王俊杰，蔡紀(jì)堂，李靜波，王慧敏，陳文明

（河南省中醫(yī)院耳鼻喉科，河南 鄭州 450002）

慢性鼻-鼻竇炎是由多種因素引起的鼻腔及鼻竇黏膜慢性炎性疾病［1］，在歐美發(fā)達(dá)國家18 歲以上人群中發(fā)病率約2.7%［2］，而在我國高達(dá)11.5%～19.3%［3］，并且逐年增加，其病因復(fù)雜，可能是病毒、真菌、細(xì)菌等在鼻腔或鼻竇黏膜長期寄生，破壞后者正常功能所致，易反復(fù)發(fā)作［4］，主要臨床表現(xiàn)為鼻塞、流鼻涕、頭痛、頭昏、記憶力減退、嗅覺障礙等，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。目前，主要采用抗生素、抗過敏類藥物、免疫調(diào)節(jié)劑、黏液促排劑、糖皮質(zhì)激素、中藥、手術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎，以藥物為首選方案［5］，其中糖皮質(zhì)激素等西藥可改善臨床癥狀，但副作用大，遠(yuǎn)期療效欠佳，故探求增效減毒的中西藥聯(lián)合治療成為目前研究的熱點(diǎn)。本研究考察參蘇溫肺湯加減對(duì)慢性鼻-鼻竇炎患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017 年3 月至2019 年1 月收治于河南中省中醫(yī)院的180 例慢性鼻-鼻竇炎患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為參蘇溫肺湯加減組、潑尼松+丙酸氟替卡松組、聯(lián)合用藥組，每組60 例。其中，參蘇溫肺湯加減組男32 例，女28 例；年齡25～64歲，平均年齡（39.2±5.1）歲；病程6.5～21.3年，平均病程（14.1±3.4）年，潑尼松+丙酸氟替卡松組男34 例，女26 例；年齡26～65 歲，平均年齡（41.2±5.4）歲；病程6.3～20.8 年，平均病程（13.7±3.2）年，聯(lián)合用藥組男33 例，女27例；年齡25～64 歲，平均年齡（40.2±5.3）歲；病程6.4～20.8 年，平均病程（13.8±3.6）年，3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究期間，3 組分別脫落3、4、1 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012 年，昆明）》［6］，中醫(yī)證候分型參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》“鼻淵”肺虛感寒型［7］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合“1.2”項(xiàng)下診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入組前30 d 內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素或中藥；③年齡25～65 歲；④患者簽署知情同意書。

1.4 排除、脫落標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重心肝腎功能不全、精神??；②鼻腔急性感染期、慢性支氣管炎；③妊娠或哺乳期婦女；④過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬镞^敏。

1.4.2 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①依從性差；②資料不全；③失訪。

1.5 給藥 參蘇溫肺湯加減組藥材組成人參、白術(shù)、肉桂、紫蘇葉各25 g，法半夏、蒼耳子、辛夷各20 g，陳皮、茯苓、五味子各10 g，甘草8 g，每天2 劑，1 劑常規(guī)水煎，2 次/d，口服；另1 劑由河南省中醫(yī)院制劑室制備，過濾滅菌后裝于500 mL中藥袋中，抽取鼻腔填塞物后給予局部沖洗，1 次/d。潑尼松+丙酸氟替卡松組口服潑尼松片（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33021207，5 mg×100 s），20 mg/次，2 次/d；外用丙酸氟替卡松噴霧劑（西班牙Glaxo Wellcome S.A.公司，注冊(cè)證號(hào)H20130189，125 μg×60 撳），250 μg/次，1 次/d。聯(lián)合用藥組同時(shí)給予參蘇溫肺湯加減+潑尼松+丙酸氟替卡松，用法用量同上。3組患者均連續(xù)治療60 d。

1.6 指標(biāo)檢測

1.6.1 癥狀 ①視覺模擬量表評(píng)分（VAS）［8］，取10 cm 直尺，最左端為0 分（無癥狀），最右端為10 分（癥狀最重），患者在直尺上標(biāo)記出自身感受并評(píng)分；②鼻內(nèi)鏡Lund-Kennedy 評(píng)分［8］，無息肉計(jì)0 分，息肉僅在中鼻道計(jì)1 分，鼻腔有息肉但未充滿計(jì)2 分，鼻腔充滿息肉計(jì)3 分，分別評(píng)估雙側(cè)鼻腔，總分0～6 分；③鼻竇CT Lund-Mackay評(píng)分［8］，鼻竇無異常計(jì)0 分，鼻竇部分渾濁但竇口鼻道復(fù)合體無阻塞計(jì)2 分，鼻竇部分渾濁且復(fù)合體阻塞計(jì)4 分，鼻竇全部渾濁且復(fù)合體阻塞計(jì)6 分，分別評(píng)估雙側(cè)鼻腔，總分0～12 分；④鼻腔鼻竇結(jié)局測試-20（SNOT-20）評(píng)分［9］，包括患者鼻部情況、相關(guān)癥狀、睡眠狀況、情感結(jié)局評(píng)分，總分0～40 分，分值越高，表示癥狀越重。

1.6.2 炎性因子 酶聯(lián)免疫法檢測血清和鼻腔分泌物腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、γ-干擾素（IFNγ）、白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-17（IL-17）水平。

1.6.3 肺通氣功能指標(biāo) 肺功能檢測儀檢測第1秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1/ FVC 比值、峰值呼氣流速（PEF）。

1.6.4 不良反應(yīng) 觀察并記錄3 組患者治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.7 療效判定［6，10］①完全控制，鼻部不適癥狀完全消失，睡眠狀況良好，焦躁憂慮等情緒得到控制，SNOT-20 評(píng)分＜10 分；②好轉(zhuǎn)，鼻部不適癥狀、睡眠狀況、焦躁憂慮等情緒明顯改善，SNOT-20 評(píng)分減少≥1 分；③無效，鼻部不適癥狀、睡眠狀況、焦躁憂慮等情緒無改善，SNOT-20 評(píng)分未明顯減少?？傆行?完全控制+好轉(zhuǎn)。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過SPSS 18.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 聯(lián)合用藥組總有效率高于參蘇溫肺湯加減組和潑尼松+丙酸氟替卡松組（P＜0.05），后2 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 3 組臨床療效比較［例（%）］Tab.1 Comparison of clinical efficacy among the three groups ［case（%）］

2.2 癥狀評(píng)分 治療前，3 組VAS、Lund-Kennedy、Lund-Mackay、SNOT-20 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，聯(lián)合用藥組評(píng)分低于其他2 組（P＜0.05），見表2。

表2 3 組癥狀評(píng)分比較（）Tab.2 Comparison of symptom scores among the three groups（）

表2 3 組癥狀評(píng)分比較（）Tab.2 Comparison of symptom scores among the three groups（）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與參蘇溫肺湯加減組治療后比較，#P＜0.05；與潑尼松+丙酸氟替卡松組治療后比較，△P＜0.05。

2.3 肺通氣功能指標(biāo) 治療前，3 組FEV1、FVC、FEV1/ FVC、PEF 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，聯(lián)合用藥組四者低于其他2 組（P＜0.05），見表3。

表3 3 組肺通氣功能比較（）Tab.3 Comparison of pulmonary ventilation function indices among the three groups（）

表3 3 組肺通氣功能比較（）Tab.3 Comparison of pulmonary ventilation function indices among the three groups（）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與參蘇溫肺湯加減組治療后比較，#P＜0.05；與潑尼松+丙酸氟替卡松組治療后比較，△P＜0.05。

2.4 血清炎性因子 治療前，3 組TNF-α、IFNγ、IL-1β、IL-17 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，聯(lián)合用藥組四者水平低于其他2組（P＜0.05），見表4。

表4 3 組血清炎性因子水平比較（pg/mL，）Tab.4 Comparison of serum inflammatory factor levels among the three groups（pg/mL，）

表4 3 組血清炎性因子水平比較（pg/mL，）Tab.4 Comparison of serum inflammatory factor levels among the three groups（pg/mL，）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與參蘇溫肺湯加減組治療后比較，#P＜0.05；與潑尼松+丙酸氟替卡松組治療后比較，△P＜0.05。

2.5 鼻腔分泌物炎性因子 治療前，3 組TNF-α、IFN-γ、IL-1β、IL-17 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，聯(lián)合用藥組四者水平低于其他2 組（P＜0.05），見表5。

表5 3 組鼻腔分泌物炎性因子水平比較（pg/mL，）Tab.5 Comparison of nasal cavity secretion inflammatory factor levels among the three groups（pg/mL，）

表5 3 組鼻腔分泌物炎性因子水平比較（pg/mL，）Tab.5 Comparison of nasal cavity secretion inflammatory factor levels among the three groups（pg/mL，）

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與參蘇溫肺湯加減組治療后比較，#P＜0.05；與潑尼松+丙酸氟替卡松組治療后比較，△P＜0.05。

2.6 不良反應(yīng) 3 組不良反應(yīng)發(fā)生率依次為參蘇溫肺湯加減組＜聯(lián)合用藥組＜潑尼松+丙酸氟替卡松組（P＜0.05），見表6。

表6 3 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［例（%）］Tab.6 Comparison of occurrence of adverse reactions among the three groups ［case（%）］

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，慢性鼻-鼻竇炎屬于“鼻淵”“鼻齆”等范疇［11］。參蘇溫肺湯出自朱震亨《醫(yī)學(xué)發(fā)明》，具有補(bǔ)肺散寒的功效，方中人參扶元?dú)狻⒀a(bǔ)肺氣；紫蘇葉疏肺絡(luò)、散寒邪；肉桂散寒通脈、溫營暖血；半夏化痰散結(jié)，兼理脾肺真元；五味子收斂耗散之氣以保肺，與紫蘇葉、半夏合用時(shí)可使散中有收，不致?lián)p傷肺之氣陰；白術(shù)健脾益氣，培土以生金；茯苓健脾滲濕、理生痰之源；陳皮健脾理氣，以杜生痰之因；去木香、桑白皮，加蒼耳子、辛夷芳香通竅，散風(fēng)除濕；甘草緩中和藥，諸藥共奏溫肺散寒、宣肺通竅功效。

本研究采用目前國際公認(rèn)的VAS、SNOT-20 量表評(píng)價(jià)患者主觀不適感及生存質(zhì)量，Lund-Kennedy、Lund-Mackay 量表客觀評(píng)價(jià)患者鼻腔鼻竇結(jié)構(gòu)改變情況，發(fā)現(xiàn)參蘇溫肺湯加減治療后患者各項(xiàng)評(píng)分明顯降低，表明其可擴(kuò)張鼻區(qū)域組織血管，增強(qiáng)鼻黏膜新陳代謝，促進(jìn)受損鼻黏膜的修復(fù)。TNF-α 在血液和鼻黏膜中具有雙向調(diào)節(jié)作用，低水平下可使白細(xì)胞在炎性區(qū)域聚集以對(duì)抗細(xì)菌和病毒侵害，但高水平下能使嗜酸性粒細(xì)胞等黏附于鼻黏膜內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致鼻腔黏膜充血、水腫、結(jié)構(gòu)改變［12］；IFN-γ 在機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)中具有重要作用，當(dāng)病原微生物入侵時(shí)它可促進(jìn)中性粒細(xì)胞向炎癥部位浸潤，誘發(fā)嗜酸粒細(xì)胞產(chǎn)生大量趨化因子和細(xì)胞因子，以增強(qiáng)在炎癥應(yīng)答能力；IL-1β、IL-17在正常狀態(tài)下呈低水平表達(dá)，與血管、黏膜中內(nèi)皮細(xì)胞表面上的特異性白血球粘合來發(fā)揮生物活性，但其過量時(shí)則會(huì)誘導(dǎo)Th2 細(xì)胞聚集在鼻黏膜，釋放炎癥因子，導(dǎo)致細(xì)胞鼻黏膜損傷［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，參蘇溫肺湯加減治療后患者血清和鼻腔分泌物TNF-α、IFN-γ、IL-1β、IL-17 水平明顯降低，提示它具有調(diào)整生物力學(xué)平衡、促進(jìn)炎性因子吸收、抑制炎性細(xì)胞分泌的作用。

綜上所述，參蘇溫肺湯加減治療慢性鼻-鼻竇炎的臨床療效良好，不良反應(yīng)發(fā)生率低，具有增效減毒作用。