張曉辰，宋德領，康志勇，郭亞哲，紀蒙蒙，崔書君*

1.河北北方學院，河北張家口 075000；2.河北北方學院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學影像部，河北張家口 075000；

附件扭轉(zhuǎn)是少見的婦科急腹癥之一，發(fā)病率約為2%～3%[1]，臨床表現(xiàn)為下腹痛、惡心、嘔吐。早期臨床干預對于挽救卵巢至關重要，但由于附件扭轉(zhuǎn)無特異性臨床表現(xiàn)，與消化道、泌尿系等其他部位病變所致急腹癥鑒別困難。超聲是疑似附件扭轉(zhuǎn)的主要影像學檢查方法，但其對附件扭轉(zhuǎn)的敏感度僅為46%～74%[2]。CT 多為人絨毛膜促性腺激素陰性女性急腹癥的首次影像學檢查方法[3]。既往研究報道多個附件扭轉(zhuǎn)的CT特征：附件腫物、旋渦征、子宮偏移以及腫物壁增厚[4-5]，但上述CT特征對附件扭轉(zhuǎn)的診斷準確率與超聲無明顯差異[6]。

鑒于臨床及影像學診斷繼發(fā)性附件扭轉(zhuǎn)困難，本研究擬確定繼發(fā)性附件扭轉(zhuǎn)的主要CT特征，并構(gòu)建CT 量化評分系統(tǒng)：繼發(fā)性附件扭轉(zhuǎn)綜合指標（adnexal torsion-compositive index，AT-CI），比較綜合指標與其中各CT特征對繼發(fā)附件扭轉(zhuǎn)的診斷準確性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 通過河北北方學院電子病歷系統(tǒng)，查詢2014—2019年經(jīng)手術(shù)證實的繼發(fā)性附件扭轉(zhuǎn)患者123例，選取37例術(shù)前行CT 掃描者，其中平掃24例，平掃+增強掃描13例，從癥狀出現(xiàn)至CT檢查間隔0.5～3.0 d，平均1.5 d。同期因腹痛、附件腫物行手術(shù)治療患者253例，選取34例術(shù)前行CT 掃描患者，均行平掃+增強掃描，從癥狀出現(xiàn)至CT檢查間隔1～5 d，平均3.1 d。因此，最終納入71例表現(xiàn)為腹痛、附件腫物，且術(shù)前行CT檢查者，其中37例繼發(fā)性附件扭轉(zhuǎn)，34例附件扭轉(zhuǎn)腫物未合并繼發(fā)性附件扭轉(zhuǎn)。

1.2 檢查方法 扭轉(zhuǎn)組中，18例患者行全腹掃描，掃描范圍從膈肌到恥骨聯(lián)合；19例行盆腔掃描，平掃24例，使用東芝16 排或64 排Aqullion 螺旋CT，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流300 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，增強掃描13例（掃描參數(shù)同平掃），使用非離子型對比劑碘海醇（300 mgI/ml），劑量80～100 ml，采用高壓注射器靜脈注射3～4 ml/s。非扭轉(zhuǎn)組全腹CT 掃描16例，盆腔掃描18例，均行平掃+增強掃描，掃描參數(shù)及造影劑使用同扭轉(zhuǎn)組。所有患者掃描完成后原始圖像行0.75 mm 薄層重建，傳輸至PACS 系統(tǒng)并行多平面重組。

1.3 圖像分析 由2位具有8年工作經(jīng)驗的放射醫(yī)師于影像工作站隨機評價所有圖像，意見不一致時由第3位具有10年以上臨床工作經(jīng)驗的放射醫(yī)師做最終評價，所有醫(yī)師均采用盲法閱片。觀察內(nèi)容：①腫物部位（右附件）；②腫物最大直徑；③囊性腫物壁偏心性增厚；④附件出血（平掃病變內(nèi)出現(xiàn)高密度，CT值>50 Hu[7]）；⑤腫物-子宮之間團塊狀結(jié)構(gòu)；⑥漩渦征；⑦附件周圍脂肪模糊/腹水；⑧子宮位置（偏向患側(cè)）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件，正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。對于有統(tǒng)計學差異的CT特征，分別計算其診斷繼發(fā)性附件扭轉(zhuǎn)的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值；采用受試者工作特征（ROC）曲線計算曲線下面積（AUC），其中0.5

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀與病理結(jié)果 扭轉(zhuǎn)組37例患者，年齡15～85歲，平均（54.2±16.8）歲，1例有子宮切除史。所有患者均存在不同程度腹痛，其中16例伴有惡心、嘔吐。扭轉(zhuǎn)角度180°～1440°，其中3例扭轉(zhuǎn)<360°，15例扭轉(zhuǎn)360°，10例扭轉(zhuǎn)720°，8例扭轉(zhuǎn)1080°，1例扭轉(zhuǎn)1440°。非扭轉(zhuǎn)組34例患者，年齡20～82歲，平均（53.5±15.3）歲，2例子宮切除術(shù)后。扭轉(zhuǎn)組中，附件腫物主要有上皮性腫瘤、性索間質(zhì)腫瘤、生殖細胞腫瘤、卵巢功能性囊腫及巧克力囊腫；非扭轉(zhuǎn)組附件腫物除上述病理類型外，還可見轉(zhuǎn)移瘤、附件膿腫（表1）。

表1 71例附件腫物的術(shù)后病理結(jié)果[例（%）]

2.2 CT特征分析及診斷效能 在常見的8個繼發(fā)性附件扭轉(zhuǎn)CT特征中，扭轉(zhuǎn)組腫物壁偏心性增厚、附件出血、腫物-子宮之間團塊狀結(jié)構(gòu)、旋渦征、附件周圍脂肪模糊/腹水的發(fā)生率高于非扭轉(zhuǎn)組（P 均<0.05）（表2，圖1～4）。附件扭轉(zhuǎn)組與非扭轉(zhuǎn)組腫物位置（右附件）、腫物大?。[物最大徑）以及子宮位置（偏向患側(cè)）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P 均>0.05）。在差異有統(tǒng)計學意義的全部CT特征中，腫物-子宮之間團塊狀腫物敏感度最高（81.1%），且ROC曲線下面積最大（AUC=0.71），但其特異度（61.8%）及陽性預測值（69.8%）較差；旋渦征特異度（91.2%）最高，但敏感度（43.2%）最差（表3）。

2.3 AT-CI評分構(gòu)建及其診斷效能 根據(jù)ROC 的AUC，分別賦予腫物壁偏心性增厚、附件出血、腫物-子宮之間團塊狀腫物、旋渦征及附件周圍脂肪模糊/腹水相應分值（1 或2分），對不同分值下扭轉(zhuǎn)組與非扭轉(zhuǎn)組患者計數(shù)并計算不同分值診斷繼發(fā)性附件扭轉(zhuǎn)的敏感度和特異度（表4，圖5），AT-CI評分診斷繼發(fā)性附件扭轉(zhuǎn)的AUC值為0.83（圖6）。

表2 71例附件腫物的CT特征[例（%）]

圖1 女，35歲，右附件囊腺瘤（星號），術(shù)中見右附件扭轉(zhuǎn)720°。橫斷面子宮-腫物之間不規(guī)則團塊狀結(jié)構(gòu)（箭，A）；矢狀位重建，子宮-腫物之間不規(guī)則團塊狀結(jié)構(gòu)（箭），囊壁偏心性增厚（星號，B）

圖2 女，29歲，左附件畸胎瘤（星號），術(shù)中見左附件扭轉(zhuǎn)1080°。CT平掃示左附件出血，CT值>50 Hu（箭）

圖3 女，49歲，右附件畸胎瘤，術(shù)中見扭轉(zhuǎn)1080°。橫斷面見腫瘤內(nèi)出血（星號，A）；冠狀位重建示子宮-腫物之間不規(guī)則團塊狀結(jié)構(gòu)（箭，B）；橫斷面扭轉(zhuǎn)的附件呈“旋渦征”（箭，C）

圖4 女，56歲，右附件卵泡膜細胞-纖維瘤（箭，A），術(shù)中見扭轉(zhuǎn)360°；冠狀位、矢狀位重建示子宮-腫物之間不規(guī)則團塊狀結(jié)構(gòu)及腹水（箭，B、C）

表3 不同CT特征的診斷效能

表4 AT-CI評分診斷繼發(fā)性附件扭轉(zhuǎn)的敏感度與特異度

圖5 繼發(fā)性附件扭轉(zhuǎn)AT-CI評分與對照組比較

圖6 AT-CI診斷繼發(fā)性附件扭轉(zhuǎn)的ROC曲線

3 討論

繼發(fā)性附件扭轉(zhuǎn)多繼發(fā)于附件腫物，常因患者體位突然改變導致支持結(jié)構(gòu)扭轉(zhuǎn)引起。附件扭轉(zhuǎn)造成附件靜脈、淋巴回流及動脈血流受阻，進而附件水腫淤血，嚴重者附件組織壞死。然而，大部分CT 發(fā)現(xiàn)的伴有腹痛的附件腫物并無扭轉(zhuǎn)，故準確診斷繼發(fā)性附件扭轉(zhuǎn)以避免不必要的手術(shù)非常重要。

與既往研究[8-11]相比，本研究對繼發(fā)性附件扭轉(zhuǎn)各CT 征象進行分析顯示，腫物壁偏心性增厚、附件出血、腫物-子宮之間團塊狀結(jié)構(gòu)、旋渦征及附件周圍脂肪模糊/腹水為繼發(fā)性附件扭轉(zhuǎn)的特征性CT表現(xiàn)，與既往研究[8-9]結(jié)果一致。同時本研究結(jié)果顯示，子宮偏向患側(cè)、腫物位于右附件不是繼發(fā)性附件扭轉(zhuǎn)的CT特征，與既往研究結(jié)果存在差異[12-13]。對于子宮及腫物位置研究結(jié)果存在差異的原因可能是：①子宮本身位置并不固定，部分患者子宮本身存在位置偏移，故繼發(fā)性附件扭轉(zhuǎn)患者子宮位置偏移并不一定是由附件扭轉(zhuǎn)引起。②樣本量較小，統(tǒng)計結(jié)果未能反映實際情況。

在繼發(fā)附件扭轉(zhuǎn)的CT特征中，子宮-腫物之間團塊狀腫物為繼發(fā)性附件扭轉(zhuǎn)的可靠征象，其敏感度與診斷效能最高（敏感度為81.1%，AUC=0.71）。發(fā)生附件扭轉(zhuǎn)后，附件以卵巢固有韌帶、卵巢懸韌帶為軸心扭轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)區(qū)可能包含血管、充血水腫的輸卵管、輸卵管系膜以及扭轉(zhuǎn)的卵巢韌帶，在CT圖像上表現(xiàn)為位于子宮與腫物之間的團塊狀結(jié)構(gòu)，使用圖像多平面重組可以較好地顯示這一特征。附件扭轉(zhuǎn)時，卵巢蒂部血管、卵巢韌帶或輸卵管旋轉(zhuǎn)形成圓形、橢圓形旋渦狀結(jié)構(gòu)，稱為旋渦征。旋渦征具有較好的特異度與陽性預測值（分別為91.2%和84.2%），但其敏感度較低（43.2%），其原因可能是：①患者消瘦，盆腔內(nèi)結(jié)構(gòu)缺乏脂肪組織對比致容積效應明顯，同時部分患者存在盆腔積液，兩者共同作用使旋渦征難以顯示；②<360°的不完全扭轉(zhuǎn)導致旋渦征體積較小或形態(tài)不典型而不易發(fā)現(xiàn)；③部分醫(yī)師缺乏經(jīng)驗，未針對性地尋找該特征。因此，對于疑似附件扭轉(zhuǎn)患者，需適當調(diào)整窗寬、窗位，必要時觀察薄層圖像，認真尋找該征象。同理，由于CT對附件出血的診斷準確度較差，導致附件出血雖然具有較高的特異度與陽性預測值（分別為88.2%和82.6%），但敏感度較低。全部CT特征中，附件周圍脂肪模糊/腹水的陽性預測值最差（51.4%），這可能是因為此特征亦常見于其他非繼發(fā)性附件扭轉(zhuǎn)所致急腹癥。對于囊壁偏心性增厚這一CT特征，只能適用于囊性/大部囊性腫物，而且部分情況下難以確定大部囊性腫物的壁偏心性增厚是否是附件扭轉(zhuǎn)導致的血液循環(huán)障礙所致，故此特征具有一定的局限性。

AT-CI評分的構(gòu)建基于腫物壁偏心性增厚、附件出血、腫物-子宮之間團塊狀結(jié)構(gòu)、旋渦征及附件周圍脂肪模糊/腹水等繼發(fā)性附件扭轉(zhuǎn)全部CT特征嚴格評價的基礎上，診斷效能優(yōu)于任意單一CT特征。ATCI 綜合指標能夠定量評估繼發(fā)性附件扭轉(zhuǎn)的風險，具有重要的臨床實用價值，若AT-CI評分≤2分，則繼發(fā)性附件扭轉(zhuǎn)可能性小，3～4 分懷疑繼發(fā)性附件扭轉(zhuǎn)；若評分>4分，則高度懷疑繼發(fā)性附件扭轉(zhuǎn)且特異度 為100%。

總之，繼發(fā)性附件扭轉(zhuǎn)具有多個CT特征，依靠單一特征難以準確診斷繼發(fā)性附件扭轉(zhuǎn)，需綜合考慮全部特征。AT-CI 綜合了繼發(fā)性附件扭轉(zhuǎn)的全部CT表現(xiàn)，具有更高的診斷效能，且能夠定量評估繼發(fā)性附件扭轉(zhuǎn)的風險。