樊代明(空軍軍醫(yī)大學西京消化病醫(yī)院，陜西 西安 710032)

健康是當今人類最關注的話題，人皆知之，人皆求之，但不一定人皆懂之，也不都人善為之。人類發(fā)展至今，當衣食住行等維持生命和生活的必需條件基本解決或滿足后，自身的身體健康和長壽自然成了人類最關注的問題。有人稱，健康是1，其他都是0，沒有健康其他都等于0。甚之，不少人主張把人力、物力、財力、精力都要用于健康促進上，這似乎天經地義，無可厚非。但是，如果人為地、片面地、過度地、錯誤地追求健康，不僅會盲目耗費社會和經濟資源，其本身還可能給健康帶來極大問題。因為，健康不僅是一個科學問題，也是一個文化問題。對健康的促進一定是因地制宜、因時制宜、因人制宜。

1 健康主義的由來

在20世紀中葉之前，威脅人類生命的主要是傳染病，人類通過科學方法、改善衛(wèi)生、尋找病因、研制疫苗和抗生素，在攻克傳染病的斗爭中取得了巨大成就?，F代醫(yī)學乘科技的東風，靠資本助力，很快跨入醫(yī)學發(fā)展的快車道并進入鼎盛期。但到20世紀70年代，醫(yī)學的地位逐漸發(fā)生改變，非傳染性疾病開始流行，病因和病機發(fā)生了根本變化，老一套的科技方法顯得力不從心，甚至無能為力，很快便使醫(yī)學的成功又變成了難題。1980年，美國學者克勞福德(Robert Crawford)提出了“健康主義”的概念，英文稱Healthism[1]。其含義是健康靠改變個人生活方式，應由個人負責，應將其作為公民的一種超價值追求。英國學者羅斯(Nikolas Rose)認為，從社會治理觀看，健康主義既是大眾對社會良好習慣的共同追求，也是個人對完美健康的熱切期望。但到上世紀90年代，捷克學者P. Skrabaner對健康主義提出了反面意見，他指出，健康主義有可能將個體(少數人)的生活習慣演變成國家主張，并依此施行健康教育，敦促民眾遵守所謂的“健康生活方式”，甚則形成一種強大的意識形態(tài)，成為大眾教育的替代品。他甚至擔憂健康主義會演變?yōu)闃O端形式，即以健康為由為種族主義和“優(yōu)生學”找借口。比如上世紀初，有些歐美國家成立專門機構來認定不宜繁育后代的不健康人，通過立法或授權對其施行強制性絕育，最終演化成納粹的種族滅絕行動[1]。

2 健康主義形成中的影響因素

2.1 健康主義受科學主義的影響

《自然》資深編委亨利·吉(Henry Gee)說過，科學不是關于真理和確定性，而關注懷疑和不確定性?？茖W發(fā)表的所有東西都只是對現實的近似，將來肯定有人做出更好的東西(來否定目前的結果)[2]?？茖W是在選定條件下的創(chuàng)造，比如前瞻性研究，通常是人為的滿足己欲，而醫(yī)學是在創(chuàng)造過程中的選定，比如回顧性研究，才是為人在探索規(guī)律。正如前述，科學是證實，是探索與現實近似的東西，而醫(yī)學是證偽，是否定與現實近似的東西從而得到更正確的將來。這是純自然科學，或科學與醫(yī)學的不同。那么什么是科學主義呢?根據《韋氏詞典》的定義，科學主義是將自然科學的方法應用于所有研究領域(如哲學、社會學和人文學)并對其有效性過分信任的一種理念。科學主義是對科學方法有效的普遍性、科學理論的正確性、科學的社會應用價值等給予絕對肯定和肆意夸大。同時又貶低和否定其他人文社會學方法的有效性及其對人類社會生活的價值和意義?？茖W主義是對科學的盲目樂觀、盲目崇拜并引致人們產生科學樂觀論和萬能論，以及輕視人文社會學乃至其他學問的態(tài)度。實證主義者認為，科學可以整體涵蓋自然、意識和社會的所有領域，任何問題都可以得到科學的解答，而且也應該由科學來解答。甚至，有不少科學家相信，社會和倫理問題最終都可以被還原成科學問題且得到解決[1]。當科學作為一種主流文化并被片面推向極端時，很容易被看作是人類惟一正確的文化形式?？茖W主義試圖無限擴大范圍，反客為主地侵入和主宰其他領域并賦予自己過多的價值權威，從而導致科學的文化霸權。極端科學主義者完全排斥非科學文化形態(tài)存在的價值和意義，認為其不是人類文明發(fā)展的必須，只有近代科學才是衡量一切知識的標準[3]。特別是在推翻了教會和宗教的專治統(tǒng)治之后，科學主義用其在社會產生的巨大功用與政治權力相結合，形成了極端科學主義。

健康主義受科學主義的極大影響，片面地認為只要檢測人體的客觀指標就能判別人體是否健康?；疾【褪钦藴实钠x，而這些標準又只對人體結構和功能的病理進行判識，忽視了社會心理因素。只考慮身體的標準化，很可能導致矯枉過正的醫(yī)療干預。比如對健康的身體實施外科手術(切除未發(fā)炎的闌尾)或對有患病風險的胚胎采取遺傳學干預(基因編輯胚胎)。典型的例子如2013年美國明星安吉麗娜·朱莉實施預防性乳腺切除的案例，是徹頭徹尾利用健康主義新理念的極端案例。朱莉帶有母親遺傳突變的BRCA1基因，檢測患乳腺癌的幾率是81%，患卵巢癌的幾率是50%，于是她先做了雙乳切除，2015年又做了卵巢切除。結果發(fā)現，乳腺全部正常，卵巢只有一個良性腫瘤，且并無癌變跡象[1]。對某些疾病，特別是腫瘤科的疾病，發(fā)現有任何變異，不能武斷地將其視為發(fā)病原因，更不能說就是異常，它可能是人體對環(huán)境或身體內部的一種保護性反應。在低級動物，特別是在體外觀察到的一些現象，不能順理成章地推演成人體的必然結果，比如在斑馬魚的受精卵中發(fā)現的現象不一定能作為人體生理或病理變化的根據。因為一個在體外，一個在體內。體內的現象在體外很難復制，因為體內有非常復雜而有效的調節(jié)機制參與，就像體外的胃癌細胞不能代表人體內的胃癌一樣。胚胎細胞和癌細胞在體外都可以增殖，但在體內卻不一樣，胚胎細胞在體內能長成為一個個體，癌細胞只能長成一個癌塊。胚胎細胞長成胎兒后就停止生長并自然排出體外，而癌細胞長成癌塊后不但不能排出且不會繼續(xù)生長。這些現象的發(fā)生可能是細胞的本質，但更多是體內的調控使然。所以腫瘤的生物學表現更多是體內調控失常的后果，而胎兒的正常生長和適時分娩更多是體內調控成功的結果。總之一句話，受精卵不是魚，癌細胞不是癌。

一般認為科學是客觀、中立、公平、公正和無私的，從而賦予其至高無上、惟它獨尊的權利，把有關人類健康的一切事情都交給它去做。事實上，科學研究的每一個步驟都會受科學家(醫(yī)學家)社會背景和價值觀的影響，所以研究結論及其抽象的知識從根源上就不一定是客觀的。400年前培根就說過“知識就是力量”，人們記得很熟，說得很多，但別忘了，他還說了下半句“知識就是權力”。人類的知識和權力是合二為一的。保羅·史塔(Paul Starr)認為，如何利用科學的成果要看世界上各種角色各自的目的[4]。科學的確成功地幫助人類消除了無數饑餓和疾病負擔，但它又重新劃定了權力世界的格局，導致一部分人用知識和權力控制其產生的龐大組織機構，從而騎壓到了另一部分人的身上。因而科技，包括醫(yī)學科技并不像人為想象和其貌似的那樣客觀、中立和公正。所以有人講，凡是由人做的事情都難免有人為因素的參與或干預，如果管理者不加以正確引導和適時適宜的管控，有時科學本身可能成為某些行業(yè)或某些人用來控制和剝奪另一些行業(yè)或另一些人權益最有效的工具?，F代醫(yī)學的發(fā)展已逐漸形成了一個基礎理論、技術手段和倫理道德幾近完全封閉的獨特系統(tǒng)，有時社會管理、資本調控很難介入其中，或顯無能為力，因此絕對不要簡單認為醫(yī)學是純粹理性、客觀和中立的。其中，疾病不是非黑即白，有其特殊的灰色地帶，疾病的診斷和療效都有概率性，凡此種種都可為它所用。比如一個抗癌藥只對19%的病人有效，但這100個人每個都想去追求這19%的效果，人人都認為自己是19%中的一員，其實最后更多的是那81%，有些失敗了還能坦然面對，可有些在人財兩空時才追悔莫及，或怒舉刀棒，殺向醫(yī)生。實際上，這是科學研究結果和結論在醫(yī)學應用上的局限性誘發(fā)和引發(fā)的矛盾現象。

2.2 健康主義受技術主義的影響

高新技術應用產業(yè)化是健康主義的另一強大推手。21世紀以來，基因測試制造了一個龐大的健康消費新市場。遺憾的是檢測到基因并不直接致病，比如Helix公司創(chuàng)建的首個線上DNA測序商店，只要提供唾液就可進行基因測序，但在花費1 900美元后，得到的只是一堆醫(yī)學價值等于零的數據。目前，健康體檢和疾病的檢測范圍還在不斷擴大，檢查項目也不斷增多，加之商業(yè)利益的介入，健康體檢已不再是以保障健康為目的，而是重點考慮資本利益，健康主義的理念已經滲透至社會文化領域并轉化為民眾認可的行為。本意是讓人更健康，實際上已引發(fā)了健康和道德風險，甚至會導致健康損害。正如前述，腫瘤遺傳學研究本意是想去發(fā)現與癌癥發(fā)生有關的“壞基因”，并用基因工程技術將其去除，以減少癌癥?？山Y果發(fā)現，這些“壞基因”的產物是維持生命正常狀態(tài)不可缺少的物質。我們做任何事情不只是講理，還要講用。講理是人類從野蠻走向文明的必由之路，對醫(yī)學講理，就不能搞“人定勝人”。要尊重客觀規(guī)律，不能從文明向野蠻時代倒退，我們可以防患于未然，但切記不能治患于未然。

技術主體化導致醫(yī)學手段與目的的換位。現代高新技術的快速發(fā)展，已經成為醫(yī)學的主體，并以獨立的力量和自身邏輯無限制地發(fā)展，其目標已遠遠超過了醫(yī)學的目的。特別是時下以大數據、云計算為基礎構建的所謂醫(yī)療自動決策系統(tǒng)，“以算法決策為用，以個人數據為體，以機器學習為魂”，可以減少人為決策的偏見。但數據和算法都不具有天然中立性，難免有算法歧視出現。醫(yī)療體制的改變，如按技術分科，催生出種類繁多的臨床三級甚至四級科室。比如，我國現有13個學科門類，一級學科111個，二級375個，三級學科2 382個。又如世界各國科學基金申請代碼都不超過500個，而我國自然科學基金申請代碼卻達到2 111個。再如中華醫(yī)學會分成80多個分會，有的分會又分成18個專業(yè)協作組，其他學會或協會，包括省市級學會照此辦理，有的有過之而無不及，由此迅速助長了技術主義趨勢。在專業(yè)過度分化、?？七^度細化、醫(yī)學知識碎片化的現今，回望古希臘、羅馬或春秋戰(zhàn)國諸子百家的古代文明時代，我們會有一股重回古代的沖動和神往。先賢們仰望天空，思索天地奧秘(星行、星占)，他們并不考慮哪個學科、哪個專業(yè)，也不知學科是一級或二級，更不管是不是國家級重點學科，但他們的發(fā)現和發(fā)明之偉大令后人不得不折服，有一些至今仍是難解之謎。而今專業(yè)細分、?？萍殑?，實際上是在技術主義作祟下，各自在自己的領域中按約定俗成的游戲規(guī)則奮發(fā)圖強，申請項目，發(fā)表專著，申報成果，收獲名利，層層效仿，年年照辦，周而復始，雖不乏大師與成果，但更多可能是畫地為牢或占山為王，甚至是用潛規(guī)則在暗度陳倉。這不僅是科學在拒絕其他非科學，技術在拒絕其他非技術，而且已呈現科學技術間相互的激烈排斥，技術主義無處不在。技術主體化、技術至上，使臨床上主要看檢驗指標，不管病人客觀感受，也不強調醫(yī)生經驗，不少地方或專業(yè)，臨床醫(yī)生已成了“離床醫(yī)生”。西方人講“躺在床上永遠學不會游泳”。筆者認為：“不看病人永遠成不了醫(yī)生”。

2.3 健康主義受消費主義的影響

關注健康與生活方式之間的聯系，確實有助健康，但若將不同地域、不同時代、不同個人的生活方式與不斷擴大的健康風險因素聯系，由此形成一種健康與不健康的概念，甚至意識形態(tài)，并逐漸納入傳統(tǒng)的醫(yī)療服務中，這不僅不會增進或促進健康，還可能進一步引發(fā)難以察覺的健康焦慮，這本身就是一種健康風險。上世紀中期以來，隨著社會經濟的發(fā)展，國人平均壽命在逐漸延長，疾病死亡率在明顯降低，健康水平確實在不斷提高。但同時也要看到，人們對健康的期望在與日俱增，對影響健康的因素心存憂慮，懷著焦慮的情緒執(zhí)著地追求健康，構成了對健康的過度關注，這本身又成了影響健康的重大問題。比如癌癥篩查會給受檢者帶來心理問題，特別對那些疑似癌癥或查出來患癌的人來說，每每造成負面的心理壓力。斯克拉巴尼克(Skrabanik)在其著作《人道主義醫(yī)學之死》中調侃地說“不抽煙不酗酒，不熬夜無女友，粗茶淡飯?zhí)焯熳?，出獄一切化烏有”[1]，意思是這樣的生活方式只有在監(jiān)獄才能實現，而實現后并不見得就健康，說不定一切皆空。所以刻板遵循某些“生活秘方”來管理健康本身就是一種病態(tài)，健康的生活方式應該是因人而異，因地而異，因時而異。健康主義強調個人責任，認為保持健康生活方式的人才具有道德責任，否則就是對自己健康不負責任的人，具有道德過錯，不值得同情及幫助。

健康主義給人們呈現的是無疾病世界，潛意識是希望做到長生不老，其實只是不能實現的美好愿景。疾病是生命的組成部分，也就成了健康的組成部分。無論你喜歡與否，疾病都將與你的生命相隨，最好的做法是與其和平相處，帶病生存。比如，隨著老年社會到來，衰老導致的不適、功能障礙、疼痛、失眠、記憶力減退、生活能力下降，無疑將在健康領域占有重要地位。眾所周知，患病并非黑白分明的客觀狀態(tài)，很多疾病在診斷和治療實踐中既可人為設定也可人為改變，在常人與病人之間存在大量似是而非的灰色狀態(tài)。其中有很多說不清道不明，難以黑白劃線的模糊問題，有些人窮盡一生在研究這些模糊問題，也有人利用這些問題的模糊性去欺騙民眾。重要的是有一個概念必須明確，醫(yī)學只能治病，救不了命(即不死)。自然力沒了，超穩(wěn)態(tài)失常或崩潰了，人終有一死，沒法長生不死，我們要敬畏這個自然規(guī)律，道法自然。不能在生死問題上不惜一切代價與自然規(guī)律進行無效的抗爭。疾痛和死亡本是生命的必要部分，醫(yī)學和醫(yī)生要積極主動地幫助病人。旨在發(fā)動一場消滅疾病和死亡的戰(zhàn)爭，醫(yī)學顯然走過頭了。我們不能向民眾傳遞醫(yī)學能夠消除一切病痛、能夠追求長生不死的錯誤信息。

健康主義是當代社會文化的一種新思潮，最初流行于西方國家的中產階級，繼之播散到全球。中國對健康主義的概念尚未普及，但健康主義的行為已被廣為接受，民眾對健康的高期望與對醫(yī)學的不信任這兩種觀念交織、碰撞。既期望醫(yī)學給健康帶來奇跡，又熱衷選擇“另類”生活方式，二者使健康主義成了現代社會的一種時尚文化，不知不覺地成了一種“開宗明義”的文明病。事實上，正如前述，健康與患病，健康人與病人之間并無明確的分界線，存在模糊的灰色地帶。傳統(tǒng)的健康觀在生物醫(yī)學模式影響下，認為健康就是“無病、無殘、無傷”，這種單維度健康思維模式誘導醫(yī)生只關注疾病的診斷和治療，忽視了疾病的預防，忽視了生理、病理、心理和社會因素間的相互作用對健康的影響，加速和加深了健康主義對人類健康的危害。

2.4 健康主義受資本主義的影響

醫(yī)學知識在過去幾十年里，已悄然走向以商業(yè)為目的、為主要本質的廣告信息轉變，后者成了健康主義的另一大推力。在美國，醫(yī)學知識傳播過程中誘發(fā)腐敗已遠超食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration，FDA)的控制能力。這種蛻變部分源于醫(yī)學雜志與企業(yè)間的“合作”。Lancet每發(fā)表一篇關于臨床試驗的文章可給藥企帶來平均278 353英鎊的收入，最高可達15 517 974英鎊，分別折合人民幣250萬元和1 350萬元。有些專業(yè)雜志比Lancet更過分。2009年美國國會對Journal of Spinal Disorders & Techniques主編Thomas Zdeblich進行調查，該雜志每期都登Metronic公司產品的文章，發(fā)現他僅從Metronic收受專利使用費就達2 000萬美元，外加200美元的顧問費。BMJ前主編Richard Smith說，“醫(yī)學雜志已成為藥企強大市場機器的延伸”。Lancet主編Richard Horton也說，“醫(yī)學雜志已淪落為藥企漂白‘信息’的運動場”。有些醫(yī)學雜志刊登的知識已經變質，大量醫(yī)生看病決策依賴的“科學證據”正在被商業(yè)利益扭曲，世界上最受尊重的醫(yī)學雜志發(fā)表的大量論文更像知識性商業(yè)廣告，其目的是為了推廣贊助商的產品，而不是介紹提高民眾健康的知識和方法。這些所謂的科學證據本質上是為了銷售更多藥物而專門制造的知識[4]。

指南的分歧有時也很大，指南不是共識，不是求同存異的結果。在應用過程中，同的部分逐漸變少，異的部分越來越多，于是過不了多長時間就要修改一次。臨床指南的制定更是藥企利用研究者和醫(yī)生滲透和干預的重地，很多指南的建議充滿利益沖突。有觀察發(fā)現，在各種指南的制定委員會中，有6%～80%接受過藥企的咨詢費；4%～78%接受過藥企的研究資助，持有藥企股份達2%～17%，有其他相關利益者為56%～87%，所以指南的建議已不再是醫(yī)患都可充分信任的信條[4]。

藥企通常在“什么是疾病，什么是療效和是否該治療”這三個方面大下功夫，以十分善良的面孔向健康的人群瘋狂撲來。NEJM前總編Marcia Amgell說，“世界的大藥廠正用市場手段瘋狂撲向健康人群，生活起落成了精神疾病，常見不適成了嚴重疾患，越來越多的正常人變成了病人”。其實藥企沒有多少新發(fā)明，只是不停地將老藥重新包裝，并稱之為“新藥上市”，做著換湯不換藥的生意，然后以巨大的市場機器無情地推銷這些藥品，價格則被提高到只要能逃脫責罰的高度[4]。健康主義概念被資本，特別是資本的掌控者利用得淋漓盡致。

3 整合健康學的形成和完善

隨著科學技術的飛速發(fā)展，特別是疾病譜廣泛而深刻的變化，老年社會的不期而至，人口城鎮(zhèn)化，加之人類對健康的迫切追求，現代健康觀正在不斷形成和完善中，無論是內涵和外延都在不斷擴展。WHO的表述為：健康除了軀體無疾，還要有生理、心理、社會交往的完好狀態(tài)。這個定義是身心皆備，既考慮到人的生物學屬性，也考慮到人的社會學屬性，其最大的亮點是超越單純以軀體，單純靠生物學為基礎，而是從身體、社會、心理三個維度衡量。健康是生物—心理—社會醫(yī)學模式在健康概念的整合。1989年WHO又優(yōu)化了健康的內涵，除軀體健康之外，增加了心理、社會適應和道德行為。既考慮到人的自然屬性，又考慮到人的心理、社會和道德屬性，把健康內涵擴展到了7個主題，即：①身體健康(body health)，指個體的結構和功能狀態(tài)，以及對病傷的反應；②情緒健康(emotional health)，情緒穩(wěn)定和精神愉快是情緒健康的重要標志；③心智健康(intellectual health)，指個體認知、理解、思考和決定的知性能力；④靈性健康(spiritual health)，指信念、觀念、意志、人生態(tài)度；⑤社會健康(social health)，指個體愉快、有效地扮演自己的社會角色；⑥職業(yè)健康(occupational health)；⑦環(huán)境健康(environmental health)[5]。整合醫(yī)學涵蓋的整合健康學(holistic integrative healthology)包括了空間健康學、人間健康學、時間健康學，三者的整合融入了中醫(yī)的理念，特別是時間健康學的納入，對健康的認識可能更具全面性和合理性[6]。過去我們說知識是力量，其實碎片化的知識只有整合起來才有力量。不同學科都有自己獨立存在的理由和價值，但醫(yī)學發(fā)展的事實雄辯地證明了只有整合起來才能為人類的健康目的服務。其實，這在純自然科學的領域也是如此。舉一個自然科學的例子，自古以來，物理學和數學是不分家的，這在20世紀之前尤為突出，所有的數學家都是物理學家，反之亦然。古代的希臘學者，他們用物理學方法觀察日、月、地球的運行規(guī)律，而同時代的中國學者用數學的方法關注地球的直徑以及太陽與地球的距離。最后希臘學者用幾何的方法算出了太陽與地球的距離，獲得了成功。中國學者沒算成功，因為他們不認為地球是圓的。到了20世紀，情況變了，由于數學家將數學公理化、抽象化，引進很多名詞和符號，物理學家不再跟他們來往。不過這種分離狀態(tài)只經過了60年，不得不回來，因為物理學的兩大支柱——廣義相對論和量子力學離不開19世紀的數學理論，前者要用黎曼幾何，后者要用譜分析理論。反過來，兩個支柱對數學都有著深刻影響。二者是水乳交融，難說哪個更重要。再舉一個例子，1901—1920年的20年中，諾貝爾獎中具有交叉研究特征的比例僅為19%，但21世紀這20年來，這一比例增至40%以上，特別是化學獎，2001年以來占到了2/3，醫(yī)學和生理學獎?chuàng)f已達70%～80%[7]。這些事實都雄辯地說明，學科間、專業(yè)間的整合對促進科學，特別是醫(yī)學發(fā)展意義非常大。

歷時70多年對健康定義的討論仍然沒有定論，其實認知拓展基本上還是在沿著內涵半徑做文章，但思維原點始終沒有改變。不同個體的健康是否共享一個健康指標或標準尚無定論，筆者個人認為是不正確的，是完全錯誤的。生命包括整個人生不是一條直線和一個維度；而是一條條拋物線或多個維度。而且，健康及其判定一定是動態(tài)的，所以健康指標不能僵化地、教條地解讀，應辯證分析，這也是我們?yōu)槭裁丛谡辖】祵W中專門提出時間健康學的原因和理由。因為一個垂暮老人不能跟一個出生嬰兒或青春少年共用一個標準，同然，一小時甚至一分鐘之前獲得的一個檢查指標不能作為一小時甚至一分鐘后治療疾病的絕對根據。隨著健康指標體系的多元化，評價健康也應秉持多要素、多指南和多拐點的原則[5]。