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        從梗死性室性異位心律中診斷急性心肌梗死1例

        2020-05-11 04:33:56紀(jì)忠宇
        實(shí)用心電學(xué)雜志 2020年2期
        關(guān)鍵詞:心律前壁導(dǎo)聯(lián)

        紀(jì)忠宇

        患者男,76歲,發(fā)作性胸痛9年,胸痛加重3 h不緩解,于2017年10月19日急診入院。入院時(shí)心電圖檢查顯示: 心室率58次/min,未見竇性P波,QRS波群時(shí)限142 ms,QRS電軸104°,R-R間期勻齊,Ⅰ、aVL、V4導(dǎo)聯(lián)呈QS型,V1導(dǎo)聯(lián)呈QR型,V2導(dǎo)聯(lián)呈Qr型,V3導(dǎo)聯(lián)呈Qrs型,V5導(dǎo)聯(lián)呈qRs型。ST段:V1~V3導(dǎo)聯(lián)抬高0.10~0.30 mV,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)壓低0.125 mV。T波:Ⅰ、aVL、V2~V6導(dǎo)聯(lián)倒置,Ⅱ?qū)?lián)低平。QT/QTc為498/488 ms。心電圖診斷:疑似交界性心律伴完全性右束支阻滯、加速性室性心律,提示急性前間壁、前壁心肌梗死演變期。見圖1。

        生化檢查:肌鈣蛋白T 3.10 ng/mL,肌酸激酶2284.5 U/L,肌酸激酶同工酶定量41.73 ng/mL,腦鈉肽前體228.9 pg/mL。冠脈造影: 左主干節(jié)段性狹窄70%,前降支中段閉塞,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后再通。右冠脈中段狹窄50%。臨床診斷:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,急性心肌梗死,冠脈支架術(shù)后。

        圖1 患者胸痛3 h不緩解入院時(shí)心電圖

        發(fā)病5 h后描記心電圖(圖2),前降支PCI術(shù)后,竇性心動(dòng)過緩,心率47次/min。PR間期188 ms,QRS波時(shí)限88 ms,QRS電軸61°,V1~V4導(dǎo)聯(lián)呈QS型。ST段:V1~V3導(dǎo)聯(lián)抬高0.10~0.225 mV。T波:Ⅰ、aVL、V3~V6導(dǎo)聯(lián)倒置,V2導(dǎo)聯(lián)正負(fù)雙向,QT/QTc 514/454 ms。提示急性心肌梗死演變期(前間壁、前壁)。心電圖診斷:竇性心動(dòng)過緩;急性前間壁、前壁心肌梗死演變期;QT/QTc延長。

        圖2 發(fā)病5 h心電圖

        討論臨床診斷急性心肌梗死心電圖通常是在竇性心律或房性節(jié)律及交界性節(jié)律下進(jìn)行的。當(dāng)遇到梗死性室性異位心律時(shí),診斷急性心肌梗死成為一個(gè)難題。因?yàn)楣K佬允倚援愇恍穆煽刹糠只蛲耆谏w急性心肌梗死心電圖波形。但在某些情況下,心肌梗死波形可能在心電圖上表現(xiàn)出來[1]。

        本例圖1診斷加速的室性自主心律的依據(jù)是QRS波形與圖2中的竇性QRS波形不同。室性QRS波群時(shí)限沒有梗死性室性異位心律寬,室性QRS波群很可能起自右室間隔側(cè)上部,此處最先除極的部位背離梗死區(qū),在起始向量指向左后方,在V1~V4導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)梗死性Q波(QS波),前間壁及前壁心肌梗死性Q波(QS波)仍能在梗死性室性異位心律中表現(xiàn)出來[2],國內(nèi)已有零星報(bào)道,值得持續(xù)關(guān)注分析。

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