梁思文，趙慧強(qiáng)，李虹偉，陳暉，李東寶，姚道闊，劉銳鋒

慢性完全性閉塞（CTO）病變是指冠狀動(dòng)脈閉塞段前向血流TIMI 0級(jí)，且閉塞時(shí)間至少3個(gè)月的病變。它是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）最大的困難，被稱為PCI手術(shù)治療領(lǐng)域“最后的堡壘”。據(jù)統(tǒng)計(jì)在通過冠狀動(dòng)脈造影診斷的冠心病患者中，CTO病變占16%～52%[1-3]。盡管對(duì)CTO病變進(jìn)行介入干預(yù)是否優(yōu)于強(qiáng)化藥物治療仍然存在爭(zhēng)議，但不可否認(rèn)的是，成功的血運(yùn)重建能給大多數(shù)CTO患者帶來臨床獲益。隨著介入器械的不斷優(yōu)化以及技術(shù)和策略的改進(jìn)，目前CTO病變的成功率也得到了很大的提高[4-6]。本文通過分析總結(jié)我心血管中心Gaia系列導(dǎo)絲在CTO病變中的應(yīng)用情況，探討其有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院心血管中心于2017年1月至2018年5月期間共完成PCI術(shù)2205例，其中包含CTO病變156例（7.1%）。CTO病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)：閉塞血管前向血流TIMI 0級(jí)，且閉塞時(shí)間超過3個(gè)月。在這156例CTO病變PCI手術(shù)中，手術(shù)成功（指成功開通CTO病變并植入支架，術(shù)后TIMI血流3級(jí)）125例，總體成功率80.1%。其中88例患者術(shù)中使用了Gaia系列導(dǎo)絲，將該88例患者納入了本研究。這些患者平均年齡（64.6±10.4）歲（38～89歲），包括男性74例，女性14例。急性心肌梗死27例，不穩(wěn)定型心絞痛45例，穩(wěn)定型心絞痛14例，其中有明確的陳舊心肌梗死病史者29例。合并高血壓62例，糖尿病45例，血脂異常71例，長(zhǎng)期吸煙者66例。根據(jù)Gaia導(dǎo)絲成功情況（指Gaia導(dǎo)絲成功通過CTO病變，證實(shí)在遠(yuǎn)端真腔，并最終完成PCI手術(shù)）將其分為Gaia成功組和Gaia失敗組。

1.2 PCI手術(shù)情況31例患者通過股動(dòng)脈路徑進(jìn)行PCI，其余57例患者使用橈動(dòng)脈路徑。68例患者手術(shù)使用的是6F指引導(dǎo)管，20例為7F指引導(dǎo)管，左冠大多數(shù)使用的是EBU指引導(dǎo)管，右冠則以Amplatz導(dǎo)管為主，少數(shù)使用JR指引導(dǎo)管。CTO血管LAD37例，LCX16例，RCA35例。CTO手術(shù)過程：均首先嘗試正向開通閉塞病變，76例使用Fielder XT或者Fielder XT-R作為第一根導(dǎo)絲，12例使用的是Pilot系列導(dǎo)絲。第一根導(dǎo)絲失敗后升級(jí)為Gaia系列導(dǎo)絲，Gaia導(dǎo)絲失敗后升級(jí)為同系列更高硬度導(dǎo)絲或者Conquest系列導(dǎo)絲，部分患者升級(jí)前向?qū)Ыz失敗后改嘗試逆向開通CTO病變。

1.3 術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后隨訪收集以上所有患者手術(shù)過程中的嚴(yán)重并發(fā)癥以及住院期間不良事件發(fā)生情況（包括死亡、冠脈穿孔、導(dǎo)絲斷裂等）。隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)患者主要心血管不良事件（MACEs）（包括死亡、急性心肌梗死、再次靶血管血運(yùn)重建、因心血管事件再次入院）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（雙側(cè)檢驗(yàn)）；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（率）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Gaia導(dǎo)絲成功情況及基線特征比較在這88例CTO患者中，最終手術(shù)成功65例，成功率73.9%。Gaia成功組50例，成功率56.8%；Gaia失敗組38例，其中12例使用其他CTO導(dǎo)絲正向通過病變完成手術(shù)，3例使用逆向?qū)Ыz技術(shù)成功開通閉塞血管。兩組患者基線特征之間比較無顯著差異（表1）。

表1 兩組患者臨床基線資料對(duì)比[±s，n（%）]

表1 兩組患者臨床基線資料對(duì)比[±s，n（%）]

注：LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；LVESD：左室收縮末期內(nèi)徑

項(xiàng)目 Gaia成功組（n=50） Gaia失敗組（n=38） P值年齡/歲 65.4±11.5 63.5±8.9 0.394男性 43（86.0） 31（81.6） 0.574臨床表現(xiàn) - - 0.215急性心肌梗死 18（36.0） 9（23.7） -心絞痛 32（64.0） 29（76.3） -危險(xiǎn)因素 - - -高血壓 35（70.0） 27（71.1） 0.915糖尿病 28（56.0） 17（44.7） 0.295血脂異常 43（86.0） 28（73.7） 0.147吸煙 38（76.0） 28（73.7） 0.804 LVEF（%） 59.4±11.4 59.1±11.7 0.876 LVEDD（cm） 5.28±0.61 5.37±0.62 0.517 LVESD（cm） 3.60±0.76 3.67±0.76 0.666

2.2 冠狀動(dòng)脈病變及PCI操作比較兩組患者冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)及PCI操作的比較如表2所示。和Gaia成功組相比，Gaia失敗組閉塞血管J-CTO評(píng)分≥3分的比例明顯升高（P=0.001），而總體冠狀動(dòng)脈評(píng)價(jià)包括多支血管病變例數(shù)、Gensini評(píng)分和SYNTAX評(píng)分均無顯著差異。在閉塞血管部位、指引導(dǎo)管直徑、血管內(nèi)超聲（IVUS）指導(dǎo)方面，兩組之間的差異同樣無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是Gaia失敗組閉塞段過長(zhǎng)（＞20 mm）、股動(dòng)脈入徑以及行對(duì)側(cè)造影指導(dǎo)的患者比例都顯著多于Gaia成功組（P＜0.05）。

表2 兩組患者冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)及PCI操作對(duì)比[±s，n（%）]

表2 兩組患者冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)及PCI操作對(duì)比[±s，n（%）]

注：LAD：左前降支；LCX：左回旋支；RCA：右冠狀動(dòng)脈；IVUS：血管內(nèi)超聲

項(xiàng)目 Gaia成功組（n=50）Gaia失敗組（n=38）P值多支血管病變 45（90.0） 36（94.7） 0.678 Gensini評(píng)分 90.4±31.5 90.7±38.7 0.975 SYNTAX評(píng)分 25.2±6.4 25.4±9.4 0.919 J-CTO評(píng)分≥3分 21（42.0） 29（76.3） 0.001靶血管 - - 0.377 LAD 24（48.0） 13（34.2） -LCX 9（18.0） 7（18.4） -RCA 17（34.0） 18（47.4） -閉塞段長(zhǎng)度＞20 mm 14（28.0） 26（68.4） ＜0.001手術(shù)入路 - - 0.038股動(dòng)脈 13（26.0） 18（47.4） -橈動(dòng)脈 37（74.0） 20（52.6） -7F指引導(dǎo)管 10（20.0） 10（26.3） 0.484對(duì)側(cè)造影指導(dǎo) 20（40.0） 26（68.4） 0.008 IVUS指導(dǎo) 2（4.0） 4（10.5） 0.438

2.3 Gaia導(dǎo)絲安全性評(píng)價(jià)所有患者均未出現(xiàn)術(shù)中及住院期間死亡。2例術(shù)中出現(xiàn)低血壓休克，1例術(shù)中發(fā)生急性左心衰。1例住院期間出現(xiàn)亞急性支架內(nèi)血栓形成，另1例術(shù)后出現(xiàn)上消化道出血。3例PCI失敗患者轉(zhuǎn)至心外科成功完成冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。1例Gaia導(dǎo)絲導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈穿孔，行心包穿刺引流。1例發(fā)生Gaia導(dǎo)絲斷裂于閉塞血管處，未能取出，嘗試PCI失敗后轉(zhuǎn)心外科行冠狀動(dòng)脈搭橋（圖1）。還有2例患者術(shù)中出現(xiàn)導(dǎo)絲頭端嚴(yán)重毀損，后將導(dǎo)絲成功撤出體外（圖2）。隨訪半年，1例發(fā)生院外猝死，3例因心衰再次入院保守治療，3例入院再次PCI干預(yù)閉塞血管成功。

3 討論

Gaia導(dǎo)絲是近年來在CTO病變中應(yīng)用最多的前向?qū)Ыz之一[5,7]。由于其錐形頭端穿透力強(qiáng)，加上獨(dú)特的預(yù)塑形特點(diǎn)，不僅容易進(jìn)入閉塞病變，并且能在病變內(nèi)較好的掌控其前進(jìn)的方向。Gaia導(dǎo)絲采用了軟頭端微錐形設(shè)計(jì)，硬度最高的Gaia 3導(dǎo)絲也僅為4.5 g，但其穿透力甚至超過了頭端硬度9 g的Conquest Pro導(dǎo)絲。此外Gaia導(dǎo)絲進(jìn)行了親水涂層處理，使其在微導(dǎo)管內(nèi)輸送更輕松順滑。3款導(dǎo)絲尖端直徑及硬度不一樣，適合在各種不同類型的CTO病變中使用[8]。Gaia 1導(dǎo)絲尖端最細(xì)，僅0.010英寸，頭端硬度1.7 g，適合一些簡(jiǎn)單的CTO病變，尤其是有“微通道”的病變，類似Fielder XT系列導(dǎo)絲；Gaia 2導(dǎo)絲最常用，可作為首選的升級(jí)導(dǎo)絲，在Fielder XT等導(dǎo)絲失敗后選用。其頭端硬度為3 g，穿透力適中，通過閉塞病變能力較強(qiáng)，而導(dǎo)致血管穿孔、嚴(yán)重夾層等并發(fā)癥較少見。Gaia 3導(dǎo)絲頭端最硬，穿透力最強(qiáng)，適合一些困難的CTO病變，可用于前向?qū)Ыz的升級(jí)替換。本研究顯示Gaia失敗組J-CTO評(píng)分≥3分的患者比例顯著高于Gaia成功組，說明Gaia導(dǎo)絲成功率與CTO病變的難度有關(guān)。研究還提示閉塞段過長(zhǎng)可能也是決定Gaia導(dǎo)絲失敗的一個(gè)重要因素。由于Gaia失敗組病變難度更大，選擇股動(dòng)脈入路及對(duì)側(cè)造影指導(dǎo)的例數(shù)也明顯高于Gaia成功組。部分患者一開始未行對(duì)側(cè)造影，在導(dǎo)絲通過失敗以后才行對(duì)側(cè)造影指導(dǎo)，也是Gaia失敗組對(duì)側(cè)造影比例增多的原因。本研究中行對(duì)側(cè)造影及IVUS指導(dǎo)的比例相對(duì)較少，或許也影響了Gaia導(dǎo)絲的成功率。筆者的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為Gaia導(dǎo)絲適合閉塞段較短的病變，先利用強(qiáng)大的穿透力扎入病變內(nèi)，再通過精確操控導(dǎo)絲前進(jìn)方向，可以順利進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔。Gaia導(dǎo)絲不適合應(yīng)用于極度迂曲的血管，亦不推薦進(jìn)行第二彎曲塑形，術(shù)中應(yīng)多利用微導(dǎo)管改變導(dǎo)絲穿刺的角度。

圖1 65歲，女性，不穩(wěn)定型心絞痛，LAD為CTO病變，PCI過程中出現(xiàn)Gaia 2導(dǎo)絲斷裂（箭頭所示）

圖2 72歲，男性，不穩(wěn)定型心絞痛，RCA為CTO病變，PCI過程中出現(xiàn)導(dǎo)絲頭端松解、拉長(zhǎng)，后成功取出。圖為松解的Gaia 2導(dǎo)絲

Gaia導(dǎo)絲的觸覺反饋比Miracle導(dǎo)絲差，但要好于Conquest導(dǎo)絲，操作不當(dāng)時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈穿孔。但總體來說，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，Gaia導(dǎo)絲導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈穿孔的概率還是很小的。在操作導(dǎo)絲之前，應(yīng)仔細(xì)閱讀造影影像，明確血管走形，必要時(shí)可結(jié)合冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)CT或者IVUS來進(jìn)行指導(dǎo)。如果導(dǎo)絲未能確定在遠(yuǎn)端真腔內(nèi)，切忌送入微導(dǎo)管或者球囊，避免夾層擴(kuò)大甚至血管穿孔。然而Gaia導(dǎo)絲容易斷裂的缺點(diǎn)是業(yè)內(nèi)周知的，尤其是遇上嚴(yán)重鈣化病變。韓國(guó)Cho等[9]曾報(bào)道了一例Gaia 3導(dǎo)絲嵌頓在鈣化斑塊后無法取出，導(dǎo)絲出現(xiàn)松解、拉長(zhǎng)，最終通過旋磨裝置將其折斷后取出。由于早期對(duì)Gaia導(dǎo)絲的使用經(jīng)驗(yàn)不足，我們也出現(xiàn)了1例Gaia 2導(dǎo)絲嵌頓于閉塞病變鈣化斑塊內(nèi)，最終發(fā)生斷裂。還有2例Gaia 2導(dǎo)絲頭端嵌頓后也出現(xiàn)了類似的松解、抻長(zhǎng)現(xiàn)象，由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)，安全取出體外。盡管這3個(gè)病例使用的都是Finecross微導(dǎo)管，然而國(guó)內(nèi)報(bào)道發(fā)生導(dǎo)絲斷裂最多的是在應(yīng)用Corsair微導(dǎo)管的時(shí)候。在實(shí)際應(yīng)用當(dāng)中，我們發(fā)現(xiàn)雙腔微導(dǎo)管（Crusade微導(dǎo)管）也很容易引起導(dǎo)絲毀損，尤其在回撤導(dǎo)絲的時(shí)候，需要特別注意。有分析認(rèn)為Gaia導(dǎo)絲容易斷裂的原因與其頭端設(shè)計(jì)有關(guān)，Gaia導(dǎo)絲進(jìn)入到鈣化斑塊內(nèi)，其穿透力下降，導(dǎo)絲出現(xiàn)原地打轉(zhuǎn)，如果過多的旋轉(zhuǎn)，就會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)絲斷裂或者彈簧圈松解脫載。因此在旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲時(shí)應(yīng)當(dāng)多使用扭控器進(jìn)行操作，并且要實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)絲頭端的變化。一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲靜止不前或者方向與預(yù)定目標(biāo)不一致，應(yīng)立即將穿刺和旋轉(zhuǎn)動(dòng)作分離，及時(shí)回撤和更換導(dǎo)絲。

Gaia導(dǎo)絲目前是CTO病變最常用的導(dǎo)絲之一，介入醫(yī)師應(yīng)當(dāng)熟練掌握其使用方法。本文回顧性分析了我心血管中心近期Gaia導(dǎo)絲應(yīng)用情況，總體例數(shù)不多，且受術(shù)者經(jīng)驗(yàn)影響，尚需大樣本研究去證實(shí)其有效性和安全性。而即將在國(guó)內(nèi)上市的Gaia Next系列導(dǎo)絲改良了導(dǎo)絲頭端的設(shè)計(jì)，具有更強(qiáng)的柔韌性、穿透力以及耐損傷能力，可能會(huì)成為開通CTO病變的又一大利器。