姜媛媛，高 勇，周立濤，楊曉鐘

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院運(yùn)營質(zhì)量管理處，2.院辦，江蘇 淮安 223300

隨著醫(yī)改的逐漸深入，醫(yī)院取消藥品加成、醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格調(diào)整、醫(yī)保支付及分級(jí)診療等措施的逐步推行與實(shí)施，國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在順應(yīng)醫(yī)改的同時(shí)也面臨競(jìng)爭(zhēng)壓力，醫(yī)院的集團(tuán)化、區(qū)域化發(fā)展也促使醫(yī)院管理必須轉(zhuǎn)型。為此，國內(nèi)外各級(jí)醫(yī)院紛紛探索適合現(xiàn)代醫(yī)院管理的新模式［1-2］?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》提出，到2020年基本形成保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制，推動(dòng)各級(jí)醫(yī)院管理規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化，基本建立權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、運(yùn)行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度［3］。為探索現(xiàn)代醫(yī)院管理體系下的精細(xì)化管理模式，現(xiàn)以江蘇省淮安市某三甲醫(yī)院省級(jí)重點(diǎn)專科甲乳外科的運(yùn)營管理為例進(jìn)行探討，報(bào)告如下。

一、對(duì)象和方法

訪談該院甲乳外科主任、護(hù)士長(zhǎng)，并收集數(shù)據(jù)資料，包括工作量、運(yùn)行效率、損益情況，資料來源主要為病案室、財(cái)務(wù)處、經(jīng)濟(jì)核算處、計(jì)算機(jī)中心醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、檢驗(yàn)科信息系統(tǒng)（LIS）等。由至少2名調(diào)查員錄入及校對(duì)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)的錄入及分析均采用Excel軟件。

二、結(jié) 果

（一）人力資源狀況

該院甲乳外科開放床位59張，擁有主任醫(yī)師5人，副主任醫(yī)師3人，主治醫(yī)師3人，住院醫(yī)師3人，床醫(yī)比為4.2∶1；擁有護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)助理、辦公班護(hù)士各1人，責(zé)任護(hù)士18人，床護(hù)比為 2.8∶1。

（二）工作量分析

表1顯示，2018年該院甲乳外科月均掛號(hào)2 312人次，月均出院患者361人次。2018年該院乳腺超聲檢查共14 793人次，月均檢查量1 233人次；甲狀腺超聲檢查共18 302人次，月均檢查量1 525人次。從工作量分析結(jié)果中可以看出，甲乳外科門診患者、出院患者、超聲檢查患者較多，工作量較大，醫(yī)師工作負(fù)荷較重。

調(diào)取該科室2018年的醫(yī)師排班表，應(yīng)用“時(shí)間研究法”對(duì)醫(yī)生工作量進(jìn)行計(jì)算［4］。通過繪制住院醫(yī)師崗位的工作流程并詳細(xì)記錄其在臨床一線工作中發(fā)生的動(dòng)作，記錄每個(gè)動(dòng)作發(fā)生的頻次及耗時(shí)（圖1）。

經(jīng)過實(shí)地調(diào)研，借鑒上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院招聘文員的經(jīng)驗(yàn)［5］，將住院醫(yī)師可由文員代替的工作進(jìn)行匯總，包括辦理出院手續(xù)、整理病歷（每月225小時(shí)，每月工作時(shí)間以22天計(jì)算，下同），數(shù)據(jù)庫更新與維護(hù)（每月11小時(shí)），微創(chuàng)手術(shù)準(zhǔn)備及收尾工作（每月33小時(shí)），患者隨訪（每月22小時(shí)）；將上述工作量相加計(jì)算出文員作業(yè)總量應(yīng)為291小時(shí)，即13.2小時(shí)/天。此外，文員還需負(fù)責(zé)各種會(huì)議與培訓(xùn)的組織與協(xié)調(diào)，對(duì)科室文件進(jìn)行分類整理、歸檔，協(xié)助科室迎接醫(yī)院各類檢查等。按每位文員每天工作8小時(shí)計(jì)算，至少需2名文員方可滿足科室需求。因此，該院通過第三方公司面向社會(huì)招聘2名文員，文員的績(jī)效工資按照淮安市的平均績(jī)效水平發(fā)放，由醫(yī)院承擔(dān)文員基本工資，科室承擔(dān)績(jī)效。文員到崗后，明顯降低了住院醫(yī)師的工作負(fù)荷，使得一線醫(yī)師能有更多的時(shí)間投入臨床、教學(xué)與科研工作中。

表1 2018年門診掛號(hào)量與出院患者量 （人次）

（三）運(yùn)行效率

表2顯示，2018年該院甲乳外科平均住院日為4.9天，略低于同級(jí)別其他醫(yī)院；床位使用率為99.2%，略高于同級(jí)別其他醫(yī)院（其他醫(yī)院數(shù)據(jù)為醫(yī)院內(nèi)部人員提供）。床位使用率方面，除因節(jié)假日影響，2月份床位使用率較低外，其他月份床位使用率均較高，有些月份甚至超過100%。主要是因?yàn)榛颊咻^多，走廊加床所致。但頻繁走廊加床存在醫(yī)療安全隱患，且目前科室平均住院日相對(duì)較低，進(jìn)一步加快床位周轉(zhuǎn)、降低平均住院日的改善空間較小，因此該科室有擴(kuò)充床位的需求。結(jié)果顯示，每月床位使用率最高的為107.4%，按病床使用率適宜范圍85%～93%計(jì)算，應(yīng)增加9～15張床位方可滿足高峰期床位需求。因此醫(yī)院為甲乳外科在臨近病區(qū)新增加了10張床位，緩解了甲乳外科床位不足的情況。

（四）損益分析

由圖2可以看出，2018年甲乳外科總計(jì)醫(yī)務(wù)收入約5 870萬元，2017年約為4 915萬元，收入上升19.43%；2018年甲乳外科損益率為20.37%，2017年損益率為19.11%，增長(zhǎng)1.26%。將波士頓矩陣引入全院運(yùn)營分析中，通過損益計(jì)算及波士頓矩陣分析，將醫(yī)療收入占比大，醫(yī)療損益率高的甲乳外科歸為“金牛科室”［6］。此類科室發(fā)展比較成熟，可有效地控制科室成本，不需要大量的投資也可以給醫(yī)院帶來穩(wěn)定的現(xiàn)金流量。“金?？剖摇睂W(xué)科實(shí)力強(qiáng)，具有品牌效應(yīng)，對(duì)醫(yī)院整體運(yùn)營有重要影響，因此需適當(dāng)擴(kuò)大金?？剖乙?guī)模，支持其學(xué)科發(fā)展。

表2 2018年甲乳外科平均住院日與床位使用率比較

三、討 論

（一）改變?cè)泄芾砟Ｊ剑嵘t(yī)院綜合管理水平

目前我國部分公立醫(yī)院對(duì)精細(xì)化管理缺乏足夠重視，處于“重規(guī)模、輕內(nèi)涵、重效益、輕管理”的發(fā)展現(xiàn)狀，實(shí)行條塊分割管理模式，信息化管理落后，導(dǎo)致管理貫徹落實(shí)不到位。要想應(yīng)對(duì)新醫(yī)改政策的要求與挑戰(zhàn)，公立醫(yī)院就需要做出更多的改革與創(chuàng)新，改變醫(yī)院原有的管理模式，科學(xué)設(shè)置醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)、優(yōu)化管理體系，使醫(yī)院各機(jī)構(gòu)高效運(yùn)轉(zhuǎn)，提高醫(yī)院整體運(yùn)營效率與效益，提升醫(yī)院綜合管理水平。

（二）培養(yǎng)專業(yè)管理團(tuán)隊(duì)，實(shí)施精細(xì)化管理

為進(jìn)一步提升醫(yī)院的管理水平，提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，國內(nèi)多家醫(yī)院在精細(xì)化管理方面也進(jìn)行了積極探索。筆者調(diào)研的淮安某三甲醫(yī)院委托臺(tái)灣專業(yè)醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)為該院醫(yī)療、護(hù)理、管理專業(yè)的28名管理者進(jìn)行了為期8個(gè)月的精細(xì)化管理脫產(chǎn)培訓(xùn)，借助臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過培訓(xùn)與實(shí)踐，使管理者成為具有豐富醫(yī)院管理理論、掌握先進(jìn)管理工具和方法、具有較強(qiáng)管理實(shí)踐能力的實(shí)務(wù)型、創(chuàng)新性、職業(yè)化的醫(yī)院管理人才；該院在省內(nèi)率先成立了運(yùn)營質(zhì)量管理部門，建立專科運(yùn)營助理制度，積極探索了醫(yī)管分工合治的精細(xì)化管理模式。通過設(shè)置橫向、樞紐式運(yùn)營質(zhì)量管理部門，與各職能部門協(xié)同開展系統(tǒng)、全面的運(yùn)營質(zhì)量管理工作，推行專業(yè)化醫(yī)療與職業(yè)化管理的有機(jī)結(jié)合，實(shí)施醫(yī)管分工合治的精細(xì)化管理模式，積極探索建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的方向。

（三）通過計(jì)算工作量評(píng)估文員需求

目前各大醫(yī)院均存在醫(yī)師人員和崗位緊缺問題，尤其是住院醫(yī)師工作負(fù)荷較重［7］。為保證臨床一線醫(yī)師尤其是住院醫(yī)師有充分休息，保障醫(yī)療安全和醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展，需要為其配置文員以減輕負(fù)擔(dān)。有研究表明，醫(yī)院的人力資源成本最高，占總成本的50%左右，其中醫(yī)師的人力資源成本占比最高［8］。醫(yī)院應(yīng)從精細(xì)化管理角度出發(fā)，根據(jù)員工的技術(shù)特長(zhǎng)、工作能力等對(duì)每位職工的工作崗位合理安排，用最低的人力資源成本為醫(yī)院創(chuàng)造最大的價(jià)值。因此，文員這一崗位應(yīng)運(yùn)而生，其人力資源成本僅為一線醫(yī)護(hù)人員的50%左右［5］，招聘文員可大大減輕醫(yī)師的工作負(fù)荷，使其能有更多的時(shí)間從事醫(yī)療教學(xué)工作。本研究通過實(shí)地調(diào)研與訪談等方法詳細(xì)記錄甲乳外科住院醫(yī)師臨床工作中發(fā)生的每個(gè)動(dòng)作，匯總可由文員代替的工作量后最終計(jì)算出該科室需增編2名文員，方法穩(wěn)定可靠，可為各級(jí)醫(yī)院的文員增編提供參考。

（四）通過運(yùn)營分析及時(shí)發(fā)現(xiàn)科室運(yùn)行中的問題，為醫(yī)院管理決策提供依據(jù)

通過甲乳外科年度損益分析，并結(jié)合波士頓矩陣圖，發(fā)現(xiàn)該科室醫(yī)療收入占比大，醫(yī)療結(jié)余率高，在全院損益中屬于“金?？剖摇?。該科室為江蘇省省級(jí)重點(diǎn)?？?，整體實(shí)力較強(qiáng)，應(yīng)支持其發(fā)展。從科室運(yùn)營分析中可以看出，該科室出院患者數(shù)量較多，床位使用率已接近飽和，而平均住院日也較低，進(jìn)一步縮減平均住院日的空間較小。為支持“金?？剖摇钡陌l(fā)展，在經(jīng)過充分調(diào)研的基礎(chǔ)上為該科室增加了10張床位，大大緩解了床位不足的問題，同時(shí)也避免頻繁加床，保障了醫(yī)療安全。本研究在科室運(yùn)營分析中使用了運(yùn)行效率分析、損益分析等方法，是以問題為導(dǎo)向的管理思維，可為醫(yī)院管理決策提供依據(jù)［9］。將其應(yīng)用到醫(yī)院各個(gè)臨床科室的運(yùn)行分析中，可以讓各科室主任清楚了解自己科室與其他科室的區(qū)別，發(fā)現(xiàn)科室運(yùn)行中的問題，也加強(qiáng)了科室和職能部門的溝通，便于醫(yī)院管理者及時(shí)轉(zhuǎn)變管理方向，調(diào)整運(yùn)營戰(zhàn)略，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的精細(xì)化管理［10］。