馮春麗 ，晉月萍，常麗坤，李 雯，李 青

目前慢性非傳染性疾病(慢性病)已成為影響我國居民健康的重大公共衛(wèi)生問題，而高血壓是我國常見的慢性病，也是心腦血管病主要的危險(xiǎn)因素[1]。高血壓在心腦血管疾病中占比最大，也是心腦血管病的最重要危險(xiǎn)因素。世界衛(wèi)生組織(WHO)2013年統(tǒng)計(jì)，高血壓已經(jīng)影響到全世界超過1/3的成人，每年造成900多萬人死亡，而我國的高血壓病人人數(shù)也已超過2億[2]。我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率分別為30.2%、24.7%和6.1%[3]。本研究調(diào)查了2007年—2016年某三甲綜合醫(yī)院降壓藥的藥品入庫情況，并以相應(yīng)的研究方法揭示其用藥有效、合理和經(jīng)濟(jì)，為臨床合理使用和藥品采購提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 數(shù)據(jù)來源于我院信息管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(HIS)入庫記錄，藥品數(shù)據(jù)包括品名、規(guī)格、數(shù)量、購入金額等。通過對2007年—2016年降壓藥利用情況進(jìn)行回顧性藥物利用研究(DUR)分析，得到各類藥物的使用情況及用藥金額，同時(shí)應(yīng)用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)知識，收集數(shù)據(jù)并量化分析，以此測算人群的藥物利用狀況。

1.2 研究方法 《新編藥物學(xué)》[4]及《中國高血壓防治指南》[5]將降壓藥分為鈣拮抗劑(CCB)、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)和利尿劑(DU)，并推薦為一線降壓藥物。本研究對此五類降壓藥的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，研究方法采用WHO規(guī)定的藥物利用研究，比較限定日劑量(DDD)、用藥頻度(DDDs)及日用藥金額(DDC)等指標(biāo)，揭示藥物利用模式，總體分析用藥狀況。DDD值的確定是根據(jù)WHO制定的DDD和《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》《中國國家處方集》《新編藥物學(xué)》等權(quán)威書籍或藥品說明書規(guī)定的成人平均每日劑量。DDDs=藥品總用藥量/該藥的DDD值。DDC=藥品的銷售總額/該藥的DDDs。金額排序指標(biāo)可分析總結(jié)醫(yī)院自身經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制，也為藥品生產(chǎn)商提供信息和指導(dǎo)。序號比值=藥品銷售金額排序/該藥的DDDs排序。

2 結(jié) 果

2.1 降壓藥的各大類藥物的排序情況 五大類藥物中，鈣拮抗劑的DDDs和總用藥金額最大，排序?yàn)榈?位；其次是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑DDDs和總用藥金額排名均為第2位；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑DDDs排第3位，總用藥金額排第4位；利尿劑DDDs排第4位，總用藥金額排第5位；β-受體阻滯劑DDDs排第5位，總用藥金額排第3位。詳見表1。

表1 降壓藥各大類藥物的排序情況

2.2 降壓藥用藥頻度前30名分布 DDS值前3位的藥物為苯磺酸左旋氨氯地平、硝苯地平緩釋片(國產(chǎn))Ⅱ、苯磺酸氨氯地平，DDC分別為6.18元、0.84元、5.65元；螺內(nèi)酯作為利尿劑使用排第4位，利尿劑以其價(jià)格低廉和配伍需要被經(jīng)常使用；序號比值接近1的為苯磺酸左旋氨氯地平、硝苯地平緩釋片(拜新同)、鹽酸貝那普利、培哚普利、厄貝沙坦片、馬來酸依那普利膠囊。詳見表2。

表2 降壓藥DDS值前30位分布

2.3 各類降壓藥物的DDDs曲線 鈣拮抗劑類降壓藥的DDDs曲線穩(wěn)步升高，10年來均居最高；血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類降壓藥比鈣拮抗劑類的升高幅度偏大一點(diǎn)，在降壓藥的使用上已占主導(dǎo)地位；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類也在緩慢升高過程，但其幅度不大；利尿劑和β-受體阻斷劑的DDDs水平差距不大，無明顯升高。詳見圖1。

圖1 各類藥物的DDDs值變化曲線

2.4 鈣拮抗劑類各藥物DDDs變化情況 苯磺酸左旋氨氯地平從2014年DDDs值開始呈下降趨勢，苯磺酸氨氯地平一直呈上升態(tài)勢，且有超越苯磺酸左旋氨氯地平之勢，硝苯地平緩釋片(國產(chǎn))Ⅱ一直屬于平穩(wěn)態(tài)勢。詳見圖2。

圖2 鈣拮抗劑類各藥物DDDs變化情況

2.5 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類各藥物DDDs值變化情況 馬來酸依那普利葉酸片DDDs值增長速度最快，使用頻率增加，DDC為3元左右；馬來酸依那普利在2013年以后使用頻率逐漸呈下降模勢；鹽酸貝那普利和培哚普利的DDDs值緩慢上升。詳見圖3。

圖3 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類各藥物DDDs值變化情況

2.6 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類各藥物DDDs值變化情況 氯沙坦鉀片作為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的基礎(chǔ)藥物，DDDs值呈逐步上升的狀態(tài)；替米沙坦片和厄貝沙坦片DDDs趨勢相伴，坎地沙坦酯和纈沙坦DDDs趨勢相伴，都比較平穩(wěn)，無大幅度的上升。詳見圖4。

圖4 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類各藥物DDDs值曲線

2.7 β-受體阻滯劑各藥物的DDDs值變化情況 琥珀酸美托洛爾緩釋片(2)從2014年開始使用，其為小劑量47.5 mg的包裝；在2015年前酒石酸美托洛爾主要占據(jù)醫(yī)院美托洛爾使用量的一半以上，2015年后退出醫(yī)院；鹽酸阿羅洛爾和富馬酸比索洛爾在該類藥物的使用呈穩(wěn)步相伴上升狀態(tài)。詳見圖5。

圖5 β-受體阻滯劑各藥物的DDDs值曲線

2.8 復(fù)方降壓藥的DDDs值變化情況 復(fù)方降壓藥物增長較明顯，但與其他降壓藥相比，增長程度很小。纈沙坦氫氯噻嗪和纈沙坦氨氯地平從2013年開始使用以來，其DDDs無太大的變化。詳見圖6。

圖6 復(fù)方降壓藥的DDDs值變化情況

3 討 論

3.1 鈣拮抗劑降壓藥的使用情況 目前使用的均為第2代或第3代鈣離子拮抗藥，用藥次數(shù)更少，血藥濃度較為平穩(wěn)[6]。由表1可知，鈣拮抗劑在臨床使用中占首位，與上海地區(qū)醫(yī)院用藥結(jié)果相同[7]，由圖1可知，2007年—2016年鈣拮抗劑在10年間穩(wěn)步增長。控緩釋制劑的出現(xiàn)，減輕了硝苯地平降壓藥所致的反射性交感活動(dòng)增加，減少了病人的不適和給藥次數(shù)，提高了用藥依從性[8]。因此，硝苯地平緩釋控釋制劑在臨床應(yīng)用中受到醫(yī)師的青睞，金額及DDDs排序中均居前10位。從表2可知其使用居降壓藥藥品的第2位，DDC為0.84元，序號比值為8元；硝苯地平緩釋片(拜新同)的使用居降壓藥藥品的第7位，DDC為3.87，序號比值為1.14；可知在同等藥物療效的基礎(chǔ)上醫(yī)師偏重選用國產(chǎn)藥品，以降低病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高病人依從性。從表2中得到苯磺酸左旋氨氯地平在降壓藥的使用穩(wěn)居第1位，氨氯地平作為長效鈣拮抗劑，其降壓效果持續(xù)而長久，血藥濃度平穩(wěn)，對代謝無不良影響，適用于糖尿病與代謝綜合征病人[9]，而為降壓的主要使用藥物，苯磺酸左旋氨氯地平金額和DDDs均排第1位，DDC為6.18元，但序號比值為1，說明病人對其認(rèn)可度較高；苯磺酸氨氯地平，DDC與DDDs排序分別為第3位、第2位，DDC為5.65元，日用藥消費(fèi)比苯磺酸左旋氨氯地平低，更易被病人接受，這可以合理地解釋苯磺酸左旋氨氯地平從2014年開始DDDs值下降，苯磺酸氨氯地平的DDDs值逐年平穩(wěn)升高。

3.2 腎素-血管緊張素系統(tǒng)降壓藥的使用情況 本研究中血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類降壓藥DDDs及DDC的都排第2位；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類藥物DDDs排第3位，DDC排第4位。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的優(yōu)點(diǎn)是降壓效果確切，藥效持續(xù)時(shí)間長，病人的耐受性好，副作用輕微等[10]。由圖1可知，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的使用呈逐年上升的趨勢，上升幅度最大。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑在長期降壓治療中，還具有改善胰島抵抗，防止和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，減少蛋白尿并延緩腎功能損害進(jìn)展等作用[11]。依那普利在血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類的用量占第1位。近年來，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類藥物DDDs值增長情況顯示，馬來酸依那普利片呈下降趨勢，而馬來酸依那普利葉酸片從2008年開始一直呈逐步上升狀態(tài)，且居第1位；葉酸因?qū)π难芗案哐獕翰l(fā)癥腦卒中的良好療效，而被醫(yī)師們認(rèn)可，廣泛用于降血壓的輔助用藥；馬來酸依那普利葉酸片是復(fù)合制劑，在治療高血壓和提高病人依從性上均有較大優(yōu)勢，使其逐漸替代依那普利片。雷米普利的用藥維持平穩(wěn)，雷米普利由于其半衰期長，其DDC值也較依那普利片高，在用藥經(jīng)濟(jì)上無太大的優(yōu)勢，故在降壓藥10年的使用過程中走勢相對平穩(wěn)。鹽酸貝那普利在降壓藥的使用是穩(wěn)步增長，但其增長并不明顯，貝那普利降壓效果較依那普利強(qiáng)，其為進(jìn)口藥，相對價(jià)格較昂貴，效果及成本考慮不構(gòu)成優(yōu)勢。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑相對血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的作用更專一，且其無干咳副作用的優(yōu)勢，使其成為代替血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類降壓藥的首選藥物，氯沙坦、厄貝沙坦及替米沙坦的使用均居前15位；氯沙坦的用量為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類的第1位。替米沙坦及厄貝沙坦的使用均持平穩(wěn)狀態(tài)，厄貝沙坦是強(qiáng)效、長效的受體阻斷藥，在價(jià)格和療效均無明顯優(yōu)勢；替米沙坦是嚴(yán)重肝腎功能不全禁用藥物；其DDC只有1.56元，基于使用的限制性，替米沙坦在用量上較平穩(wěn)。坎地沙坦酯在醫(yī)院用藥中金額排序位居第11位，坎地沙坦酯具有強(qiáng)效、長效及選擇性高等特點(diǎn)，口服生物利用率高，被廣泛利用。從整體看，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑相對血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑有較大優(yōu)勢，但血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的DDC均超過4元，ACEI類的DDC大多維持在3元以下，使用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物時(shí)應(yīng)考慮病人實(shí)際經(jīng)濟(jì)情況。

3.3 β-受體阻滯劑降壓藥的使用情況 鹽酸阿羅洛爾為α、β腎上腺素阻滯劑，該藥DDDs值排序?yàn)榈?8位，該類藥物通過阻斷α1受體，產(chǎn)生周圍血管舒張作用，從而增強(qiáng)其降血壓的功效，其相對于其他的β受體阻斷劑來說，擁有較好的療效及協(xié)同作用，但其DDC值為8元，日用藥消費(fèi)較高，在使用上略低于其他藥物。富馬酸比索洛爾是水脂雙溶β受體阻滯劑，既有水溶性β受體阻滯劑首過效應(yīng)低，又有脂溶性β受體阻滯劑口服吸收率高的優(yōu)勢，中度透過血腦屏障，不良反應(yīng)較美托洛爾弱，良好的療效及不良反應(yīng)的規(guī)避，使其在使用上逐步上升，DDDs值排第18位。總的來說，對于這類藥物，DDC均高于7元，尤其適用于高血壓合并心臟病及心肌梗死的病人，還適用于患有冠心病的高血壓病人[12]。

3.4 利尿劑降壓藥的使用情況 利尿劑較少單獨(dú)使用，常作為聯(lián)合用藥的基本藥物使用，利尿劑能夠加強(qiáng)其他抗高血壓藥物的降壓療效，優(yōu)勢互補(bǔ)，這種強(qiáng)化作用依賴于利尿劑減少體液容量以及預(yù)防其他降壓藥物應(yīng)用后液體潴留作用[3]。其使用頻率排第4位，相對靠后。但螺內(nèi)酯在降壓藥的DDDs中排第4位，氫氯噻嗪的DDDs值排第11位，呋塞米的DDDs值排第15位，吲達(dá)帕胺的DDDs值排第16位。故利尿劑雖然經(jīng)濟(jì)廉價(jià)，但不良反應(yīng)過多，因此使用頻率較低[13]，所以螺內(nèi)酯等利尿劑的使用頻率均在15以上。

3.5 復(fù)方降壓藥的使用情況 在降壓的過程中要做到降壓效果最大化與不良反應(yīng)最小化，在用藥治療過程中通常使用2種或2種以上藥物進(jìn)行治療[14]，因此，復(fù)方制劑應(yīng)運(yùn)而生，單片復(fù)方服用簡單方便，有利于提高治療依從性[15]，值得推薦。本院從2013年開始使用，使用趨勢在不斷升高，相比其他藥物的使用情況，其增長速度很慢。依那普利葉酸片在復(fù)方藥物中是個(gè)典型范例，其確切的療效，得到醫(yī)師的廣泛認(rèn)可。在我國復(fù)方藥物的使用中，一線城市更青睞于復(fù)合型藥物，其在使用上正在超越普通的單方制劑，本研究中纈沙坦氫氯噻嗪、氨氯地平阿托伐他汀、纈沙坦氫氯噻嗪在使用上呈緩慢升高態(tài)勢。