張麗萍，唐秉航，何亞奇，李良才，吳任國(guó)

中山市人民醫(yī)院CT 室，廣東中山 528403；

頭頸部夾層動(dòng)脈瘤（craniocervical dissecting aneurysm，CDA）可造成頭頸部動(dòng)脈狹窄、閉塞或破裂，是引起中青年人群腦卒中的重要病因[1-2]。以急性腦卒中癥狀就診的CDA 患者預(yù)后差、病情進(jìn)展迅速，早期正確診斷及治療對(duì)改善患者的預(yù)后至關(guān)重要[3]。既往研究認(rèn)為CDA 發(fā)病率較低，年發(fā)病率約為5/10 萬[4]。近年來隨著CT 和MRI 等技術(shù)的進(jìn)步，CDA 引起腦卒中的相關(guān)報(bào)道不斷增多[3,5-7]。CTA 作為目前較為成熟、便捷的血管檢查方法，能為CDA 的正確診斷及治療提供依據(jù)。本研究擬總結(jié)引起急性腦卒中患者CDA 的多層螺旋CT血管造影（MSCTA）特征，為提高其認(rèn)知提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2015年1月—2018年12月中山市人民醫(yī)院收治的急性腦卒中患者中經(jīng)DSA 證實(shí)為CDA 患者的臨床及頭頸部血管MSCTA影像學(xué)特征，共納入28例CDA 患者，其中男22例，女6例；年齡29～67歲，平均（49.1±10.4）歲?；颊咧饕憩F(xiàn)為突發(fā)頭暈、頭痛，其中4例伴意識(shí)不清，3例伴肢體乏力。11例患者有高血壓病史，4例患有糖尿病，2例患有冠心病，2例有頭部外傷病史。

1.2 MSCTA檢查方法 采用Philips 256層螺旋CT（Brilliance iCT）。使用頭托固定頭部，患者取仰臥雙手自然放松位。首先進(jìn)行顱腦平掃，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mAs，層厚及層間距均為3.6 mm；然后進(jìn)行MSCTA檢查，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注對(duì)比劑碘帕醇（370 mgI/ml），注射流速4.5 ml/s，總量60 ml；最后追加20 ml 生理鹽水，觸發(fā)掃描、峰值為150 Hu，進(jìn)行單期掃描，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mAs，準(zhǔn)直寬度64層×0.625 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.4 s/周，矩陣512×512，重建算法Brain Smooth（UA）。

1.3 圖像分析 將CTA 原始圖像重建成薄層。層厚、層間距均為0.8 mm。將薄層圖像傳至EBW 工作站（Brilliance iCT）進(jìn)行后處理。分別由從事頭頸部放射診斷專業(yè)的主治及以上職稱醫(yī)師閱讀每位患者的原始軸位圖像，以及最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）、多平面重組（MPR）圖像。分別觀察每位患者的雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈頸段及顱內(nèi)段、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈顱外段及顱 內(nèi)段、大腦后動(dòng)脈及基底動(dòng)脈共19個(gè)血管節(jié)段。隱去DSA 結(jié)果，參照文獻(xiàn)[2]評(píng)估有無夾層動(dòng)脈瘤。意見不統(tǒng)一時(shí)，討論后達(dá)成一致意見。

1.4 DSA檢查方法 采用飛利浦型DSA 機(jī)，造影劑為非離子型造影劑。采用改良Seldinger 技術(shù)穿刺股動(dòng)脈置入股動(dòng)脈鞘，造影導(dǎo)管分布超選至雙側(cè)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈行常規(guī)正側(cè)位及三維旋轉(zhuǎn)造影。DSA 診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①直接征象：雙腔征或內(nèi)膜瓣；②間接征象：動(dòng)脈瘤（伴內(nèi)膜瓣）、管腔錐形狹窄（鼠尾征）、管腔不規(guī)則狹窄-擴(kuò)張（珠線征）、管腔錐形閉塞（火焰征）[8]。DSA 診斷本組患者累及前循環(huán)的夾層動(dòng)脈瘤共11處（10例），累及后循環(huán)夾層18處（18例）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MSCTA特征 以DSA為“金標(biāo)準(zhǔn)”，MSCTA正確診斷夾層26例（27處），其中位于頸部者8例（9處），位于顱內(nèi)者18例（18處）。頸部CAD 中，7例累及頸內(nèi)動(dòng)脈頸段（其中1例累及雙側(cè)）、1例累及椎動(dòng)脈顱外段，其中2例同時(shí)見“雙腔征”“內(nèi)膜線”，1例伴有病變處血管擴(kuò)張；顱內(nèi)CDA 中，1例累及頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、1例累及大腦中動(dòng)脈、12例位于椎動(dòng)脈V4 段、1例位于基底動(dòng)脈、1例位于小腦上動(dòng)脈、1例位于小腦后下動(dòng)脈、1例位于大腦后動(dòng)脈。2例CDA 患者M(jìn)SCTA 未見明確顯示。顱內(nèi)CDA 中15例表現(xiàn)為病變處血管瘤樣擴(kuò)張，7例表現(xiàn)為病變處血管錐狀狹窄、閉塞。頭頸部夾層的直接征象“雙腔征”和“內(nèi)膜線”在MSCTA 圖像中的出現(xiàn)率分別為34.5%（10/29）、24.1%（7/29）；間接征象中以瘤樣擴(kuò)張出現(xiàn)率最高（17/29，58.6%），其次為錐狀狹窄（11/29，37.9%）和“珠線征”（4/29，13.8%）。見圖1、2。

圖1 男，46歲，右側(cè)顳葉、島葉急性腦梗死。軸位CT示右側(cè)顳葉、島葉斑片急性腦梗死（A）；MSCTA VR 示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈頸段局限性重度狹窄、狹窄端呈錐狀（箭，B）；DSA 示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈頸段夾層“火焰征”（箭頭，C）

圖2 男，26歲，環(huán)池蛛網(wǎng)膜下腔出血。軸位CT示環(huán)池蛛網(wǎng)膜下腔出血（A）；MSCTA VR 示左側(cè)小腦后下動(dòng)脈近段管腔不規(guī)則狹窄、擴(kuò)張，呈“珠線”樣改變（箭，B）；DSA 示左側(cè)小腦后下動(dòng)脈近段呈“珠線征”樣改變（箭，C）

2.2 MSCTA 與DSA 診斷CDA 的差異性 本研究共評(píng)價(jià)551個(gè)血管節(jié)段，DSA 共診斷29個(gè)血管節(jié)段存在夾層，其中頸內(nèi)動(dòng)脈頸段7個(gè)（其中1個(gè)累及雙側(cè)）、頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段2個(gè)、大腦中動(dòng)脈2個(gè)、椎動(dòng)脈顱外段2個(gè)、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段16個(gè)。DSA 發(fā)現(xiàn)29個(gè)夾層，以DSA 為“金標(biāo)準(zhǔn)”，MSCTA 診斷CAD 的敏感度為93.1%，特異度為99.8%，診斷符合率為99.5%。見表1。

表1 MSCTA 與DSA 診斷CDA 結(jié)果比較（例）

2.3 腦出血及梗死的MSCTA特征比較 入院CT平掃表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血的15例患者（6例伴腦室積血）均為顱內(nèi)CDA。13例表現(xiàn)為責(zé)任血管區(qū)域急性腦梗死，其中5例為顱內(nèi)CDA、8例為頸部CDA。頸部CDA 患者中8例均表現(xiàn)為腦梗死；20例顱內(nèi)CDA 患者中，15例表現(xiàn)為腦出血，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。腦出血病例中13例MSCTA 主要表現(xiàn)為血管瘤樣擴(kuò)張，腦梗死病例中9例MSCTA主要表現(xiàn)為責(zé)任血管不規(guī)則狹窄、閉塞，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.012）。

3 討論

動(dòng)脈夾層是由于血管壁薄弱、內(nèi)膜撕裂、血液進(jìn)入血管壁內(nèi)所致，可導(dǎo)致缺血或出血[3,9]。動(dòng)脈夾層好發(fā)于主動(dòng)脈及有高血壓的患者，但頭頸部夾層相對(duì)少見。既往研究報(bào)道CDA 可發(fā)生于任何年齡段，以中青年多發(fā)，男女發(fā)病無差異[7,10]。本組CDA 發(fā)生急性腦卒中患者發(fā)病年齡29～67歲，平均（49.1±10.4）歲，50歲以下占53.6%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3,7]。既往研究發(fā)現(xiàn)引起CDA 的常見因素包括外傷、高血壓、糖尿病、高血脂、感染等[11-12]。本組11例患者有高血壓病史，4例有糖尿病，2例有冠心病，2例有頭部外傷病史。

MSCTA 作為目前評(píng)價(jià)動(dòng)脈血管成像的首選影像學(xué)檢查方法，已廣泛應(yīng)用于主動(dòng)脈夾層的診斷及治療[3,10]。既往研究報(bào)道CDA 的影像學(xué)表現(xiàn)多樣，其形成的機(jī)理為病變累及的血管壁層次不同。當(dāng)病變累及內(nèi)膜及內(nèi)膜下層時(shí)可出現(xiàn)“雙腔征”和“內(nèi)膜線”；當(dāng)發(fā)生在內(nèi)彈力膜與中膜間時(shí)，內(nèi)彈力膜被擠向管腔，可出現(xiàn)“錐狀閉塞”和“珠線征”；當(dāng)發(fā)生在中膜與外膜之間或動(dòng)脈壁全層時(shí)，則形成“瘤樣擴(kuò)張”的影像表現(xiàn)[13-14]。CDA 的MSCTA檢查常同時(shí)出現(xiàn)2種及以上的影像表現(xiàn)，其中“雙腔征”和“內(nèi)膜線”為夾層的直接征象，出現(xiàn)即可診斷夾層，但其出現(xiàn)率較低。本研究中“雙腔征”和“內(nèi)膜線”的出現(xiàn)率分別為34.5%、24.1%，可能原因?yàn)槟X動(dòng)脈纖細(xì)或假腔較小，或假腔內(nèi)血腫與周圍組織密度差較小。因此，單純依靠MSCTA 的直接征象診斷CDA 存在一定的困難，可能會(huì)漏診或誤診。臨床上應(yīng)全面閱讀原始圖像、MIP、VR 圖像，避免漏診或誤診。原始薄層圖像上常可見病變部位的血管壁偏心增厚，呈稍高/等密度且邊緣光滑的壁間血腫，有助于減少CDA 的漏診與誤診。

“雙腔征”“內(nèi)膜線”、瘤樣擴(kuò)張、錐狀閉塞、“珠線征”是頭頸部動(dòng)脈夾層的常見MSCTA 表現(xiàn)，也是其定位及定性診斷的重要依據(jù)。呂健等[3]報(bào)道近50%的顱內(nèi)椎動(dòng)脈夾層與蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)。10%～25%的青年缺血性腦卒中由頭頸部夾層所致[15]。本組表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血伴或不伴腦室出血患者均為顱內(nèi)CDA，而頸部的CDA 均表現(xiàn)為腦梗死。血管狹窄和閉塞在引起缺血性腦卒中的CDA 中較為常見[16]；而瘤樣擴(kuò)張?jiān)谝鹉X出血的CDA 中較為常見[17]。本組表現(xiàn)為腦出血（蛛網(wǎng)膜下腔出血伴或不伴腦室積血）的病例中13例出現(xiàn)責(zé)任血管瘤樣擴(kuò)張，而急性梗死的病例中9例主要表現(xiàn)為責(zé)任血管不規(guī)則狹窄、閉塞。本研究結(jié)果與既往研究結(jié)論一致[16-17]。同時(shí)，本組病例中的急性腦梗死患者夾層均位于椎-基底動(dòng)脈系，提示后循環(huán)急性腦梗死的中青年患者需特別警惕后循環(huán)部位發(fā)生夾層的可能。

總之，MSCTA是檢測(cè)CDA 較好的方法，較DSA具有更高的診斷效能。但CDA 的影像學(xué)表現(xiàn)較復(fù)雜多樣，在腦梗死及出血患者的夾層動(dòng)脈瘤部位，責(zé)任血管可表現(xiàn)為不同的管腔瘤樣擴(kuò)張或血管狹窄閉塞。此外，夾層動(dòng)脈瘤的直接征象“內(nèi)膜線”及“雙腔征”出現(xiàn)的比例較低，給診斷帶來一定的困難。

本研究納入樣本量有限，且夾層動(dòng)脈瘤的直接征象出現(xiàn)率較低，可能與MSCTA對(duì)于靠近顱底的動(dòng)脈顯示欠佳及其軟組織分辨率低有關(guān)。高分辨率MRI 具有較高的軟組織分辨率及對(duì)比度，未來可應(yīng)用于CDA相關(guān)研究。