談寶珍，李秀琪

急性心肌梗死是臨床上常見的心血管危重病癥，致死率較高且預(yù)后差，其中心律失常是急性心肌梗死常見的臨床表現(xiàn)以及合并癥，能夠影響血流動力學(xué)，引起癥狀加重，嚴(yán)重者甚至可發(fā)生猝死，對病人的生命健康造成嚴(yán)重威脅[1]。胺碘酮是臨床上常用的治療各類心絞痛和心律失常的苯呋喃類化合物，許多研究均指出其在心律失常的治療中具有顯著的臨床療效[2]。但也有研究指出，抗心律失常藥物在使用過程中往往有加重心律失常的風(fēng)險[3]。近年來隨著中西醫(yī)結(jié)合治療在心腦血管疾病領(lǐng)域中的快速發(fā)展，有研究指出葛根素注射液在心腦血管疾病的治療中能夠取得較好的臨床治療效果[4-5]，但是其在急性心肌梗死合并心律失常的治療中研究較少，本研究對葛根素注射液與復(fù)方丹參注射液聯(lián)合胺碘酮治療急性心肌梗死并發(fā)心律失常的臨床效果以及安全性進(jìn)行探討，為臨床治療急性心肌梗死并發(fā)心律失常提供更多的理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年2月—2017年2月我院收治的急性心肌梗死合并心律失常病人150例，年齡55～83(66.50±6.25)歲，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組、C組，每組50例。所有病人均行心電圖、影像學(xué)檢查以及冠狀動脈造影術(shù)確診為急性心肌梗死合并心律失常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂以及洋地黃中毒引起的心律失常；②合并嚴(yán)重腦卒中、惡性腫瘤、精神疾病以及腦死亡；③合并嚴(yán)重肝腎系統(tǒng)、血液系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)功能障礙；④對葛根素注射液、復(fù)方丹參注射液和胺碘酮藥物過敏。所有病人均已簽署知情同意書，并表示對研究內(nèi)容理解。本研究已獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)。3組年齡、性別、心律失常類型以及紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。詳見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 治療方法 所有病人入院后均完善相關(guān)檢查，并針對病人的具體情況給予對癥治療，包括常規(guī)心電監(jiān)護(hù)；吸氧；疼痛治療；應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張性受體拮抗劑、β受體阻滯劑以及調(diào)脂、抗凝、抗血小板聚集和再灌注心肌等治療[6]。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，A組給予復(fù)方丹參注射液聯(lián)合胺碘酮治療，B組給予葛根素注射液聯(lián)合胺碘酮治療，C組給予葛根素注射液、復(fù)方丹參注射液聯(lián)合胺碘酮治療。胺碘酮(山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20044923)在10 min內(nèi)靜脈推注150 mg，若病人病情未能控制，可重復(fù)靜脈推注2次，然后持續(xù)靜脈輸注6 h，輸注速度為1.0 mg/min，持續(xù)輸注至病人心率穩(wěn)定后24 h，停止靜脈輸注。2周為1個療程，治療1個療程。復(fù)方丹參注射液(上海中西制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z31020345)20 mL加入100 mL 10%葡糖糖注射液中靜脈輸注，每日1次，2周為1療程，治療1個療程。葛根素注射液(青島金峰制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20057387)30 mL加入100 mL 10%葡糖糖注射液中靜脈輸注，每日1次， 2周為1療程，治療1個療程。

1.3 觀察指標(biāo) 比較3組臨床療效、心功能指標(biāo)[左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、二尖瓣血流頻譜E峰/A峰(E/A)值]水平、血液流變學(xué)指標(biāo)(全血比黏度、紅細(xì)胞比容、血漿黏度、纖維蛋白原)變化以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.1 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]顯效：心率<100次/min，且無心房顫動出現(xiàn)，期前收縮顯著減少(每天<100次)，心電圖顯示竇性心電圖，未見ST段壓低，無明顯臨床癥狀出現(xiàn)；有效：陣發(fā)性心房顫動的發(fā)作頻率顯著降低，期前收縮減少50%以上，心電圖未見竇性心律，ST段回升幅度>0.05 mV，病人臨床癥狀明顯改善；無效：陣發(fā)性心房顫動發(fā)作頻率未見顯著變化，期前收縮較前有所增加，心電圖未見明顯改變，病人臨床癥狀未見顯著改善。

1.3.2 心功能指標(biāo) 病人處于安靜狀態(tài)，取左側(cè)臥位，采用美國Philips公司IE 33彩色超聲心動圖檢測儀(S5-1探頭，1.0～5.0 MHz探頭頻率)檢測心功能指標(biāo)。采用胸骨旁左室長軸切面測定LVESD、LVEDD；采用二維心尖四腔切面對LVEF及E/A值進(jìn)行測定以及記錄。以上操作全程由經(jīng)驗(yàn)豐富的兩名超聲科醫(yī)師獨(dú)立完成，并對病人NYHA分級進(jìn)行評價及記錄[8]。

1.3.3 血液流變學(xué)指標(biāo) 治療前后于病人清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取5 mL靜脈血，采用美國沃芬醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的GEM Premier 3000全自動血?dú)夥治鰞x檢測全血黏度高切、全血黏度中切、全血黏度低切、血漿黏度、紅細(xì)胞比容及纖維蛋白原。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組臨床療效比較 C組總有效率明顯高于A組、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組、B組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 3組臨床療效比較 單位：例(%)

注：3組總有效率比較，P<0.05；與C組比較，①P<0.05。

2.2 3組心功能指標(biāo)比較 治療前3組LVESD、LVEDD、LVEF水平和E/A值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后3組LVESD、LVEDD水平較治療前降低，LVEF水平和E/A值較治療前升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且治療后C組LVESD和LVEDD明顯低于A組、B組(P<0.05)，LVEF水平和E/A值明顯高于A組、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但A組、B組LVESD、LVEDD、LVEF水平和E/A值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

組別例數(shù) LVESD(mm) 治療前治療后 LVEDD(mm) 治療前治療后A組5054.65±3.8551.25±3.46①②60.15±4.8156.42±3.58①②B組5055.01±3.0152.33±3.76①②59.95±4.8755.89±3.76①②C組5054.58±4.0147.65±3.12①60.05±4.8252.01±2.85①F值0.20025.1290.02124.791P>0.05<0.01>0.05<0.01組別 LVEF(%) 治療前治療后 E/A 治療前治療后A組42.15±5.1954.35±5.62①②0.79±0.211.32±0.25①②B組42.01±5.1453.02±5.76①②0.85±0.291.36±0.31①②C組41.25±5.2259.68±5.81①0.80±0.241.97±0.28①F值0.43618.9140.83465.283P>0.05<0.01>0.05<0.01

與本組治療前比較，①P<0.05；與C組治療后比較，②P<0.05。

2.3 3組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療前3組全血黏度高切、全血黏度中切、全血黏度低切、血漿黏度、紅細(xì)胞比容及纖維蛋白原比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后3組全血黏度高切、全血黏度中切、全血黏度低切、血漿黏度、紅細(xì)胞比容及纖維蛋白原水平均較治療前降低(P<0.05)；且C組各血液流變學(xué)指標(biāo)水平顯著低于A組、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組、B組各血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表4。

組別例數(shù) 全血黏度高切(mPa·s) 治療前治療后 全血黏度中切(mPa·s) 治療前治療后 全血黏度低切(mPa·s) 治療前治療后A組505.28±0.774.56±0.61①②8.64±0.637.11±0.49①②11.61±1.1910.24±0.83①②B組505.30±0.814.49±0.72①②8.63±0.597.15±0.45①②11.71±1.1310.31±0.92①②C組505.15±0.674.09±0.54①8.59±0.616.15±0.47①11.58±1.249.14±0.79①F值0.5868.1590.09472.4640.16429.913P>0.05<0.01>0.05<0.01>0.05<0.01組別 血漿黏度(mPa·s) 治療前治療后 紅細(xì)胞比容(%) 治療前治療后 纖維蛋白原(g/L) 治療前治療后A組1.72±0.261.37±0.28①②49.55±4.6545.35±4.12①②3.68±0.713.12±0.54①②B組1.70±0.281.40±0.27①②50.01±4.5946.01±3.88①②3.65±0.753.09±0.51①②C組1.68±0.251.18±0.17①48.97±4.52 41.24±3.38①3.71±0.732.35±0.39①F值0.7844.1010.6325.4540.2088.174P>0.05<0.01>0.05<0.01>0.05<0.01

與本組治療前比較，①P<0.05；與C組治療后比較，②P<0.05。

2.4 3組不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療過程中A組有2例胃腸道反應(yīng)，1例心動過緩，1例血壓降低，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.00%(4/50)，給予對癥處理后癥狀均緩解；B組有3例發(fā)生胃腸道反應(yīng)，2例心動過緩，1例甲狀腺功能異常，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.00%(6/50)，予以停藥或藥物減量后癥狀消失；C組有2例發(fā)生胃腸道反應(yīng)，2例血壓降低，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.00%(4/50)；經(jīng)對癥治療后癥狀消失。3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.630，P=0.730)。

3 討 論

急性心肌梗死是一種病殘率和病死率均較高的臨床心血管危重急癥，并且隨著人們生活方式的改變、生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的變化以及人口老齡化等因素，進(jìn)一步增加了心血管疾病在我國人群中的發(fā)病率，急性心肌梗死的發(fā)病率也逐年增長[9]。心律失常是急性心肌梗死病人常見的合并癥，是由于心肌細(xì)胞死亡導(dǎo)致心肌在傳導(dǎo)過程中出現(xiàn)小折返還的現(xiàn)象，對人們的日常生活、工作甚至生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[10]。

急性心肌梗死合并心律失常主要以藥物治療及介入治療為主。胺碘酮是心臟離子多通道阻滯劑，其作用為Ⅲ類藥作用，但同時也兼顧Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用。胺碘酮具有明顯的延長浦肯野纖維、心室纖維、心房纖維工作電位以及不應(yīng)期，并且能夠有效延長旁道組織以及心房的傳導(dǎo)時間，進(jìn)而對心臟折返激動起阻滯作用[11]。有藥理學(xué)研究結(jié)果顯示，胺碘酮能夠延長心肌細(xì)胞QT間期，減少尖端扭轉(zhuǎn)性心動過速發(fā)生率，進(jìn)而有效降低心肌梗死后心律失常病人的死亡率[12]。但也有研究指出，雖然胺碘酮的治療效果明顯，但是其往往具有較強(qiáng)的甲狀腺毒性及心臟毒性，可能進(jìn)一步加重心律失常情況[13-14]。本研究中，B組有1例病人發(fā)生甲狀腺功能異常，證實(shí)了胺碘酮的甲狀腺毒性。

隨著中醫(yī)藥在心血管系統(tǒng)疾病領(lǐng)域應(yīng)用的不斷深入，許多研究均提出中藥有效成分提取物和中藥制劑治療缺血再灌注損傷具有明確的療效，其臨床應(yīng)用也在逐漸被普及。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性心肌梗死屬血瘀證，與正氣虛衰、帥血無力、血行不暢而瘀滯脈絡(luò)有關(guān)，治療上應(yīng)以益氣、活血以及行氣活血為主[15]。葛根素注射液是有效成分為總黃酮的單一成分注射液，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)其能夠有效擴(kuò)張腦血管和冠狀動脈，從而降低心肌耗氧量、血小板凝集并改善微循環(huán)，同時增強(qiáng)心肌收縮力，改善缺血區(qū)供血，并有效減慢心率，降低血壓，進(jìn)而降低心臟的心肌自律性，延長不應(yīng)期，最終起到抗心律失常作用。葛根素的毒性小，不易在體內(nèi)蓄積，因此，在臨床上被廣泛用于心血管系統(tǒng)疾病的治療[16-17]。復(fù)方丹參注射液是臨床上常用的益氣藥物，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其具有益氣固脫、補(bǔ)心復(fù)脈、大補(bǔ)元?dú)夂宛B(yǎng)陰生津的作用；西醫(yī)認(rèn)為其能夠擴(kuò)張冠狀動脈、減少血管張力，從而增加冠狀動脈血流，增強(qiáng)纖維蛋白的溶解活性，防止血小板凝集，增強(qiáng)心肌的耐氧能力，減少心肌損傷作用，最終改善梗死心肌的供血情況，有效改善心力衰竭癥狀[18-19]，常與葛根素注射液聯(lián)合用于治療心血管疾病，發(fā)揮益氣、活血效果[20]。中西醫(yī)結(jié)合治療是近年來常用的心血管疾病治療方案，被廣泛用于冠心病或心力衰竭的臨床治療中，其中葛根素或復(fù)方丹參注射液聯(lián)合西藥胺碘酮中西結(jié)合治療方案已被用于許多心血管系統(tǒng)臨床研究中，并取得了較好的臨床效果；但3種藥物的聯(lián)合治療方案鮮有報道。

本研究結(jié)果顯示，治療后C組臨床療效、心功能指標(biāo)、血液流變學(xué)改善情況均顯著優(yōu)于A組、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但A組、B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明葛根素注射液或復(fù)方丹參注射液單獨(dú)聯(lián)合胺碘酮具有相近的臨床治療效果，而采用葛根素注射液與復(fù)方丹參注射液二者聯(lián)合胺碘酮治療能夠進(jìn)一步提高臨床治療效果。3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與藥物的使用劑量、使用方式以及使用周期等因素有關(guān)。盡管葛根素在心血管疾病治療中能發(fā)揮明顯的活血作用，但是在使用過程中也應(yīng)注意對病人進(jìn)行詳細(xì)詢問，若出現(xiàn)過敏立即停藥并予以對癥處理，還應(yīng)密切關(guān)注病人在用藥期間的血常規(guī)、肝腎功能情況，并注意不宜使用過長時間。

綜上所述，葛根素注射液與復(fù)方丹參注射液聯(lián)合胺碘酮治療急性心肌梗死合并心律失常療效較好，能夠改善病人心功能及血液流變學(xué)情況。