紀(jì)忠宇

患者男，76歲，發(fā)作性胸痛9年，胸痛加重3 h不緩解,于2017年10月19日急診入院。入院時(shí)心電圖檢查顯示: 心室率58次/min，未見竇性P波，QRS波群時(shí)限142 ms，QRS電軸104°，R-R間期勻齊，Ⅰ、aVL、V4導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V1導(dǎo)聯(lián)呈QR型，V2導(dǎo)聯(lián)呈Qr型，V3導(dǎo)聯(lián)呈Qrs型，V5導(dǎo)聯(lián)呈qRs型。ST段：V1～V3導(dǎo)聯(lián)抬高0.10～0.30 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)壓低0.125 mV。T波：Ⅰ、aVL、V2～V6導(dǎo)聯(lián)倒置，Ⅱ?qū)?lián)低平。QT/QTc為498/488 ms。心電圖診斷：疑似交界性心律伴完全性右束支阻滯、加速性室性心律，提示急性前間壁、前壁心肌梗死演變期。見圖1。

生化檢查：肌鈣蛋白T 3.10 ng/mL，肌酸激酶2284.5 U/L，肌酸激酶同工酶定量41.73 ng/mL，腦鈉肽前體228.9 pg/mL。冠脈造影： 左主干節(jié)段性狹窄70%，前降支中段閉塞，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后再通。右冠脈中段狹窄50%。臨床診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性心肌梗死，冠脈支架術(shù)后。

圖1 患者胸痛3 h不緩解入院時(shí)心電圖

發(fā)病5 h后描記心電圖(圖2)，前降支PCI術(shù)后，竇性心動(dòng)過緩，心率47次/min。PR間期188 ms，QRS波時(shí)限88 ms,QRS電軸61°，V1～V4導(dǎo)聯(lián)呈QS型。ST段：V1～V3導(dǎo)聯(lián)抬高0.10～0.225 mV。T波：Ⅰ、aVL、V3～V6導(dǎo)聯(lián)倒置，V2導(dǎo)聯(lián)正負(fù)雙向，QT/QTc 514/454 ms。提示急性心肌梗死演變期(前間壁、前壁)。心電圖診斷：竇性心動(dòng)過緩；急性前間壁、前壁心肌梗死演變期；QT/QTc延長。

圖2 發(fā)病5 h心電圖

討論臨床診斷急性心肌梗死心電圖通常是在竇性心律或房性節(jié)律及交界性節(jié)律下進(jìn)行的。當(dāng)遇到梗死性室性異位心律時(shí)，診斷急性心肌梗死成為一個(gè)難題。因?yàn)楣Ｋ佬允倚援愇恍穆煽刹糠只蛲耆谏w急性心肌梗死心電圖波形。但在某些情況下，心肌梗死波形可能在心電圖上表現(xiàn)出來[1]。

本例圖1診斷加速的室性自主心律的依據(jù)是QRS波形與圖2中的竇性QRS波形不同。室性QRS波群時(shí)限沒有梗死性室性異位心律寬,室性QRS波群很可能起自右室間隔側(cè)上部，此處最先除極的部位背離梗死區(qū)，在起始向量指向左后方，在V1～V4導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)梗死性Q波(QS波)，前間壁及前壁心肌梗死性Q波(QS波)仍能在梗死性室性異位心律中表現(xiàn)出來[2],國內(nèi)已有零星報(bào)道,值得持續(xù)關(guān)注分析。