姜浩，史震濤，唐強

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┲械膽靡呀?jīng)得到了大家的公認，隨著介入診療技術(shù)的普及，冠狀動脈造影（CAG）作為冠心病診斷“金標準”的地位逐漸得到質(zhì)疑，尤其是在中度狹窄病變中，CAG并不能很好的指導是否行介入治療。有研究[1]表明，在冠狀動脈（冠脈）中度狹窄病變中，其狹窄程度與缺血程度并不相關(guān)。隨著冠脈生理學與功能學的發(fā)展，血流儲備分數(shù)（FFR）的概念[2]被大家認可，F(xiàn)FR是指冠脈存在狹窄病變的情況下，該血管所供心肌區(qū)域能獲得的最大血流與該區(qū)域沒有狹窄的情況下的最大血流之比，在中心靜脈壓以及遠端阻力接近于0時，F(xiàn)FR近似于Pd/Pa（Pd為病變遠端壓力，Pa為主動脈壓力）。隨著FFR近20余年的發(fā)展，在中度狹窄病變中如果FFR值＞0.8可以延遲血運重建術(shù)，＜0.75應該行血運重建術(shù)，介于0.75～0.8間的情況最好行血運重建術(shù)，尤其是前降支近段的病變，這已成為介入醫(yī)生的共識[3]。然而對于更低FFR值的病變即使完成血運重建，它們的預后如何，目前尚不清楚。

1 資料與方法

1.1 研究對象與分組納入2014年10月～2018年12月于北京大學首鋼醫(yī)院行介入治療且FFR測定≤0.8的60例冠心病患者。納入標準：所有患者在臨床上均符合冠心病的診斷標準，同時有行CAG的指征，CAG過程中顯示狹窄程度在50%～90%之間，完善FFR檢查，根據(jù)FFR值決定是否行介入治療；年齡≥18周歲；依從性好；臨床資料與隨訪資料完整。排除標準：近1個月有急性心肌梗死病史；心功能≥Ⅲ級（NYHA分級）；左心室射血分數(shù)＜30%；預期壽命低于1年；對本研究所涉及治療方法存在禁忌癥；行冠狀動脈旁路移植治療；凝血功能異常；其他系統(tǒng)嚴重功能障礙。

1.2 研究方法所有患者行CAG術(shù)前均口服阿司匹林300 mg+硫酸氫氯吡格雷300 mg作為負荷量或阿司匹林100 mg/d+硫酸氫氯吡格雷75 mg/d連續(xù)口服4 d以上。常規(guī)應用他汀類藥物，并依據(jù)患者具體情況應用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）、β受體阻滯劑等藥物。在完成CAG檢查后根據(jù)造影結(jié)果狹窄在50%～90%的病變中行FFR測量，其中FFR測量采用動脈生理檢測儀（RadiAnalyzer Xpress）（型號12711）和有創(chuàng)血壓傳感器（PressureWire TM Certus TM 12006）（以上器材均為ST. Jude Medical公司產(chǎn)品）進行FFR檢查，檢查時經(jīng)肘正中靜脈注射三磷酸腺苷（ATP）140 μg/（kg·min），對彌漫性病變和多處病變同時采用回撤技術(shù)測量FFR以判斷罪犯病變。并根據(jù)FFR結(jié)果實施了經(jīng)皮冠狀動脈球囊成形術(shù)/經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PTCA/PCI）治療，其中根據(jù)血管的病變特點以及預處理后的病變情況由術(shù)者決定置入藥物涂層球囊（DCB）或藥物洗脫支架（DES），術(shù)后繼續(xù)口服阿司匹林100 mg/d+硫酸氫氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛180 mg/d至1年。60例患者根據(jù)術(shù)前FFR值分為兩組，試驗組（FFR≤0.71）24例，對照組（0.71＜FFR≤0.8）36例。

1.3 隨訪及評價方法對所有患者進行電話隨訪，詢問其術(shù)后1年之內(nèi)再次血運重建、急性心肌梗死、死亡、復發(fā)心絞痛等主要不良心血管事件（MACE）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均值±標準偏差表示，計數(shù)資料以率（%）表示，組間均數(shù)的比較采用成組t檢驗，兩組間率的比較采用χ2檢驗或Fisher's精確檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組患者在性別、年齡等基礎資料方面無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；在冠心病危險因素方面如吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病方面無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；在入院檢查血脂水平以及提示心功能指標的左室射血分數(shù)（LVEF）方面無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者冠脈介入治療情況以及術(shù)后用藥情況比較兩組患者在需要測量FFR的病變血管以及介入治療方式（藥物洗脫支架以及藥物涂層球囊）無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；在介入治療后應用β受體阻滯劑及ACEI/ARB方面無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；在應用雙聯(lián)抗血小板治療上對于缺血高風險的患者根據(jù)臨床情況術(shù)后部分更換為阿司匹林+替格瑞洛治療，而其他患者均應用阿司匹林+硫酸氫氯吡格雷治療，術(shù)后均應用他汀治療，在術(shù)后用藥方面無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；以上藥物均應用至少1年（表2）。

表2 兩組患者冠狀動脈介入治療情況以及術(shù)后用藥（n，%）

2.3 兩組患者隨訪期間主要不良心血管事件發(fā)生率比較隨訪1年，兩組患者在再次血運重建、急性心肌梗死、死亡、再發(fā)心絞痛等方面無明顯差異，而試驗組患者（37.5%）在總的主要不良心血管事件（MACE）發(fā)生率高于對照組（8.3%），差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（表3）。

3 討論

本文回顧性分析了在北京大學首鋼醫(yī)院行CAG檢查并依據(jù)FFR結(jié)果指導介入治療的冠心病患者60例，依據(jù)FFR陽性值分為兩組，試驗組24例，F(xiàn)FR值≤0.71；對照組36例，0.71＜FFR值≤0.8，均行藥物涂層球囊PTCA或藥物洗脫支架PCI，手術(shù)過程順利，術(shù)后規(guī)律冠心病二級預防治療，在術(shù)后1年內(nèi)的隨訪結(jié)果顯示術(shù)前FFR陽性值更低的患者MACE會更高，具有統(tǒng)計學意義，鑒于此，F(xiàn)FR檢查不但能夠指導是否需要行介入治療，還可以評估患者的預后情況，對于FFR值更低的患者除給予介入治療外強化藥物治療具有更積極的意義。

表3 兩組患者主要不良心血管事件發(fā)生率比較（n，%）

冠脈粥樣硬化可導致管腔狹窄甚至是阻塞，心肌局部血液灌注量不足，導致心肌缺血、缺氧甚至是壞死，從而導致心臟功能代謝以及功能發(fā)生障礙[4]。經(jīng)皮介入治療手段是通過機械性手段解除狹窄以及閉塞的有效辦法，藥物洗脫支架（DES）和藥物涂層球囊（DCB）是目前介入治療改善狹窄甚至閉塞的主要手段。

1996年發(fā)表在新英格蘭上的WEDGE研究[5]證實了FFR可指導中度狹窄病變是否需要行血運重建治療，在所有FFR＜0.75的患者中完成血運重建可使術(shù)前的無創(chuàng)性心肌缺血檢查均為陽性檢測結(jié)果恢復至正常；而FFR為0.75或更高的患者中，在14個月的隨訪期間也不需要任何血運重建手術(shù)。2001年的DEFER研究[6]證實了在沒有缺血證據(jù)的冠脈狹窄中，F(xiàn)FR可以確定誰可以獲益于PTCA。而DEFER隨后的5年研究結(jié)果進一步證實了FFR＞0.75的患者延遲介入治療是安全的，且隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)FFR＜0.75是患者導致心源性死亡或者急性心肌梗死（AMI）的重要評價危險指標，即使對此類患者進行了PCI，5年后的隨訪顯示，其死亡或者AMI的幾率仍比FFR＞0.75的患者高5倍。此研究結(jié)果與本研究方向具有相似性，不論是否行血運重建治療擁有更低FFR值的患者預后是否更差，也是本文所研究的目的，然而本研究中所有患者均行介入治療，沒有觀察FFR≤0.8的患者單純應用藥物治療的預后情況。

2009年開始的FAME系列研究[7]證實了FFR指導治療組與CAG指導治療組相比，可顯著降低1年主要復合終點死亡、心肌梗死和重復血運重建的發(fā)生率，在隨后2年的隨訪結(jié)果中依然可以看到兩組的統(tǒng)計學差異。2012年的FAME-Ⅱ研究[8]證實了FFR指導的PCI加上最好的藥物治療，與單獨最好的藥物治療相比，減少了緊急血運重建的需要，且2～5年的隨訪結(jié)果中發(fā)現(xiàn)FFR指導的PCI策略在5年的主要復合終點死亡率、心肌梗死或緊急血運重建的發(fā)生率顯著低于單獨藥物治療。在沒有缺血的患者中，單獨使用最好的藥物治療似乎效果良好。WEDGE研究與DEFER研究的治療閾值都設定為0.75，而FAME以及FAME Ⅱ研究均把治療閾值設定為0.80，研究者之一De-Bruyne在2016年的對FFR試驗進行了回顧性的研究[3]，并得出了結(jié)論，0.75～0.80這一FFR值灰區(qū)應該被血運重建，尤其是在近段的病變。故本研究中涉及的FFR≤0.80的病變均行血運重建治療。上述研究中可以證實出，F(xiàn)FR根據(jù)0.80這個治療閾值指導介入治療是有效的，且有明顯的預后差別，但上述研究未提及FFR≤0.80且行血運重建的情況進一步研究，更低的FFR值是否具有更差的預后從上述研究我們不能得知。根據(jù)1993年FFR公式[2]的推導可知，冠狀動脈楔壓理論完善了心肌FFR的概念，從該理論中可以明確狹窄程度與心肌缺血程度不成正比的原因，但側(cè)支循環(huán)所提供的冠狀動脈楔壓不能無限增加，在之前的研究[9-11]中發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈楔壓提供了一定的自身保護機制，但不能替代正向血流的作用，所以FFR值越低可能會使心肌缺血或心肌受損嚴重，心肌細胞長期處于缺血、缺氧的情況下，預后差，再發(fā)心絞痛的情況多，這也是本研究的意義所在，F(xiàn)FR陽性值更低的患者缺血閾值更低，所以可能再發(fā)總體MACE的情況更多，也符合本研究的結(jié)果，本研究中隨訪1年的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗組與對照組相比較，雖在再次血運重建、AMI、死亡、再發(fā)心絞痛方面統(tǒng)計學上無明顯差異，但再發(fā)心絞痛的數(shù)量方面試驗組多于對照組，有明顯的不良預后趨勢，且在總的MACE上有明顯的統(tǒng)計學差異，提示FFR小于0.71的冠心病患者有更差的預后，針對于0.71這個閾值的設定考慮在于本研究是一回顧性研究，通過預后來回顧性分析FFR值的情況，故而得出，但因本研究的局限性在于樣本量小，在隨后的研究中需更多的樣本量及前瞻性的研究來進一步證實本研究結(jié)果。

綜上所述，F(xiàn)FR對于冠心病患者不但可以指導是否行介入治療，而且根據(jù)術(shù)前的FFR值還可以評估患者的癥狀改善情況以及預后。