湯喜紅 劉亞宏 郭改改

患者男，31歲，以“惡心、嘔吐伴全身乏力半小時(shí)”入院。半小時(shí)前，患者飲酒后出現(xiàn)惡心、嘔吐伴全身乏力，由120接入我院急診科。既往有吸毒史。查體：血壓80/60 mmHg， 心率58 次/min，呼吸25 次/min，血氧飽和度90%。臨床診斷：① 急性酒精中毒；② 低血容量性休克。急查心電圖(圖1)顯示：交界性逸搏心律，頻率58 次/min；竇性心搏(箭頭處)；V1、V2導(dǎo)聯(lián)擬表型Brugada波(Brp)；aVR、V1～V2及Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段損傷性抬高0.05～0.20 mV，Ⅰ、aVL及V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.20～0.50 mV；Ⅰ、Ⅱ、aVF及V3～V6導(dǎo)聯(lián)T波基底窄、頂端尖，竇室傳導(dǎo)節(jié)律？QRS時(shí)限88 ms，QTc間期399 ms。實(shí)驗(yàn)室檢查：心肌損傷標(biāo)志物基本正常，D-二聚體600.00 ng/mL。血?dú)夥治觯簆H 7.202，血清K+8.3 mmol/L(2:51:31)；pH 7.145，血清K+7.6 mmol/L(3:40:42)。

據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查及心電圖分析，此心電圖(圖1)的改變可能系高鉀血癥引起的改變。經(jīng)過(guò)糾酸、大量補(bǔ)液6 h后，血?dú)夥治觯?pH 7.388，血清K+4.9 mmol/L(8:51:31)。血壓125/70 mmHg。

圖1 高鉀血癥致竇室傳導(dǎo)節(jié)律

心電圖(圖2)顯示竇性心律，頻率89次/min，PR間期126 ms，V3～V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.05～0.10 mV。與圖1相比，aVR、V1～V2及Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高消失，ST段下移的導(dǎo)聯(lián)恢復(fù)等電位線或下移程度減輕，Brp消失，QRS時(shí)限84 ms，QTc間期416 ms。

圖2 經(jīng)過(guò)糾酸、大量補(bǔ)液6 h后心電圖

討論患者入院時(shí)心電圖表現(xiàn)為aVR、V1～V2及Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段損傷性抬高，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)Ⅰ、aVL及V3～V6ST段下移，休克血壓，酷似急性心肌梗死。經(jīng)過(guò)糾酸、大量補(bǔ)液后，pH 7.388，血清K+4.9 mmol/L，心電圖基本恢復(fù)正常。說(shuō)明圖1顯示的心電圖改變可能系高鉀所致。

高鉀時(shí)心肌細(xì)胞膜對(duì)鉀的通透性增加，動(dòng)作電位復(fù)極3相時(shí)程縮短，T波基底變窄、雙肢對(duì)稱(chēng)[1]；2相平臺(tái)期縮短，Ca2+內(nèi)流減少，心肌收縮性下降，會(huì)出現(xiàn)低排血量性休克；膜電位升高，0相幅度降低，瞬時(shí)外向鉀電流(Ito)相對(duì)增大，產(chǎn)生J波，即Brp，22.6%的Brp由高鉀血癥引起，是一過(guò)性血清電解質(zhì)改變的結(jié)果，血鉀濃度恢復(fù)正常時(shí)，Brp消失[2]，且在短期內(nèi)不易發(fā)生惡性心律失常和心臟性猝死[3]。此外，酸中毒增加心肌細(xì)胞對(duì)K+的敏感性，心房肌對(duì)K+最敏感，血鉀濃度達(dá)到一定程度，心房肌麻痹，P波消失，產(chǎn)生竇室傳導(dǎo)節(jié)律；心房肌除極波受內(nèi)環(huán)境、疾病狀態(tài)、藥物等影響，血鉀濃度輕微變化即可引起P波改變，因此竇室傳導(dǎo)節(jié)律時(shí)，偶爾可見(jiàn)P波[1]。高鉀血癥還可引起右胸導(dǎo)聯(lián)損傷性ST段抬高。曾有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入鉀鹽，心電圖可產(chǎn)生損傷電流樣改變[1]。另外該患者表現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、休克血壓，筆者推測(cè)可能和飲酒也有關(guān)，原因?yàn)棰?酒精經(jīng)肝臟代謝，需血、耗氧量增加；酒精使全身毛細(xì)血管擴(kuò)張，使外周血流量增加，增加了心臟的做功量，使心肌的耗氧量也增加。② 酒精作用于大腦皮層，初期表現(xiàn)為興奮，導(dǎo)致皮層下中樞活動(dòng)受累，繼之，影響延髓的血管運(yùn)動(dòng)中樞，使其調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙[4]。

高鉀血癥比低鉀少見(jiàn)，一旦發(fā)生，預(yù)后兇險(xiǎn)。不同部位心肌對(duì)高鉀反應(yīng)性不同、傳導(dǎo)速度不同，易致各種心律失常，心電圖醫(yī)生不但要了解高鉀血癥的常見(jiàn)心電圖表現(xiàn)，對(duì)特殊類(lèi)型心電圖表現(xiàn)也要加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、動(dòng)態(tài)心電圖觀察，為臨床醫(yī)生提供可靠的診斷依據(jù)。