1.31),P<0.000 01],見圖3。

        圖3 非衰弱組與衰弱組跨步時間比較的Meta分析

        7項研究[13,17-18,20-23]報道了衰弱組與衰弱前期組的跨步時間,固定效應模型Meta分析結(jié)果顯示,衰弱組較衰弱前期組跨步時間延長[SMD=0.38,95%CI(0.21,0.54),P<0.000 1],見圖4。

        圖4 衰弱組與衰弱前期組跨步時間比較的Meta分析

        2.4.1.2 步速

        12項研究[12-23]報道了非衰弱組與衰弱前期組的步速,隨機效應模型Meta分析結(jié)果顯示,衰弱前期組較非衰弱組步速減慢[SMD=0.91,95%CI(0.68,1.15),P<0.000 01],見圖5。

        圖5 非衰弱組與衰弱前期組步速比較的Meta分析

        10項研究[12-13,16-23]報道了非衰弱組與衰弱組的步速,隨機效應模型Meta分析結(jié)果顯示,衰弱組較非衰弱組步速減慢[SMD=2.33,95%CI(1.84,2.82),P<0.000 01],見圖6。

        圖6 非衰弱組與衰弱組步速比較的Meta分析

        10項研究[12-13,16-23]報道了衰弱前期組與衰弱組的步速,隨機效應模型Meta分析結(jié)果顯示,衰弱組較衰弱前期組步速減慢[SMD=1.12,95%CI(0.76,1.48),P<0.000 01],見圖7。

        圖7 衰弱前期組與衰弱組步速比較的Meta分析

        2.4.1.3 步長

        11項研究[12-15,17-23]報道了衰弱前期組與非衰弱組的步長,隨機效應模型Meta分析結(jié)果顯示,衰弱前期組較非衰弱組步長縮短[SMD=0.71,95%CI(0.37,1.05),P<0.000 01],見圖8。

        圖8 非衰弱組與衰弱前期組步長比較的Meta分析

        9項研究[12-13,17-23]報道了衰弱組與非衰弱組的步長,隨機效應模型Meta分析結(jié)果顯示,衰弱組較非衰弱組步長縮短[SMD=1.98,95%CI(1.67,2.29),P<0.000 01],見圖9。

        圖9 非衰弱組與衰弱組步長比較的Meta分析

        8項研究[12-13,17-19,21-23]報道了衰弱組與衰弱前期組的步長,隨機效應模型Meta分析結(jié)果顯示,衰弱組較衰弱前期組步長縮短[SMD=1.01,95%CI(0.67,1.35),P<0.000 01],見圖10。

        圖10 衰弱前期組與衰弱組步長時間比較的Meta分析

        2.4.1.4 步頻

        7項研究[14,16,18,20-23]報道了非衰弱組與衰弱前期組的步頻,隨機效應模型Meta分析結(jié)果顯示,衰弱前期組較非衰弱組步頻減慢[MD=4.02,95%CI(0.79,7.24),P=0.01],見圖11。

        圖11 衰弱前期組與非衰弱組步頻比較的Meta分析

        6項研究[16,18,20-23]報道了非衰弱組與衰弱組的步頻,隨機效應模型Meta分析結(jié)果顯示,衰弱組較非衰弱組步頻減慢[MD=9.41,95%CI(5.92,12.89),P<0.000 01],見圖12。

        圖12 衰弱組與非衰弱組步頻比較的Meta分析

        6項研究[16,18,20-23]報道了衰弱組與衰弱前期組的步頻,固定效應模型Meta分析結(jié)果顯示,衰弱組較衰弱前期組步頻減慢[MD=5.25,95%CI(3.43,7.07),P<0.000 01],見圖13。

        圖13 衰弱前期組與衰弱組步頻比較的Meta分析

        2.4.2 不同步態(tài)任務狀態(tài)下的步態(tài)特征參數(shù)比較

        有3項研究[15,17-18]描述了單任務與雙重任務下的不同衰弱期病人跨步時間、步速、步長在比較:單任務較雙重任務跨步時間均縮短,非衰弱期[MD=-0.09,95%CI(-0.14,-0.04),P=0.000 4]、衰弱前期[MD=-0.13,95%CI(-0.19,-0.06),P<0.000 1]、衰弱期[MD=-0.15,95%CI(-0.25,-0.05),P=0.003];步長僅在非衰弱期差異有統(tǒng)計學意義[MD=0.05,95%CI(0.01,0.08),P=0.01],衰弱前期[MD=0.04,95%CI(-0.00,0.08),P=0.06]、衰弱期[MD=0.07,95%CI(-0.01,0.14),P=0.08]的鑒別中差異無統(tǒng)計學意義;步速在衰弱前期差異無統(tǒng)計學意義[MD=0.07,95%CI(-0.00,0.15),P=0.06],非衰弱期[MD=0.12,95%CI(0.09,0.15),P<0.000 01]、衰弱期[MD=0.16,95%CI(0.10,0.22),P<0.000 01]差異均有統(tǒng)計學意義??傮w在跨步時間[MD=0.11,95%CI(-0.15,0.08),P<0.000 01]、步速[MD=0.05,95%CI(0.02,0.07),P<0.000 03]、步長[MD=0.12,95%CI(0.09,0.15),P<0.000 01]方面單任務狀態(tài)均優(yōu)于雙重任務狀態(tài)。詳見圖14~圖16。

        圖14 單任務組與雙任務組跨步時間比較的Meta分析

        圖15 單任務組與雙任務組步長比較的Meta分析

        圖16 單任務組與雙任務組步速比較的Meta分析

        3 討論

        3.1 跨步時間、步長、步速等參數(shù)可用來識別衰弱

        本研究表明,步態(tài)性能隨著衰弱程度的加重而變化,這可以通過一些時空參數(shù)反映出來。步速在不同衰弱狀態(tài)組間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),與許多研究一致,這些研究已經(jīng)確定步速降低是不良健康事件的預測因素[3-5]。本研究結(jié)果表明,步態(tài)參數(shù)(跨步時間、步長、步速、步頻)在不同衰弱狀態(tài)下存在差異,因此,可能是早期診斷衰弱綜合征的參數(shù)。這些參數(shù)性能的變化可能是由于下肢力量或肌力下降,從而導致步態(tài)不穩(wěn),個體為維持身體的平衡,所以行動變得緩慢、步態(tài)速度降低。另外,由于步態(tài)不穩(wěn),病人害怕跌倒,行走變得謹慎,步長縮短、步頻減慢、跨步時間延長。下一步的研究應探索這種潛在的聯(lián)系,以確定診斷和干預方法,以維持步態(tài)的穩(wěn)定,如適當?shù)挠柧氉愕浊〉取?/p>

        3.2 雙任務步態(tài)方案更適合識別衰弱

        單任務是指個體在行走的時候?qū)⒆⒁饬性谛凶叩臓顟B(tài)上;雙重任務是指個體在單純行走的同時執(zhí)行一項額外的注意力需求任務,如邊走路邊與同伴閑談,走路時牽孩子,走路時注意來往車輛等。本研究的結(jié)果表明,單任務和雙重任務下跨步時間在鑒別不同衰弱狀態(tài)有差異,步速在衰弱、非衰弱組間有差異,步長僅在非衰弱期有差異,步頻因數(shù)據(jù)不夠,未進行分析。對于身體衰弱者來說,在具挑戰(zhàn)性的步行條件下,潛在的步態(tài)問題可能最容易被發(fā)現(xiàn)。雙重任務下跨步時間的增加可能,由于雙重任務剝奪了個體在行走的時候用在行走上的注意力,行走的動作變慢,用時更長。另外,由于注意力沒有放在行走上,個體可能會害怕出現(xiàn)跌倒,因此非衰弱期和衰弱期病人行走變得謹慎,步速減慢,而衰弱前期個體在單、雙重任務下步速無差異。目前識別衰弱的標準是評估習慣狀態(tài)下行走的速度[1]。然而,自我選擇的節(jié)奏可能不會給生理儲備較低的個體帶來壓力。因此,雙重任務步態(tài)方案更適合識別衰弱,未來的研究還應包括高要求的任務,如以最高速度行走或添加認知干擾物。

        3.3 本研究的局限性及未來的研究方向

        ①步態(tài)指標中實際涉及的步態(tài)參數(shù)較多,本研究只分析了部分常規(guī)步態(tài)參數(shù):跨步時間、步長、步速、步頻。未來研究可進行地面接觸相,如:站立相、雙腳支撐初期、單腳支撐相、雙腳支撐末期、擺動相;行走能力參數(shù),如:大腿抽動加速度、大腿擺動功、地面沖擊力、腳離地角度等的研究,以對步態(tài)參數(shù)進行補充。②因納入的衰弱病人中合并不同疾病,因此無法確定是衰弱的作用還是疾病的原因,未來研究可限定單病種并對不同疾病進行討論。③研究表明,在沒有被證實身體衰弱的老年人中,至少需要20 m[24]或至少連續(xù)12步[25]才能可靠地測量步態(tài)的變化。在現(xiàn)有的研究中,評估步態(tài)變化的距離[1]可能過短(6 m),影響了可靠性。

        4 小結(jié)

        本研究表明,所選擇的步態(tài)變量,除了速度之外,步長、步頻、跨步時間與不同衰弱狀態(tài)有關。在評估衰弱時,應考慮除步速外的其他參數(shù)。此外,建議評估步態(tài)在單一任務以及放大個人生理極限的條件下,如快走和雙重任務條件下進行。未來需要進一步的研究來規(guī)范衰弱個體的步態(tài)評估方案,并確定步態(tài)評估對未來衰弱發(fā)展的預測價值。

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