紀(jì)明開，張 婧，紀(jì) 超，程 波

神經(jīng)鞘黏液瘤（neurothekeomas，NTK）是一種罕見的起源于外周神經(jīng)鞘的真皮良性腫瘤，最早由Harkin 和 Reed[1]以及 Gallager 和 Helwig[2]分別對(duì)此作了報(bào)道。根據(jù)黏液與腫瘤細(xì)胞構(gòu)成的百分比可分為3種類型：細(xì)胞型（黏液樣基質(zhì)＜10%）、中間型（黏液樣基質(zhì)10%～50%）和黏液型（黏液樣基質(zhì)＞50%）。本病好發(fā)于青年女性的頭面部和上肢，臨床多表現(xiàn)為無癥狀的孤立性丘疹或結(jié)節(jié)，緩慢生長(zhǎng)。局部創(chuàng)傷或人體高雌激素水平可能是其誘因[3]。

臨床資料

患者，女，31歲。因頭皮丘疹漸增大1年余，于2017年3月15日就診。1年前，無明顯誘因患者頭頂部皮膚出現(xiàn)一紅豆大小質(zhì)軟丘疹，逐漸增大，無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等不適。否認(rèn)系統(tǒng)疾病史，否認(rèn)家族遺傳性疾病及傳染病史，家族中無類似疾病患者。各系統(tǒng)檢查無明顯異常，淺表淋巴結(jié)均未觸及腫大。皮膚科情況：頭頂部皮膚可見一0.8 cm×0.6 cm×0.7 cm大小粉紅色半球形丘疹，與周圍組織境界清，表面光滑，質(zhì)軟、無壓痛（圖1）。局部浸潤(rùn)性麻醉下行皮膚淺表腫物完整切除術(shù)，切除范圍1.0cm×1.2 cm×1.5 cm，擴(kuò)大切除邊緣約 0.3 cm。分層直接縫合皮下和皮膚。術(shù)后皮損組織病理示：表皮角化過度，真皮內(nèi)可見分葉狀腫瘤細(xì)胞團(tuán)塊，團(tuán)塊間可見纖維性間隔，瘤細(xì)胞多呈束狀或旋渦狀排列，由梭形、星狀和上皮樣細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞核深染，呈卵圓形或胖梭形，核仁不明顯；團(tuán)塊內(nèi)的瘤細(xì)胞密度較低，細(xì)胞間有大量黏液樣基質(zhì)，部分團(tuán)塊內(nèi)可見脂肪母細(xì)胞樣的、胞核為環(huán)狀或空泡狀的細(xì)胞（圖2a-2c）。阿新蘭染色陽(yáng)性（圖2d），Masson三色染色結(jié)果顯示腫瘤細(xì)胞為玫紅色（圖2e）。免疫組化染色結(jié)果示：NKI/C3、CD10強(qiáng)陽(yáng)性（圖3a，3b），S-100蛋白陰性（圖3c）；CD68、Desmin、EMA、CEA、Ki67均陰性。診斷：黏液型神經(jīng)鞘黏液瘤（S-100蛋白 陰性）。術(shù)后切口愈合良好，3個(gè)月后電話隨訪，皮損無復(fù)發(fā)。

圖1 S-100蛋白陰性的黏液型神經(jīng)鞘黏液瘤患者臨床皮損

圖2 S-100蛋白陰性的黏液型神經(jīng)鞘黏液瘤患者皮損組織病理

討論

圖3 S-100蛋白陰性的黏液型神經(jīng)鞘黏液瘤患者皮損組織病理免疫組化（DAB染色×20）

黏液型NTK需要與真皮神經(jīng)鞘黏液瘤（dermal nerve sheath myxoma，DNSM）、淺表血管黏液瘤、黑素瘤、網(wǎng)狀組織細(xì)胞瘤和叢狀纖維組織細(xì)胞瘤相鑒別。曾經(jīng)很長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)均認(rèn)為NTK和DNSM是同一種疾病的不同亞型。但是最新的研究顯示這是兩種不同的疾?。篋NSM代表了真正的神經(jīng)鞘黏液瘤，具有施旺細(xì)胞的神經(jīng)鞘分化成分，而NTK則不具有施旺細(xì)胞分化。對(duì)DNSM和NTK基因表達(dá)譜的進(jìn)一步分析顯示[4]，在DNSM患者中會(huì)出現(xiàn)周圍神經(jīng)鞘維護(hù)或發(fā)育的基因上調(diào)，而在NTK和皮膚纖維組織細(xì)胞瘤這一組患者中則出現(xiàn)編碼金屬蛋白酶和糖蛋白的基因上調(diào)，提示DNSM與神經(jīng)鞘瘤相近，而NTK與纖維組織細(xì)胞來源的腫瘤更相近。有文獻(xiàn)建議將NTK命名為“神經(jīng)鞘黏液瘤樣纖維組織細(xì)胞瘤”，以便與真正的DNSM區(qū)別開來[5]。所以，筆者認(rèn)為先前診斷為S-100蛋白陽(yáng)性的NTK，其正確診斷應(yīng)該是DNSM，而NTK實(shí)際并不表達(dá)S-100蛋白[5]。目前，這一新觀點(diǎn)由于基因檢測(cè)數(shù)據(jù)及病理組織資料不充分，尚未得到普遍公認(rèn)，還需要更多病例來證實(shí)。故本病例仍然以S-100蛋白陰性的黏液型神經(jīng)鞘黏液瘤為最終診斷進(jìn)行公開報(bào)道。

DNSM和NKT在臨床及組織病理上均有差別[6]。DNSM臨床表現(xiàn)為小的境界清楚的灰白色或灰褐色小結(jié)節(jié)，半透明狀或黏液膠凍樣。組織病理可見局限于真皮內(nèi)或累及皮下的無包膜腫物，腫物小葉內(nèi)可見聚集形成合體樣的施旺細(xì)胞，瘤細(xì)胞彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)S-100蛋白、SOX-10和GFAP；而NTK臨床多表現(xiàn)為直徑0.5～1.5 cm的皮下硬結(jié)，組織病理可見瘤細(xì)胞恒定表達(dá)NKI/C3、CD10、PGP9.5和MITF，部分表達(dá)CD68、CD99、NSE、Ⅳ型膠原、SMA和MSA，表達(dá)或不表達(dá)S-100蛋白[7]、不表達(dá)GFAP、MelanA和CD34。有人認(rèn)為免疫組化表型較普通組織病理更利于區(qū)分神經(jīng)鞘黏液瘤的亞型。

治療上以手術(shù)完整切除和術(shù)后隨訪為主。生物學(xué)行為上呈良性，但有少數(shù)患者可發(fā)生局部復(fù)發(fā)，特別是切除不凈或切緣陽(yáng)性者。