邢曉婧，李安琪，黃 敏，王 睿，李承新

皮肌炎（dermatomyositis，DM）是一種累及骨骼肌、皮膚、肺臟等多器官的自身免疫性結(jié)締組織病，主要表現(xiàn)為對稱性四肢近端伸肌肌群的炎癥性肌病和特異性皮損，無皮膚表現(xiàn)僅有肌肉損傷的稱多發(fā)性肌炎（polymyositis，PM）。DM是結(jié)締組織病中病死率較高的疾病，影響DM預(yù)后的主要因素包括繼發(fā)感染、間質(zhì)性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）及并發(fā)惡性腫瘤。其中ILD在DM中的發(fā)生率約占19.9%～78%[1]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)肌炎相關(guān)抗體對DM的預(yù)后具有一定的預(yù)測價值，如抗TIF1-γ與成人DM并發(fā)惡性腫瘤密切相關(guān)，其診斷DM并發(fā)惡性腫瘤的敏感性為78%，特異性為89%，OR值為27.26，是成人DM并發(fā)惡性腫瘤的強預(yù)測因子[2]。表達抗黑素瘤分化相關(guān)基因5（MDA-5）抗體的DM患者約95%會出現(xiàn)急進性肺纖維化，病情發(fā)展迅速，逆轉(zhuǎn)困難，病死率較高[3]。氨基酰合成酶抗體包括Jo-1、EJ、OJ、PL-7、PL-12抗體，也是DM的特異性抗體，見于15% ～ 30% 的DM患者，也較容易出現(xiàn)ILD[4]。近期有研究表明，Ro-52抗體在兒童DM中與ILD相關(guān)，并與病情嚴重程度相關(guān)[5]。鑒于我國廣泛開展皮肌炎抗體篩查時間較短，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對缺乏，本研究將通過回歸性研究的方式，綜合分析2016年至今解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心住院的DM和PM患者中各型抗體陽性率及并發(fā)ILD及惡性腫瘤的相關(guān)性。

1 對象和方法

1.1 研究對象

回顧性選取2016年初至今解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心住院患者中DM和PM患者共149例，均符合2017年特發(fā)性炎癥性肌炎（idiopathic in flammatory myositis，IIMs）的分類標準——美國歐盟抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR/ACR)，并排除重疊綜合征、包涵體肌炎、肌營養(yǎng)不良、代謝相關(guān)性肌病和藥物相關(guān)性肌病。記錄患者的年齡、性別、出院診斷、并發(fā)其他疾病及腫瘤病史等，對以上資料進行回顧性分析。將肌炎相關(guān)抗體分成三大類：①相關(guān)性抗體，包括PM-Scl、SRP、Ku、Ro-52抗體，②抗氨基酰合成酶抗體包括Jo-1、PL-7、PL-12、EJ、OJ抗體，③新型肌炎特異性抗體，包括轉(zhuǎn)錄中介因子1（TIF1）-γ、抗核基質(zhì)蛋白2（NXP-2）、MDA-5、Mi-2、SAE-1。確診ILD采用的檢查方法為肺部高分辨CT；篩查腫瘤的實驗室及輔助檢查方法包括血清腫瘤標志物、全身淺表淋巴結(jié)超聲、腹部超聲、鼻咽鏡檢查、婦科超聲、胃腸鏡檢查以及(或)全身正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT）。

1.2 研究方法

采用免疫印記法檢測血清中抗MDA-5、TIF1-γ、NXP-2、Ro-52 等14種肌炎特異性抗體。取每例患者血清 15 μl，用 1.5 ml樣本緩沖液稀釋均勻。將檢測膜條有編號的一面朝上，放入溫育槽中，并在每槽中加入1.5 ml樣本緩沖液，于室溫在搖床上溫育5 min，然后吸去溫育槽中的液體，并在溫育槽中分別加入1.5 ml已稀釋的血清樣本。在搖床上室溫（18℃～25℃）溫育30 min后，用1.5 ml清洗緩沖液清洗膜條3次，每次5 min。然后在溫育槽中加入1.5 ml已稀釋的酶結(jié)合物（堿性磷酸酶標記的抗人IgG），于搖床上室溫溫育30 min后，再次用1.5 ml清洗緩沖液清洗膜條3次，每次5 min。在溫育槽中分別加入1.5 ml底物液，于搖擺搖床上室溫溫育10 min后，用蒸餾水清洗膜條3次，每次1 min。最后將檢測膜條放置在結(jié)果判定模板中，待風(fēng)干后經(jīng)目測或EUROLINE軟件判斷結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

用軟件SPSS17.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗，二元數(shù)據(jù)組比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。采用學(xué)生t檢驗對連續(xù)數(shù)據(jù)進行比較。采用邏輯回歸分析危險因素。P＜0.05認為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DM/ PM患者的基本資料

回顧性分析2016年初至今，中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心住院患者中149例DM/ PM患者，其中DM 145例，PM 4例。男46例，女103例，女性多于男性?；疾∧挲g3～95歲，男性患者平均年齡（44.28±16.36）歲，女性患者平均年齡（49.19±13.28）歲，男女患病年齡的差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.078）。149例DM/ PM患者中有14例所有抗體均陰性，12例僅Ro-52抗體陽性，其余123例患者的肌炎抗體均為2種及2種以上合并出現(xiàn)。14種抗體的陽性率及發(fā)生ILD及惡性腫瘤的陽性率見表1。

表1 14種抗體的陽性率及發(fā)生ILD及惡性腫瘤的陽性率 [例（%）]

2.2 14種抗體在ILD發(fā)生中陽性率及相關(guān)性分析

149例DM/ PM患者的高分辨CT診斷顯示71例（47.7%）診斷為ILD，78例（52.3%）未診斷ILD。無論是ILD組還是非ILD組，女性患者均多于男性患者，兩組男女比例無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.147）。149例DM/ PM患者的中位年齡為48歲，＞48歲的DM/ PM患者更容易發(fā)生ILD（P=0.003）。不論DM/ PM患者的發(fā)病年齡還是入組年齡，ILD組患者的年齡均高于非ILD組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.003，P=0.016）。數(shù)據(jù)表明高齡的 DM/ PM患者更容易發(fā)生ILD。 然而，病程長短與ILD的發(fā)生無相關(guān)性（P=0.561）。非ILD組和ILD組升高的乳酸脫氫酶（LDH）[0.7～4.2 μmol/(s.L)]和升高的肌酸激酶（CK）（正常值2～200 U/L）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.246和P=0.759）。在14種抗體中，抗體Ro-52、Jo-1、MDA-5是導(dǎo)致ILD的重要危險因素，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000，P=0.001*Fisher，P=0.000）。抗體TIF1-γ和NXP-2是對ILD的保護性因素，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000，P=0.019）。惡性腫瘤也是ILD的保護因素。提示DM/ PM并發(fā)惡性腫瘤的發(fā)生ILD發(fā)生率顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.002）（表2）。

2.3 14種抗體在惡性腫瘤發(fā)生中陽性率及相關(guān)性分析

入院患者篩查腫瘤的實驗室及輔助檢查包括血清腫瘤標志物、全身淺表淋巴結(jié)超聲、腹部超聲、肺部高分辨CT、腹部磁共振成像增強、鼻咽鏡檢查、婦科超聲、胃腸鏡檢查以及（或）全身PET-CT檢查。149例DM/ PM患者中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤15例，其中肺癌4例、乳腺癌2例、鼻咽癌2例、結(jié)腸癌2例、胃癌1例、鱗狀細胞癌1例、胸腺瘤2例、膀胱癌1例。腫瘤發(fā)生率為10.1%。結(jié)果顯示，無論是惡性腫瘤組還是非惡性腫瘤組，女性患者均多于男性患者，兩組男女比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.505）。不論患者的發(fā)病年齡還是入組年齡，惡性腫瘤組患者的年齡均高于非惡性腫瘤組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.018，P=0.034）。研究中149例DM/ PM患者的中位年齡為48歲，是否超過48歲與發(fā)生惡性腫瘤組無相關(guān)性（P=0.149），病程短的更容易發(fā)生惡性腫瘤（P=0.000）。數(shù)據(jù)表明，高齡DM/ PM患者更容易發(fā)生惡性腫瘤，同時病程短的反而易并發(fā)惡性腫瘤。無論是惡性腫瘤組還是非惡性腫瘤組，隨訪時間接近2年，隨訪時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.771）?？贵wTIF1-γ 是導(dǎo)致惡性腫瘤組的重要危險因素，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。ILD是對惡性腫瘤的保護性因素，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.004）。DM/ PM并發(fā)ILD的發(fā)生使惡性腫瘤的發(fā)生率顯著降低（P=0.004）（表3）。

表2 149例DM/PM患者的ILD分層特征分析

表3 149例DM/PM患者惡性腫瘤分層特征分析

2.4 回歸分析DM/ PM患者發(fā)生ILD和惡性腫瘤的影響因素

使用性別、發(fā)病年齡和抗體Ro-52、Jo-1、TIF1-γ、MDA-5和 NXP-2作 為 二 元 Logistic回歸分析的變量，分析其與ILD發(fā)生的相關(guān)性。 數(shù)據(jù)表明，TIF1-γ抗體是ILD的保護因素（OR=0.100，P=0.002），而女性患者、抗體Ro-52和MDA-5是ILD的危險因素（OR=0.210，P=0.009和OR=3.038，P=0.025和OR=17.754，P=0.000）（表 4）。

使用發(fā)病年齡、病程和抗體TIF1-γ、MDA-5、Mi-2、SAE-1、NXP-2作為二元Logistic回歸分析的變量，分析其與惡性腫瘤發(fā)生的相關(guān)性。 數(shù)據(jù)表明，高齡和TIF1-γ抗體是惡性腫瘤的危險因素（OR=6.973，P=0.024 和OR=31.173，P=0.000）（表 5）。

表4 二元Logistic回歸分析檢驗ILD影響因素

表5 二元Logistic回歸分析檢驗惡性腫瘤影響因素

3 討論

1976年Re-ichlin首次報道Mi-2抗體和DM的皮膚損害密切相關(guān)[6]。1992 年Targoff首次將這一具有相同特征的實體命名為抗氨基酰合成酶抗體，包括Jo-1、PL-7、PL-12、EJ、OJ抗體，但是臨床上僅Jo-1抗體在傳統(tǒng)的抗核抗體的篩查范圍內(nèi)[7]。2005年日本學(xué)者Sato使用免疫沉淀的方法對298例結(jié)締組織病患者的血清進行檢測，發(fā)現(xiàn)了MDA-5抗體，并發(fā)現(xiàn)該抗體與結(jié)締組織病的急進性肺間質(zhì)纖維化的發(fā)生具有較強相關(guān)性[8]。隨后各國學(xué)者又陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了DM的其他特異性抗體，包括TIF1-γ、NXP2、SAE1抗體。除了傳統(tǒng)的抗核抗體中包含的Ro-52以及Jo-1抗體之外，近3年我國的三甲醫(yī)院才開始全面篩查DM/PM患者的肌炎抗體，其中包括肌炎相關(guān)性抗體、抗氨基酰合成酶抗體、新型肌炎特異性抗體，共14種。關(guān)于這些抗體在我國DM患者中伴發(fā)ILD及惡性腫瘤比例以及預(yù)后，目前大數(shù)據(jù)的研究結(jié)果尚待完善。

本研究回顧性選取149例住院DM/ PM患者，并將肌炎抗體與性別、診斷年齡、病程、主要的實驗室檢驗指標與ILD、惡性腫瘤篩查結(jié)果等數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。149例DM/ PM患者中有14例患者所有抗體均陰性，12例僅Ro-52抗體陽性，其余123例患者的肌炎抗體均為2種及2種以上合并出現(xiàn)。該結(jié)果可能提示，在DM/ PM發(fā)病機制中，還有其他的尚未被發(fā)現(xiàn)的特異性抗體參與了其發(fā)病。DM/ PM患者的肌炎抗體多數(shù)存在合并出現(xiàn)的現(xiàn)象，即幾種抗體同時參與了DM的發(fā)病。通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，女性、MDA-5及Ro-52抗體是發(fā)生ILD的危險因素，高齡及TIF1-γ抗體是發(fā)生惡性腫瘤的危險因素。

MDA-5抗體是DM患者發(fā)生ILD的高?？贵w已經(jīng)得到了國內(nèi)外學(xué)者的公認。而Ro-52抗體對DM ILD的影響僅次于MDA-5抗體。本研究中Ro-52的陽性率達49.7%，是14種肌炎抗體中陽性率最高的抗體，Ro-52抗體陽性的患者發(fā)生ILD的占68.9%。一項來自挪威的全國范圍橫斷面研究顯示，混合性結(jié)締組織病患者中抗Ro-52 抗體陽性與陰性者肺纖維化的比例分別為 58% 和 24%（P＜ 0. 001），提示抗Ro-52 抗體與肺纖維化發(fā)生有明顯相關(guān)性, 可見抗Ro-52 抗體也可作為輔助預(yù)測ILD發(fā)生的一項指標[9]。近期有研究發(fā)現(xiàn)，Ro-52抗體在兒童DM中與肺間質(zhì)纖維化相關(guān)，并與病情嚴重程度相關(guān)[5]。在以往的臨床工作中，臨床醫(yī)生可能忽略了Ro-52抗體對DM ILD的影響，Ro-52抗體對DM ILD的影響僅次于MDA-5抗體。既往研究均認為抗合成酶抗體對DM ILD的發(fā)生具有一定的提示性[10]。筆者的數(shù)據(jù)運用了卡方檢驗及二元Logistic回歸分析，結(jié)果均顯示DM/ PM患者ILD的發(fā)生與抗合成酶抗體無相關(guān)性。分析可能的原因與抗合成酶抗體在DM/ PM患者中陽性率低，造成數(shù)據(jù)分析出現(xiàn)偏差有關(guān)，可進一步擴大樣本量再進行分析。

關(guān)于DM伴發(fā)惡性腫瘤的篩查，國內(nèi)外的數(shù)據(jù)顯示DM發(fā)病的前后1年是腫瘤發(fā)生的高危時間，隨著時間的推移發(fā)生率逐年降低[11]。本研究的隨訪周期為2年。本研究中149例DM/ PM患者并發(fā)惡性腫瘤共15例，腫瘤發(fā)生率為10.1%，低于國外報道的DM并發(fā)惡性腫瘤的幾率[12]，可進一步延長隨訪周期。伴發(fā)的惡性腫瘤可累及各個臟器及系統(tǒng)，無器官特異性。15例中9例伴有TIF1-γ抗體陽性，抗體TIF1-γ與DM并發(fā)腫瘤相關(guān)已得到國內(nèi)外學(xué)者的公認[13]。2例并發(fā)惡性腫瘤的DM患者同時合并TIF1-γ抗體和NXP-2抗體的陽性。NXP-2抗體被認為是腫瘤相關(guān)性肌炎特異性抗體[14,15]，本研究的數(shù)據(jù)顯示，NXP-2抗體和SAE-1抗體對DM/PM ILD及惡性腫瘤發(fā)生均無明顯相關(guān)性。

綜上所述，肌炎相關(guān)抗體對DM/ PM的預(yù)后具有一定的預(yù)測價值，筆者的研究發(fā)現(xiàn)，女性、MDA-5抗體及Ro-52抗體是DM/ PM伴發(fā)ILD的危險因素。Ro-52抗體對DM/ PM ILD的影響僅次于MDA-5抗體。高齡及TIF1-γ抗體是DM/ PM并發(fā)惡性腫瘤的危險因素。