許翔，劉新秀*，陳玲，葉新鮮，曾錦樹，包中濤

1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲影像科，福建福州 350005；2.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲影像科，福建廈門 361003；

妊娠期高血壓（gestational hypertension，GH）疾病在中國的發(fā)病率為5%～12%[1]，也是孕婦產(chǎn)后罹患心腦血管疾病、糖尿病和腎病等的高風(fēng)險因素[2]。盡管GH、子癇前期（preeclampsia，PE）患者產(chǎn)后血壓可恢復(fù)正常，但產(chǎn)后遠(yuǎn)期發(fā)生心腦血管病的風(fēng)險可增加2～4 倍[3]。GH 和PE對產(chǎn)后血管內(nèi)皮功能的影響以及對遠(yuǎn)期心腦血管病發(fā)生的作用尚待證實。本研究擬分析GH 和PE 患者產(chǎn)后血管內(nèi)皮功能的改變，以評估其發(fā)生遠(yuǎn)期心腦血管病的風(fēng)險。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2016年11月—2019年6月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)檢并完整記錄內(nèi)皮功能檢測數(shù)據(jù)的育齡期初產(chǎn)婦123例，排除GH 疾病、妊娠并發(fā)癥、妊娠合并癥、妊娠期感染性疾病、長期口服藥物，以及染色體異常、有遺傳綜合征和感染胎兒的病例后，納入正常妊娠者（對照組）45例，研究組包括GH組41例及PE組37例。研究組納入標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《妊 娠期高血壓疾病診治指南（2015）》[1]：GH 為妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140 mmHg 和（或）舒張壓≥90 mmHg，于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白檢測陰性；PE 為妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，且伴有下列任一項：尿蛋白≥0.3 g/24 h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機(jī)尿蛋白≥（+）；無蛋白尿但伴有心、肺、肝、腎等重要器官或血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變，胎盤-胎兒受累等。本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（閩醫(yī)大附一倫理醫(yī)技審[2016]122 號），所有研究對象均簽署知情同意書。

各組孕婦年齡、孕前體重指數(shù)（BMI）及內(nèi)皮依賴性血流介導(dǎo)的血管擴(kuò)張（flow-mediated dilation，F(xiàn)MD）值，確診時血壓、心率、血清空腹血糖、三酰甘油、總膽固醇等生化指標(biāo)。3組研究對象的年齡、孕前BMI 和孕前FMD值基線水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，表1）。

表1 各組孕婦基本情況和生化指標(biāo)比較（±s）

表1 各組孕婦基本情況和生化指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo)對照組（n=45） GH組（n=41） PE組（n=37） F值 P值年齡（歲） 29.19±3.53 29.17±3.64 30.13±3.18 0.589 0.558 孕前BMI（kg/m2） 0.139 心率（次/min） 81.57±10.26 87.79±14.78 88.33±8.42 2.332 0.105 21.47±2.53 22.43±1.54 22.56±1.74 2.032 ＜0.001 舒張壓（mmHg） 70.10±7.76 88.62±5.20 90.67±6.46 27.338 ＜0.001 收縮壓（mmHg） 110.48±9.67 146.08±16.88 152.62±13.31 33.041 0.690 三酰甘油（mmol/L） 1.44±0.42 1.79±0.61 1.69±0.61 2.408 0.098 總膽固醇（mmol/L） 5.24±0.56 5.42±0.80 5.33±0.74 0.373 0.331 FMD（孕前，%） 11.30±2.51 10.16±1.80 10.38±1.71 1.982 0.146 空腹血糖（mmol/L） 4.42±0.56 4.73±0.86 4.71±0.82 1.124

1.2 FMD值超聲檢查 使用Aloka-α10型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率7.0～12.0 MHz，具有E-Tracking 成像技術(shù)及FMD 成像技術(shù)。孕婦于安靜狀態(tài)下平躺10 min 以上。測量2次右側(cè)肱動脈血壓，取平均值。孕婦取平臥位或右側(cè)臥位，連接心動圖，右上肢外展60°。于前臂近腕部2～4 cm處綁充氣加壓袖帶，探頭置于右上臂肘上3～5 cm處，清晰顯示動脈前后壁內(nèi)中膜，調(diào)整跟蹤門角度，置于血管壁內(nèi)-中膜交界處追蹤血管。第1 分鐘內(nèi)測量右側(cè)肱動脈基礎(chǔ)內(nèi)徑（加壓前測肱動脈舒張末期前后壁內(nèi)膜之間的距離，即Dd1）；時間清零，行反應(yīng)性充血試驗，將加壓袖帶在前臂近腕關(guān)節(jié)處充氣加壓（收縮壓+50 mmHg），持續(xù)阻斷血流5 min 后迅速放氣；3 min 內(nèi)跟蹤測量加壓解除后肱動脈舒張末期最大內(nèi)徑，即Dd2。每組研究對象FMD 檢測的時相包括孕前和產(chǎn)后3個時期，即孕前以及產(chǎn)后6周、12周和24周。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件，計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析。不同時間點FMD值組內(nèi)及組間比較采用重復(fù)測量的方差分析。應(yīng)用受試者工作特征（ROC）曲線分析產(chǎn)后24周FMD值在GH 及PE 中動脈血管內(nèi)皮功能異常的診斷價值，并計算曲線下面積（AUC）。AUC>0.5認(rèn)為具有一定的診斷價值。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組不同時間FMD值比較 3組患者孕前FMD值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；產(chǎn)后6周、12周、24周組間FMD值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），且對照組>GH組>PE組（P<0.05，表2）。2.2 GH組和PE組FMD值影響因素分析 重復(fù)測量單因素方差分析結(jié)果顯示，年齡、BMI、收縮壓、舒張壓為FMD值變化的影響因素（P<0.05）。重復(fù)測量多因素方差分析結(jié)果顯示，年齡、BMI、舒張壓為GH組和PE組FMD值變化的獨立影響因素 （P<0.05，表3）。

表2 各組產(chǎn)婦不同時間FMD值比較（±s，%）

表2 各組產(chǎn)婦不同時間FMD值比較（±s，%）

測量時間對照組（n=45） GH組（n=41） PE組（n=37） F值 P值 孕前 11.30±2.51 10.16±1.80 10.38±1.71 1.982 0.146 ＜0.001 產(chǎn)后12周 9.87±2.42 8.01±1.31 5.97±1.02 31.253 ＜0.001 產(chǎn)后6周 8.59±2.53 6.75±1.47 4.90±0.92 25.643 ＜0.001 F值 29.891 44.971 97.372 - - 產(chǎn)后24周 11.10±2.56 9.28±1.17 6.85±1.17 34.845 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 - -

2.3 產(chǎn)后24周FMD值對GH 和PE 產(chǎn)后內(nèi)皮功能異常的診斷價值 產(chǎn)后24周FMD值對GH 及PE 孕婦產(chǎn)后內(nèi)皮功能異常具有一定的診斷價值（AUC=0.821，95% CI 0.756～0.952，P<0.001，圖1）。

表3 GH組與PE組FMD值影響因素重復(fù)測量方差分析

圖1 產(chǎn)后24周FMD值診斷GH 及PE 孕婦產(chǎn)后內(nèi)皮功能異常的ROC曲線

3 討論

GH 和PE 孕婦產(chǎn)后血壓恢復(fù)正常，蛋白尿或其他臨床表現(xiàn)消失，但其產(chǎn)后遠(yuǎn)期心腦血管動脈硬化的發(fā)病率遠(yuǎn)高于無GH 者[3-5]。在動脈硬化發(fā)病過程中，血管內(nèi)皮功能異常是其發(fā)病的重要因素[6-7]。因此，本研究通過FMD 技術(shù)，以血管內(nèi)皮功能的評估為切入點，探討GH 和PE是否對孕婦產(chǎn)后血管內(nèi)皮功能造成損害。

本研究序貫評估GH組和PE組產(chǎn)后血管內(nèi)皮功能顯示，產(chǎn)后6周、12周、24周FMD值雖然呈增大趨勢，但仍均低于對照組。由此可見，GH 和PE 患者產(chǎn)后存在內(nèi)皮功能持續(xù)損害，與Breetveld 等[8]的研究結(jié)果一致。同時，PE組與GH組間FMD值也存在差異，表明GH 和PE是同一疾病的病理生理發(fā)展過程不同階段的表現(xiàn)，兩者損傷程度不同。這一結(jié)論與既往研究[5,9]一致。陳素華等[10]研究顯示，GH 和PE 患者產(chǎn)后臂踝動脈脈搏波傳導(dǎo)速度加快；但是這項指標(biāo)僅反映血管的僵硬度增高，而不能完全代表內(nèi)皮功能異常[11-12]。由于血管僵硬度的改變不僅受動脈結(jié)構(gòu)成分的影響，還受血管內(nèi)皮功能的影響，故本研究補(bǔ)充說明GH 和PE 造成的血管內(nèi)皮功能異常也在產(chǎn)后動脈硬化中發(fā)揮作用。本研究采用ROC曲線分析探討通過檢出產(chǎn)后血管內(nèi)皮功能異常識別高危心腦血管病人群，結(jié)果顯示產(chǎn)后24周FMD值對GH 和PE 患者產(chǎn)后內(nèi)皮功能異常的診斷具有一定的價值。但由于研究納入樣本量較少，故未對閾值進(jìn)行設(shè)定。

本研究多因素分析顯示，年齡、BMI、舒張壓是GH 和PE 患者產(chǎn)后FMD值變化趨勢的影響因素，表明即使年齡和BMI 在正常范圍，隨著兩者的增高對血管內(nèi)皮功能會造成影響；GH 和PE 患者在發(fā)病期控制好舒張壓有望減小其對內(nèi)皮功能的影響。

總之，GH 可造成妊娠期母體產(chǎn)后的血管內(nèi)皮功能持續(xù)受損；通過檢測產(chǎn)后血管內(nèi)皮功能有望成為識別心腦血管疾病高危人群的重要方法。本研究的局限性為樣本量較少，無法進(jìn)一步分析治療方案對其產(chǎn)后血管內(nèi)皮功能的影響；另外，對于產(chǎn)后的觀察時間較短，對于其長期預(yù)后有待進(jìn)一步深入研究。同時，本研究僅停留在血管內(nèi)皮功能異常與終末事件的關(guān)系方面。因此，后期研究擬擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時間，探尋孕期觸發(fā)遺傳因素對血管重構(gòu)后內(nèi)皮功能障礙的作用，以進(jìn)一步明確GH 疾病導(dǎo)致血管重構(gòu)的機(jī)制。