朱 坤 許 剛 葉雨辰 趙 睿 張長(zhǎng)春

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院； ①全科醫(yī)學(xué)系 安徽蚌埠，233000

肩關(guān)節(jié)脫位是急診科常見(jiàn)的損傷，發(fā)生率為11～26例/10萬(wàn)人[1]。前脫位較后脫位更為常見(jiàn)。目前臨床有多種復(fù)位方式，效果不一[2]。希波克拉底法(Hippocrates)治療肩關(guān)節(jié)前脫位在臨床工作中應(yīng)用廣泛[3]。本院對(duì)Hippocrates法進(jìn)行了改良，對(duì)肱骨干施加橫向牽引力，提高了復(fù)位成功率，且并發(fā)癥發(fā)生率低。難復(fù)性肩關(guān)節(jié)前脫位即經(jīng)歷過(guò)兩次及以上門(mén)診復(fù)位，無(wú)論采取何種復(fù)位方法均未能復(fù)位的肩關(guān)節(jié)前脫位， 本研究旨在介紹改良Hippocrate復(fù)位法并評(píng)價(jià)該技術(shù)治療難復(fù)性肩關(guān)節(jié)脫位的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 分析2013年7月～2017年5月因難復(fù)性肩關(guān)節(jié)前脫位在我院采用改良hippocrates法成功復(fù)位的患者78例。男52例，女26例。其中70例為喙突下型脫位，6例為盂下型脫位，2例為鎖骨下型脫位。所有患者均在外院門(mén)診行兩次及以上的手法復(fù)位，均失敗。記錄病情并完善影像學(xué)資料，均確診為肩關(guān)節(jié)脫位。記錄所有患者基本情況、神經(jīng)血管情況、視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score，VAS)、Duga征。除外心腦血管疾病、多發(fā)傷、脫位合并嚴(yán)重的關(guān)節(jié)盂骨折、肩部手術(shù)史、合并患側(cè)肢體骨折。 該研究獲得蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前已告知患者及其家屬該操作的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書(shū)。

1.2方法 改良Hippocrates法操作步驟：①患者平臥于檢查床上，并告知患者在操作過(guò)程中保持平臥狀態(tài)，放松患肢。②操作者及助手位于患肢側(cè)。③操作者面向患者頭端，用與患者患肢同側(cè)的下肢蹬緊患側(cè)腋窩，雙手牽拉患者患肢前臂。④助手用一治療巾(寬度與患者肱骨干等長(zhǎng))環(huán)繞患側(cè)肱骨干，垂直患側(cè)肱骨干軸線方向往外牽拉。⑤操作者與助手同時(shí)操作，并緩慢內(nèi)收，同時(shí)告知患者深慢呼吸并放松肌肉。⑥當(dāng)操作者感覺(jué)一聲彈響，說(shuō)明復(fù)位成功。復(fù)位后記錄病情并復(fù)查影像學(xué)資料。⑦復(fù)位后要求患者保持患肢外展外旋位固定6周，并佩戴支具。見(jiàn)圖1。

圖1 A:肩關(guān)節(jié)前脫位 B:傳統(tǒng)hippocrates法 C:改良hippocrates法 D:復(fù)位后肩關(guān)節(jié)

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)該復(fù)位方法的初次復(fù)位成功率、疼痛緩解情況、duga征轉(zhuǎn)陰情況，以及操作前后神經(jīng)血管情況、使用麻醉鎮(zhèn)靜藥物情況、操作時(shí)長(zhǎng)等。并測(cè)量所有患者盂唇肋骨距、肱骨頭干距以及我院骨科醫(yī)生足跟寬度，見(jiàn)圖2。

圖2 A:盂唇肋骨距 B:肱骨頭干距 C:足跟寬度(兩三角尺分別位于內(nèi)外踝前緣)

2 結(jié)果

本組患者均采用改良Hippocrates法行閉合復(fù)位，其中72例一次復(fù)位成功，首次復(fù)位成功率92%；6例輔助應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥后復(fù)位，占8%。VAS評(píng)分復(fù)位前(7.24±2.11)分，復(fù)位后(1.21±0.33)分；Duga征術(shù)前均陽(yáng)性，術(shù)后均陰性；術(shù)前術(shù)后均無(wú)臂叢神經(jīng)損傷癥狀；平均操作時(shí)長(zhǎng)(6.35±3.69)分。所有患者的盂唇肋骨距、肱骨頭干距之合為(6.84±1.11)cm，我科38位醫(yī)生足跟平均寬度(6.25±0.97)cm，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

難復(fù)性肩關(guān)節(jié)前脫位是急診科常見(jiàn)的損傷，成功的復(fù)位主要取決于患者肩部肌肉的放松程度及患者疼痛程度。肩關(guān)節(jié)前脫位傳統(tǒng)的診斷主要依靠受傷機(jī)制、體格檢查以及正側(cè)位影像學(xué)X線片[4]。也有學(xué)者提出其他的一些診斷方法[5]，但尚未成為主流。 肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位方法眾多，有很多學(xué)者提出多種復(fù)位新技術(shù)[2，6～9]，選擇何種復(fù)位方法與操作者的習(xí)慣喜好有關(guān)，操作者的熟練度可能比方法更重要[10]。也有文獻(xiàn)報(bào)道自行復(fù)位的方法[11，12]。復(fù)位的成功率與受傷時(shí)間至首次復(fù)位時(shí)間間隔相關(guān)，也與患者受傷時(shí)間至到達(dá)急診中心時(shí)間間隔相關(guān)[13]。患者復(fù)位操作前鎮(zhèn)痛以及肌肉放松對(duì)于復(fù)位的成功尤為重要，鎮(zhèn)痛方法以關(guān)節(jié)腔內(nèi)麻醉較為常用[14]，很少有學(xué)者采用深度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；但Lachance PA等[15]提出最佳的肌肉放松是復(fù)位能否成功的重要因素。肩關(guān)節(jié)前脫位患者手法復(fù)位成功后，固定方式以及固定位置一直存在爭(zhēng)議[16，17]。Whelan DB等[18]認(rèn)為，對(duì)于首次肩關(guān)節(jié)前脫位的患者，外旋位固定相對(duì)于內(nèi)旋位固定并沒(méi)有降低再脫位發(fā)生率，生活質(zhì)量差異小。Smith BI等[19]通過(guò)研究得出，30歲以下容易發(fā)生再脫位，外旋位固定相對(duì)于內(nèi)旋位固定可以降低再脫位發(fā)生率。Itoi E等[20]認(rèn)為初次肩關(guān)節(jié)脫位最佳固定位置為外展30°外旋60°。Momenzadeh OR認(rèn)為[21]外旋位固定有助于減少關(guān)節(jié)囊前囊分離。肩關(guān)節(jié)脫位是否需要手術(shù)，喻都等[22]認(rèn)為切開(kāi)復(fù)位手術(shù)治療老年陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位能明顯改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能，但末次隨訪時(shí)患者肩關(guān)節(jié)外展、外旋活動(dòng)度仍未達(dá)正常范圍。Roberts等[23]認(rèn)為初次肩關(guān)節(jié)脫位患者外傷后兩年內(nèi)有較高的再脫位發(fā)生率，這些患者需要早期手術(shù)干涉。Hébert-Davies等[24]通過(guò)研究得出相對(duì)于切開(kāi)手術(shù)，雖然閉合復(fù)位治療伴有大結(jié)節(jié)撕脫骨折的肩關(guān)節(jié)脫位療效可以接受，但有相當(dāng)比例的患者發(fā)生大結(jié)節(jié)移位，影響功能。Babalola等[25]對(duì)于陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行了一項(xiàng)對(duì)比性研究，認(rèn)為手術(shù)組優(yōu)于非手術(shù)組，細(xì)致的軟組織修復(fù)與早期監(jiān)督理療可取得滿意的療效。肩關(guān)節(jié)前脫位的相關(guān)并發(fā)癥很多，總的發(fā)生率約60%，其中肩袖損傷發(fā)生率最高。并發(fā)癥的發(fā)生率與患者年齡、受傷機(jī)制以及傷側(cè)相關(guān)[26]。關(guān)于肩關(guān)節(jié)脫位的預(yù)后，Olds等[27]認(rèn)為性別、初次受傷的年齡、距初次脫位時(shí)間、肌肉高度松弛、大結(jié)節(jié)骨折均是關(guān)節(jié)反復(fù)不穩(wěn)定的因素。Watson等[28]認(rèn)為，肩關(guān)節(jié)脫位后通常復(fù)位后固定2～3周，伴有肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的運(yùn)動(dòng)員繼續(xù)體育運(yùn)動(dòng)可以使肩關(guān)節(jié)再脫位率從37%提高到90%。骨量丟失的增加、不穩(wěn)的再發(fā)生、賽季末的傷病均有可以使外科醫(yī)生與運(yùn)動(dòng)員采取早期手術(shù)干預(yù)。Hovelius等[29]認(rèn)為50%的25歲以下的肩關(guān)節(jié)前脫位患者需要手術(shù)干預(yù)，約2/3在25年內(nèi)會(huì)發(fā)展成不同階段的關(guān)節(jié)病。我科采用改良Hippocrates法行閉合復(fù)位治療難復(fù)性肩關(guān)節(jié)前脫位，疼痛緩解明顯，復(fù)位成功率高，78位盂唇肋骨距、肱骨頭干距之合均數(shù)大于我科38位醫(yī)生足跟平均寬度，提示我們采用傳統(tǒng)Hippocrates法復(fù)位時(shí)，以足跟作為杠桿支點(diǎn)，如想成功復(fù)位，上肢必須極度內(nèi)收，且杠桿支點(diǎn)處受力大，容易繼發(fā)骨折；改良后，整塊治療巾與肱骨干等寬垂直肱骨干往外牽拉，使肱骨干受力均勻，不易繼發(fā)骨折，且復(fù)位時(shí)無(wú)需極度內(nèi)收，即可達(dá)到復(fù)位。改良Hippocrates法行閉合復(fù)位治療難復(fù)性肩關(guān)節(jié)前脫位復(fù)位成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，不失為一種補(bǔ)救性復(fù)位方法。