陳澤雁 王國亮 張鎮(zhèn)鋒

【摘要】 目的 探討關(guān)節(jié)鏡下利用單個錨釘固定治療急性期前交叉韌帶（ACL）止點撕脫骨折的手術(shù)效果。方法 5例急性期ACL止點撕脫骨折（Meyers and Mckeever Ⅲ型）患者， 采用硬腰聯(lián)合麻醉或單側(cè)肢體神經(jīng)阻滯麻醉， 膝關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、前外側(cè)及髕韌帶正中入路， 刨刀清理骨折端， 在脛骨撕脫面骨床的后緣處打入直徑5.0 mm帶雙縫線錨釘1枚， 將縫線環(huán)繞撕脫的ACL骨塊建立脛骨隧道， 將縫線引出脛骨表面后打結(jié)收緊固定。觀察預(yù)后效果。結(jié)果 5例患者術(shù)后隨訪時間5～12個月， 中位隨訪時間9.6個月。ACL撕脫骨折均達(dá)到接近解剖復(fù)位上的愈合， 中位愈合時間3.8個月。Lysholm評分結(jié)果優(yōu)4例， 良1例?；謴?fù)過程中， 均未發(fā)生骨折塊移位、錨釘縫線松脫、關(guān)節(jié)感染、錨釘異物反應(yīng)等。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下利用單個帶線錨釘固定治療急性期ACL止點撕脫骨折具有操作相對簡單、骨塊固定牢靠、創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)可行的優(yōu)點， 術(shù)后配合膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)及口服消炎止痛藥， 能獲得骨折愈合， 并恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常功能， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)鏡;單個錨釘固定治療;前交叉韌帶止點撕脫骨折;帶線錨釘;支具保護(hù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.10.013

【Abstract】 Objective ? To discuss the surgical effect of single anchor fixation under arthroscopy in the treatment of acute anterior cruciate ligament （ACL） avulsion fracture. Methods ? There were 5 patients with acute avulsion ACL fracture （Meyers and McKeever type Ⅲ）. All patients underwent spinal epidural anesthesia or unilateral limb nerve block anesthesia. The anterior internal and anterolateral approach of knee arthroscopy and the median approach of patellar ligament were performed， then planer to clean the fracture end. Inserted a 5.0 mm diameter double suture anchor at the posterior edge of the tibial avulsion facial bed， surround the avulsed ACL bone with sutures， and established a tibial tunnel. Tied the sutures out of the surface of the tibia to tie and tighten. The prognostic effect was observed. Results ? 5 patients were followed up for 5-12 months， with a median follow-up of 9.6 months. All ACL avulsion fractures were close to the healing on anatomical reduction， and the median healing time was 3.8 months. Lysolm score showed 4 excellent cases and 1 good case. During the recovery， there was no displacement of fracture block， loosening of bolt suture， joint infection， reaction of bolt foreign body， etc. Conclusion ? Arthroscopic fixation of acute ACL avulsion fracture with a single stature anchor has relatively simple operation， solid fixation of bone mass， small trauma， and economical feasibility. After the operation， with the protection of knee joint brace and oral anti-inflammatory painkiller， the fracture can be healed and the normal function of knee joint can be restored， which is worth clinical promotion.

【Key words】 Arthroscopy; Single anchor fixation; Anterior cruciate ligament avulsion fracture; Suture anchor; Brace protection

膝關(guān)節(jié)ACL止點撕脫骨折在高處墜落、交通事故、運動損傷中多見[1]， 撕脫移位后， ACL失去原有張力及功能， 造成膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、行走無力、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等一系列癥狀， 保守治療不能將骨塊復(fù)位恢復(fù)ACL正常張力， 切開復(fù)位會對患者造成較大損傷， 后期合并關(guān)節(jié)粘連、屈伸受限等并發(fā)癥[2]。為探究更好的治療方法， 本研究分析關(guān)節(jié)鏡下單個錨釘固定治療急性期ACL止點撕脫骨折的效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年5月～2018年5月廣州開發(fā)區(qū)醫(yī)院骨傷科收治的5例急性期ACL止點撕脫骨折（Meyers and Mckeever Ⅲ型）患者作為研究對象。其中男4例， 女1例;中位年齡31.3歲;右側(cè)4例， 左側(cè)1例;傷后查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位， CT平掃及核磁共振明確ACL止點撕脫骨折Ⅲ型， 并且半月板、后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶均完好， ACL股骨端無斷裂， 無合并脛骨平臺及股骨髁的撞擊骨折。

1. 2 手術(shù)方法 患者取平臥位， 硬腰聯(lián)合麻醉或單側(cè)肢體神經(jīng)阻滯麻醉， 采用膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常規(guī)器械、硬膜外穿刺針、2號愛惜幫線及施樂輝Smith&Nephew 5.0帶雙縫線錨釘。膝關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、前外側(cè)及髕韌帶正中入路， 用刨刀清理骨折端， 清除血凝塊及嵌入的部分滑膜組織， 在脛骨髁間撕脫骨床的后緣打入直徑5.0 mm帶雙縫線錨釘1枚， 利用硬膜外穿刺針和2號愛惜幫線引導(dǎo)， 將錨釘縫線的一端從前叉的后方穿出， 將雙側(cè)雙線打“8”字活結(jié)交叉后， 縫線兩端分別穿出由前叉定位器建立的脛骨骨隧道， 將縫線引出至脛骨表面后， 髓核鉗持續(xù)壓迫骨塊復(fù)位， 在脛骨表面打結(jié)， 完成骨塊復(fù)位固定。被動活動膝關(guān)節(jié)， 檢查前叉止點骨塊的穩(wěn)定性， 確認(rèn)無明顯移位后結(jié)束手術(shù)。

1. 3 術(shù)后處理 術(shù)后均用膝關(guān)節(jié)支具維持伸膝20°固定3周， 關(guān)節(jié)間斷冷療48～72 h， 塞來昔布膠囊（商品名：西樂葆）0.2 g， b.i.d.口服， 配合激光等物理治療， 患者可作下肢肌肉等長收縮訓(xùn)練， 防止肌肉萎縮、血栓形成及廢用性骨質(zhì)疏松。術(shù)后次日和術(shù)后3周均復(fù)查X光片， 并在術(shù)后3周開始調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)支具活動度， 逐漸訓(xùn)練關(guān)節(jié)屈伸活動度， 目標(biāo)為術(shù)后4周關(guān)節(jié)活動度（ROM）達(dá)90°。觀察患者的預(yù)后效果。

2 結(jié)果

5例患者術(shù)后隨訪時間5～12個月， 中位隨訪時間9.6個月。ACL撕脫骨折均達(dá)到接近解剖復(fù)位上的愈合， 中位愈合時間3.8個月。Lysholm評分結(jié)果優(yōu)4例， 良1例?；謴?fù)過程中， 均未發(fā)生骨折塊移位、錨釘縫線松脫、關(guān)節(jié)感染、錨釘異物反應(yīng)等。

3 討論

ACL是膝關(guān)節(jié)重要的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)， 與其他結(jié)構(gòu)共同作用限制脛骨過度移位。ACL止點撕脫骨折會引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定， 進(jìn)一步造成關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、半月板等損傷[3， 4]。Meyers and Mckeever Ⅲ型ACL止點撕脫骨折屬常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折， 會破壞ACL張力， 影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定。

本研究主要使用Smith&Nephew 5.0帶雙縫線錨釘固定ACL止點撕脫骨折， 在操作難度、經(jīng)濟(jì)費用、術(shù)后安全性及是否需第2次手術(shù)等方面均具有優(yōu)勢。在實施該類手術(shù)過程中， 有以下體會：①錨釘打入骨床的位置及角度至關(guān)重要， 進(jìn)釘點是脛骨撕脫骨床的后上緣， 接近后方平臺軟骨， 與脛骨平臺呈45°夾角打入。主要原因：如果錨釘在骨床的中央或近中央附近處打入， 釘尾的雙線勢必阻礙骨塊的復(fù)位， 當(dāng)縫線打結(jié)收得越緊、線受到的牽張力越大時， 對骨塊復(fù)位的阻礙力越大;打入錨釘時， 將關(guān)節(jié)進(jìn)一步屈曲， 前上至后下方向約與脛骨平臺夾角45°打入， 這樣錨釘可獲得較強(qiáng)的抗拔力。操作過程中， 旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)鏡鏡頭獲得補(bǔ)充視野， 便于觀察周圍， 使定位更加準(zhǔn)確;②將錨釘雙線的一端從前叉的后方引出后， 先打活結(jié)作初步固定， 活結(jié)的目的：將雙線引出脛骨表面打結(jié)時， 可進(jìn)一步收緊前叉表面的線結(jié)， 加強(qiáng)復(fù)位后的骨塊固定;如果打死結(jié)， 當(dāng)拉緊縫線在脛骨表面打結(jié)時， 前叉撕脫骨塊不能受領(lǐng)結(jié)的牽扯而均勻受力， 固定效果明顯下降。③建力脛骨隧道的內(nèi)口位置亦十分重要。利用ACL重建的定位工具， 選擇在錨釘所在位置的180°對立點的兩側(cè)， 使錨釘、兩個脛骨隧道的內(nèi)口近乎等腰三角形， 這樣雙側(cè)雙線可以獲得張力上的平衡， 固定效果最好， 而且對ACL的“束縛”最小。

本研究中1例ACL止點撕脫骨折患者， 診斷Meyers and Mckeever Ⅲ型， 行關(guān)節(jié)鏡下單錨釘縫線內(nèi)固定術(shù)， 手術(shù)方法同上述。在打入錨釘時沒有掌握好角度， 打入后錨釘縱軸與脛骨平臺約5°， （目標(biāo)角度位45°）， 且嚴(yán)重偏后， 術(shù)后予石膏固定膝關(guān)節(jié)1個月， 所幸該患者在恢復(fù)過程中， 未發(fā)生錨釘拔釘， 術(shù)后4個月復(fù)查脛骨撕脫骨塊基本愈合。見圖1， 圖2， 圖3， 圖4。

微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡下治療ACL止點撕脫骨折的手術(shù)方法眾多， 如撕脫骨折塊復(fù)位后可吸收釘固定， 骨折復(fù)位后用彎曲克氏針內(nèi)固定、骨塊復(fù)位后空心釘固定[5]、雙endobutten鋼板固定[6]、鋼絲固定[7]等諸多方法， 以上手術(shù)方式均有利弊。如使用可吸收螺釘內(nèi)固定時， 因置入可吸收螺釘之前， 需要對撕脫骨塊進(jìn)行預(yù)打孔， 攻絲后方可擰入螺釘， 此過程可能造成骨塊爆裂， 擰入可吸收釘后留存釘尾的長度難以把握， 釘尾太短骨塊容易從釘帽下脫出， 太長則容易造成伸直位撞擊;使用空心螺釘固定骨塊時， 亦存在骨塊爆裂可能， 而且需要第2次手術(shù)取出螺釘， 由于空心螺釘釘帽需要緊壓骨塊表面， 骨折愈合后， 釘帽勢必被前叉覆蓋， 第2次手術(shù)取螺釘時， 為顯露螺釘， 對前叉進(jìn)行射頻消融在所難免， 將一定程度上損傷ACL;雙endobutten鋼板固定手術(shù)耗材費用較高， 在引入鋼板進(jìn)入關(guān)節(jié)腔時， 需要在脛骨上開2個直徑至少4 mm的骨隧道， 這樣術(shù)后容易造成關(guān)節(jié)液外露， 影響傷口愈合可能;鋼絲固定需要第2次取鋼絲， 鋼絲斷裂殘留等弊端。而雙錨釘4線固定撕脫骨塊的手術(shù)方法與本組大同小異， 經(jīng)過本組5例的跟蹤隨訪， 單錨釘雙線固定骨塊， 強(qiáng)度足以維持到骨塊愈合， 關(guān)鍵在于錨釘和脛骨骨道內(nèi)口的準(zhǔn)確定位， 術(shù)后穿戴膝關(guān)節(jié)支具保持伸膝20°位3周， 這樣既節(jié)省醫(yī)療費用， 又縮短手術(shù)時間， 減少體內(nèi)異物存留。當(dāng)然不可否認(rèn)， 本組研究樣本量偏少， 研究等級偏低， 可能發(fā)現(xiàn)不了小概率事件， 隨訪時間平均偏短。

綜上所述， 關(guān)節(jié)鏡下單個錨釘固定治療急性期ACL止點撕脫骨折， 術(shù)后配合膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)及口服消炎止痛藥， 手術(shù)操作簡便， 效果確切， 醫(yī)療費用性價比較低， 是治療急性期ACL止點撕脫骨折的理想治療手段， 值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] Aderinto J， Walmsley P， Keating JF. Fractures of the tibial spine： Epidemiology and outcome. Knee， 2008， 15（3）：164-167.

[2] Huang TW， Hsu KY， Cheng CY， et al. Arthroscopic Suture Fixation of Tibial Eminence Avulsion Fractures. Arthroscopy the Journal of Arthroscopic & Related Surgery， 2008， 24（11）：1232-1238.

[3] 趙俊才. 半月板縫合針引導(dǎo)鋼絲關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定對前交叉韌帶脛骨嵴撕脫骨折患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響. 數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志， 2019， 32（3）：46-47.

[4] Caprio D， Francesco. Combined Arthroscopic Treatment of Tibial Plateau and Intercondylar Eminence Avulsion Fractures. The Journal of Bone and Joint Surgery （American）， 2010， 92（S2）：161-169.

[5] 張仕兵， 周中， 謝林， 等. 關(guān)節(jié)鏡下空心螺釘結(jié)合齒狀墊片治療前交叉韌帶止點撕脫骨折. 中外醫(yī)學(xué)研究， 2016， 14（27）：117-119.

[6] 李歡， 徐鵬， 方盛， 等. 關(guān)節(jié)鏡下單隧道雙Endobutton鋼板固定前交叉韌帶止點撕脫骨折的臨床療效. 江蘇醫(yī)藥， 2017， 43（15）：1112-1115.

[7] 周濟(jì)超. 關(guān)節(jié)鏡下鋼絲“8字”固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折. 中國矯形外科雜志， 2018， 26（22）：2111-2112.

[收稿日期：2019-09-11]