張夢倩，王艷翚，錢珍光，張如霞 (南京中醫(yī)藥大學衛(wèi)生經(jīng)濟管理學院， 江蘇 南京 210023)

從2016年1月1日起，我國完全放開了符合條件的夫婦可生育兩個孩子的政策，二孩政策的出現(xiàn)在一定時期內會導致我國新生嬰幼兒數(shù)量迅速增多，兒童用藥的需求也會在原有基礎上迅速增加，然而我國兒童用藥一直以來就存在著兒童專屬品種少、劑型和規(guī)格不合適、處方行為不規(guī)范和不合理用藥等問題，而且我國亦缺乏專屬于兒童的基本藥物目錄。所以“二孩”政策的放開會使得我國兒童用藥供給不足的問題更加突出。

隨著“供給側結構性改革”這一概念的提出，越來越多的專家學者提出：醫(yī)藥行業(yè)也需要供給側改革。所謂供給側結構性改革是指在適度擴大總需求的同時，去產(chǎn)能、去庫存、去杠桿、降成本、補短板，從生產(chǎn)領域加強優(yōu)質供給，減少無效供給，擴大有效供給，提高供給結構適應性和靈活性，使供給體系更好適應需求結構變化[1]。因此，本文從供給側的角度出發(fā)，分析我國兒童藥品在供給側存在的問題，并就如何增加兒童藥品供給提供具體的政策建議。

1 兒童用藥供給現(xiàn)狀分析

1.1 兒童用藥品種少，品類集中

目前我國兒童患病數(shù)量占患病人數(shù)的19.3%，現(xiàn)有的 3 500 多種藥品中，供兒童使用的僅有 60 多種，僅占總數(shù)的1.7%[2]。長期以來，兒童用藥大都以成人藥品代替，主要根據(jù)兒童的體重、年齡或體表面積與成人的比例來進行計算，憑經(jīng)驗用藥[3]。另外由于兒童在呼吸道、腸道方面發(fā)病率相對較高，市場上此類藥品種類比較集中，但在一些發(fā)病率較低的兒童疾病方面，藥物較少甚至存在急缺的現(xiàn)象。

1.2 兒童用藥劑型少、規(guī)格少

有調查顯示，在全國15家大型兒童醫(yī)院的兒科用藥目錄中，劑型排在最前面的注射劑、片劑、口服溶液劑只有21種。而較適宜兒童的劑型，如粉末吸入劑、栓劑、糖漿等的數(shù)量則更加有限[4]。兒童用藥劑型、規(guī)格的缺乏導致在給兒童用藥時會出現(xiàn)“半?！薄鞍肫钡默F(xiàn)象，這樣會破壞藥物的劑型結構，在不同程度上影響藥物的生物利用度和藥物效應，如有些腸溶片，由于分割破壞了腸溶衣，藥物在胃中遭到破壞，少數(shù)控釋藥物一旦分開使用可能由于突釋而出現(xiàn)意外[5]。近年來雖然兒童用藥市場不斷發(fā)展，兒童口服制劑已有所增加，但總體而言兒童所需藥品的規(guī)格、劑型、品種等仍是不充足的。

1.3 藥品說明書中兒童用藥信息少

在現(xiàn)有的上市兒童藥物中，其用藥安全證明資料缺失，一些藥物說明書中甚至沒有對兒童服用此藥的安全性進行提示說明，即便是有說明書，其內容也不夠詳細具體，指導性不足，在家庭日常用藥中常常會出現(xiàn) “兒童請在大人用量基礎上酌情減量”“安全性尚未確定”等含糊不清的用藥指導提示語，導致兒童用藥出現(xiàn)不安全因素，超范圍，超劑量用藥現(xiàn)象普遍存在。

1.4 兒童用藥生產(chǎn)廠家少

全國6 000多個藥廠中，涉及生產(chǎn)兒童藥品(通用名中明確說明是兒童用藥)的廠家只有1 000多家，其中600多家生產(chǎn)兒童專用化學藥，900多家生產(chǎn)兒童專用中成藥，專門生產(chǎn)兒童用藥的僅有10余家[6]。專門生產(chǎn)兒童用藥的企業(yè)多為國有控股類別，品種老化，營銷轉型慢，品牌意識薄弱，兒童用藥市場幾乎被國外藥品生產(chǎn)企業(yè)所壟斷。

2 兒童用藥供給不足的原因分析

兒童藥品的研發(fā)對于保障兒童用藥至關重要，無論兒童藥品的缺乏還是兒童的不合理用藥都與兒童藥品研發(fā)息息相關，而我國兒童藥品的研發(fā)卻嚴重不足。由于兒童用藥的特殊性和兒童的生理特點，不同年齡段的兒童其臨床試驗資料無法互相借鑒，故兒童臨床試驗對于兒童藥品研發(fā)來說是無法免除的，也是必不可少的[7]。但兒童藥品臨床試驗卻是一個世界性的難題，因此很多制藥企業(yè)對于兒童藥品的研發(fā)積極性不高，不愿意研究開發(fā)兒童藥品，導致兒童藥品研發(fā)不足。

2.1 兒童藥物臨床試驗機構少，兒童臨床受試者招募困難

為保障藥品的安全性，我國的藥品監(jiān)管政策規(guī)定，藥品只有完成臨床試驗才能上市，由于兒童自身生理的特點，決定了臨床試驗在兒童藥品研發(fā)中不可替代的作用，但目前從事兒童藥物臨床試驗的機構較少，難以滿足兒童藥品研發(fā)的需要。《藥物臨床試驗機構資格認定辦法(試行)》規(guī)定：藥物臨床試驗機構每3年須進行一次資格認定復核檢查，因此，筆者對2015—2017年CFDA發(fā)布的《藥物臨床試驗機構資格認定公告》和《藥物臨床試驗機構資格認定復核檢查公告》進行統(tǒng)計分析。目前，全國共有822家醫(yī)療機構獲得了藥物臨床試驗資格認定，其中含兒科相關專業(yè)的有75家，占比僅9.1%[8]。根據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，兒童藥物臨床試驗機構的專業(yè)同樣存在分布不均衡的問題，小兒呼吸、小兒中醫(yī)專業(yè)較多；小兒皮膚、小兒肺瘤、小兒免疫等專業(yè)只有一家臨床試驗機構。兒童臨床試驗機構數(shù)量的不足致使兒童臨床藥理學數(shù)據(jù)獲得困難，缺乏兒童藥效學、藥代動力學參數(shù)，成為了阻礙兒童藥品研發(fā)的一大客觀因素。

近年來，由于缺乏相應臨床試驗數(shù)據(jù)和無法準確掌握其安全和有效范圍，導致兒童藥物不良反應事件頻繁發(fā)生。因此，人們逐漸認識到兒童用藥迫切地需要自身的臨床藥理學數(shù)據(jù)，兒童臨床試驗在國內越來越受到重視。但是由于傳統(tǒng)觀念的影響、缺乏臨床試驗受試者保障機制、大部分監(jiān)護人對臨床試驗不了解等因素，使得監(jiān)護人不愿意自己的孩子參與兒童藥品的臨床研究[9]，我國兒童臨床受試者招募工作難以進行。

2.2 兒童藥品研發(fā)時間長，成本高獲益少，研發(fā)企業(yè)積極性不高

由于兒童臨床受試者招募困難，造成臨床試驗入組時間延長，且兒童臨床受試者依從性較差，使得實驗時間也較成人長。兒童正處在生長發(fā)育階段，生理上心理上都沒有完全發(fā)育成熟，兒童臨床試驗需要承擔的風險更大，兒童臨床受試者的觀察費用與成人相比更高等，這些都造成了兒童臨床試驗成本較高。兒童藥的研發(fā)生產(chǎn)要求高、周期長、成本高、利潤薄，兒童專用劑型藥品市場小且需求不穩(wěn)定，導致制藥企業(yè)對兒童藥品研發(fā)生產(chǎn)的積極性不高，進而加劇兒童藥品品種少，劑型單一，明顯供給不足的局面[10]。

2.3 兒童基本藥物目錄尚未形成，缺乏良好的臨床受試者保障機制

基本藥物是滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、劑型適宜、價格合理、能夠保障供應、公眾可公平獲得的藥品[11]。建立國家基本藥物制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重要措施之一，基本藥物目錄作為國家基本藥物制度的重要部分和依托，對于國家基本藥物制度的各個方面都有影響，起到調節(jié)形成合力的作用。我國現(xiàn)行的基本藥物目錄(2012年版)，在其中的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分，較在2009版的范圍的基礎上又増加了213個藥物品種，其中有兒童用法用量的品種增加了69個。但我國尚沒有單獨的兒童基本藥物目錄，兒童用藥應按照年齡進行具體分期，個別藥物的使用甚至還會受體重等因素制約，兒童成人用藥共用同一藥物目錄，很容易致使某些重要兒童用藥信息被忽略，并限制兒童用藥信息的完善。

目前，在保護臨床受試者權益方面，我國主要通過倫理委員會的審查來實現(xiàn)的。由倫理委員會對臨床試驗的方案、風險程度、受試者的挑選規(guī)則以及因不可預知的情況造成損害后的治療和措施等進行評估管理。但倫理委員會是咨詢性、教育性、義務性的獨立組織，在試驗中僅能起到監(jiān)督和審查的作用，沒有制止懲罰侵犯受試者權益行為的強制力[12]，因而受試者的切實權益仍然很難保障，所以制定具有強制力的臨床受試者保障機制尤為重要。

3 供給側改革視角下兒童用藥的保障路徑研究

3.1 成人數(shù)據(jù)外推至兒科人群，減少兒科人群不必要的研究

成人數(shù)據(jù)向目標兒科人群逐步外推，可以最大程度減少兒科人群不必要的重復研究。臨床試驗機構是兒童臨床試驗的必需條件和硬件條件，但目前全國的臨床試驗機構數(shù)量少，難以滿足兒童藥品研發(fā)的需求。我國可以鼓勵含兒科相關專業(yè)的臨床試驗資質的申請，對兒科臨床試驗資質進行加快審評，免費提供專家進行指導，及時加強臨床試驗機構之間的合作，提高臨床試驗的質量。

筆者認為，通過全國兒童?？漆t(yī)院和各兒科研究機構參與的多中心臨床試驗，建立我國兒科藥物臨床試驗合作網(wǎng)，為兒科新藥參數(shù)補充更多的循證醫(yī)學資料，參與合作網(wǎng)的研究者應當及時公布包括文獻資料分析在內的全部兒童臨床試驗結果，以便研究人員查詢類似藥物的臨床試驗相關信息，避免重復工作。

3.2 設立兒童藥品的新藥市場獨占期或專利延長期,保護企業(yè)收益

首先，國家針對某類臨床缺乏、市場急需的兒童藥品，可以在一定時期內進行招標，由中標企業(yè)來進行該類兒童藥品的研發(fā)，并在規(guī)定時限內完成，那么企業(yè)可以獲得一定時間的市場獨占期，即在該期限內CFDA將不再批準同類藥品的申請，或延長該類新藥的專利期，以彌補企業(yè)增加兒童新藥臨床試驗帶來的額外費用。所以按要求進行兒科藥品研究的企業(yè)在獲得豐厚利潤的同時提高了企業(yè)對兒童藥品研發(fā)的積極性，吸引更多企業(yè)進行兒童藥物的研發(fā)。

其次，筆者認為，在保障生產(chǎn)和供應方面，政府相關部門在定價時應當給予國產(chǎn)兒童用藥政策扶持。根據(jù)規(guī)定將兒童用藥適宜劑型、規(guī)格納入基本醫(yī)療保險支付范圍。醫(yī)保目錄是醫(yī)藥市場的風向標，對于大多數(shù)企業(yè)而言進入醫(yī)保目錄意味著銷售量的保證，也就有了生產(chǎn)的動力。

最后，在藥品價格方面，兒童用藥研發(fā)企業(yè)可以獲得藥品加價權。由政府相關部門組織遴選專家成立兒科新藥評估研究小組，對醫(yī)療機構、患者及相關學術人員要求開展的藥物研究進行臨床重要性評估，如果該藥品研究有重要意義，可以要求企業(yè)進行研發(fā)，研究結果經(jīng)評估合格后，研發(fā)企業(yè)將獲得藥物加價權，以確保研發(fā)企業(yè)的經(jīng)濟效益，增加研發(fā)兒科新藥的積極性[13]。

3.3 制定兒童藥品目錄，建立健全保障機制

國家的兒童基本藥物目錄應盡量覆蓋兒童的常見病、多發(fā)病和一些特殊疾病，在制定時應參考近年門診和住院患兒的疾病數(shù)據(jù)進行分析，以確保選出的兒童基本藥物可滿足社會實際需要。藥物遴選應盡可能按照循證醫(yī)學和藥物經(jīng)濟學原則，同時參考WHO的遴選標準，制定出一個基本、必需的藥品目錄，各省、市再根據(jù)各地實際進行増補，確保兒童基本藥物的充分、可及，以最小的經(jīng)濟負擔達到降低兒童的發(fā)病率和死亡率的最大效果[14]。

國家應建立臨床試驗強制保險制度，為了最大程度地防止藥品臨床試驗對兒童受試者造成傷害，從事新藥研發(fā)的藥品生產(chǎn)企業(yè)或研發(fā)機構應被要求為即將進行藥品臨床試驗的受試者購買意外保險，如果受試者在藥物臨床試驗中受傷，可以由保險公司賠償。這一制度既能保障受試者的合法權益，為受試者解除后顧之憂，又能降低藥品生產(chǎn)企業(yè)和研發(fā)機構的研發(fā)風險，促進兒童藥物的研發(fā)。

4 展望

隨著我國“二胎”政策的實施，兒童藥品的研發(fā)、供給將面臨更加嚴峻的形勢。但是兒童用藥的可及性是一個國際性的問題，需要各方面通力合作，為此，國家有必要加強從宏觀調控、政策支持等多策略的運用，以及企業(yè)參與、醫(yī)療機構配合等多方面共同努力，逐步解決兒童藥短缺的問題。