龍健靈，徐蕙，曾夢(mèng)，楊磊，鄭松柏*

（1.廣州華銀醫(yī)學(xué)研究所有限公司，廣東 廣州 510700；2.南方醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系，廣東 廣州 510515）

非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種慢性、非傳染性流行病。全球NAFLD 的流行率約為25%[1]。在亞洲，從城市到農(nóng)村地區(qū)的患病率從高到低呈梯度變化。近年來NAFLD 患病率、發(fā)病率不斷增高，發(fā)病年齡也出現(xiàn)低年齡化趨勢(shì)，目前NAFLD 已經(jīng)取代了慢性乙型肝炎，成為第一大慢性肝臟疾病。此外，NAFLD 在兒童中的流行率也很高，約為10%[2]。

NAFLD 兩種常見的臨床表現(xiàn)為非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver，NAFL，又稱單純性脂肪肝）和非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）。NAFL 往往是良性非進(jìn)展性疾病，而NASH 可進(jìn)展為肝硬化，在極少數(shù)情況下可導(dǎo)致肝細(xì)胞癌（HCC）[2-3]。

NASH 的診斷應(yīng)排除：①過量飲酒史（男性＞ 210 g · d-1，女 性＞ 140 g · d-1）[4]；②藥 物 導(dǎo) 致 的 肝臟損傷；③其他肝臟疾病。目前，肝臟活檢依然是公認(rèn)的NASH 診斷金標(biāo)準(zhǔn)。近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，影像學(xué)及生物標(biāo)志物越來越多地被應(yīng)用于NASH 的診斷，本文從臨床病史、病理學(xué)診斷、非侵入方法診斷等方面，對(duì)NASH 的綜合診斷研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 臨床病史

對(duì)肥胖、糖尿病或多發(fā)性硬化癥患者，應(yīng)進(jìn)行NAFLD 的篩查。大部分NAFL 或輕度NASH 患者無明顯癥狀，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)輕微的上腹壓迫感及易疲勞[5]。大多數(shù)情況下，患者在常規(guī)體檢中，常常由于血生化檢測(cè)顯示肝酶升高或超聲檢測(cè)顯示肝臟脂肪變性，而疑似NAFLD。因此對(duì)于肥胖、高尿酸、2 型糖尿病患者以及三高（高血壓、高血脂、高膽固醇）人群應(yīng)重視NAFLD 的篩查。此外，由藥物、毒素、脂肪代謝障礙、自身免疫和嚴(yán)重炎癥疾病等因素引起的肝臟脂肪變性，在NAFLD 的確診中，應(yīng)進(jìn)行充分評(píng)估。

2 病理診斷

肝臟活檢仍然是診斷NASH 的金標(biāo)準(zhǔn)[6]，也是目前唯一能可靠區(qū)分NAFL 和NASH 的方法；此外還是評(píng)估NASH 患者肝臟疾病進(jìn)展或消退的有價(jià)值的檢測(cè)方法。NASH 與酒精性肝病相似，隨病程的進(jìn)展而表現(xiàn)不同，包括肝細(xì)胞的脂肪變性、壞死、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和Mallory-Denk 小體形成，甚至有纖維化和假小葉形成[7]。目前普遍將脂肪變性作為NASH 最基本的病理學(xué)表現(xiàn)[2]。

為了更好地評(píng)估NASH 的疾病發(fā)展過程，為臨床提供可量化的病理組織學(xué)評(píng)估，以及對(duì)治療效果進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)，近年來，病理學(xué)者致力于建立一套科學(xué)的組織學(xué)評(píng)估系統(tǒng)。NASH 臨床研究網(wǎng)絡(luò)病理委員會(huì)（the Pathology Committee of NASH Clinical Research Network，NASH-CRN） 提 出[8-9]，NASH是指在沒有大量飲酒的情況下，通過肝臟活檢發(fā)現(xiàn)存在脂肪變性、炎癥和肝細(xì)胞氣球樣變化，并且制定NAFLD 活動(dòng)評(píng)分（NAS）的分級(jí)系統(tǒng)，該系統(tǒng)由14 項(xiàng)組織學(xué)指標(biāo)構(gòu)成，其中4 項(xiàng)進(jìn)行半定量計(jì)分，包括：脂肪變性（0 ～ 3）、小葉內(nèi)炎癥（0 ～ 3）、肝細(xì)胞氣球樣變（0 ～ 2）、纖維化（0 ～ 4），另外9 項(xiàng)以“有”或“無”表示（見表1）[7]。NAS對(duì)各項(xiàng)組織學(xué)指標(biāo)并無偏重，區(qū)分組織學(xué)改變的目的是為了評(píng)估整個(gè)NAFLD 活動(dòng)度，而不是評(píng)估NASH 嚴(yán)重程度和進(jìn)行NASH 診斷，但NAS 不能作為NASH 進(jìn)展程度的評(píng)判尺度，它主要用于臨床NASH 治療后組織學(xué)改變的評(píng)估。學(xué)術(shù)界對(duì)NASH的組織學(xué)特征及NAS 仍存在較大的爭(zhēng)議，不同的病理學(xué)家對(duì)NASH 的定義也不盡相同，對(duì)于病理工作者而言，準(zhǔn)確地診斷NASH 仍存在一定的難度。在此基礎(chǔ)上，美國(guó)肝臟疾病研究協(xié)會(huì)（Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）提出了一個(gè)對(duì)于臨床應(yīng)用更加實(shí)用的標(biāo)準(zhǔn)，即脂肪變性＞ 5%、不同程度的肝細(xì)胞氣球樣變、不同程度的小葉炎癥，該標(biāo)準(zhǔn)更加精確地提出了3 種指標(biāo)的最低標(biāo)準(zhǔn)，得到更多肝病學(xué)家及病理學(xué)家的認(rèn)可，也為多中心流行病學(xué)研究和臨床試驗(yàn)提供了理論基礎(chǔ)[10]。

表 1 NAFLD 組織學(xué)評(píng)分系統(tǒng)Table 1 Histological scoring system of NAFLD

續(xù)表1

由于纖維化被認(rèn)為是NASH 進(jìn)展階段的一個(gè)標(biāo)志，學(xué)術(shù)界近期提出一種改進(jìn)的評(píng)分系統(tǒng)，稱為SAF 評(píng)分，即：脂肪變性（steatosis，S，0 ～ 3）；活動(dòng)等級(jí)（activity，A，0 ～ 4）是氣球樣變（0 ～ 2）和小葉炎癥（0 ～ 2）的未加權(quán)相加；纖維化（fibrosis，F(xiàn)，0 ～ 4）[11]。相比于NASH-CRN 提出的評(píng)分系統(tǒng)，SAF 評(píng)分在脂肪變性和氣球樣變上增加了對(duì)肝細(xì)胞大小及形狀的描述。以含有大中型胞質(zhì)內(nèi)脂滴的肝細(xì)胞百分比評(píng)估脂肪變性（S0：＜ 5%；S1：5% ～ 33%；S2：34% ～ 66%；S3：＞ 67%）。肝細(xì)胞氣球樣變程度分為0 級(jí)（0 級(jí)：正常肝細(xì)胞，呈長(zhǎng)方體形狀，棱角分明，胞質(zhì)呈粉紅色，嗜酸性）、1 級(jí)（存在肝細(xì)胞簇，呈圓形，胞質(zhì)蒼白，常呈網(wǎng)狀，形狀雖不同，但大小與正常肝細(xì)胞相似）和2 級(jí)（與1 級(jí)氣球樣變肝細(xì)胞簇內(nèi)的正常細(xì)胞相比，至少為2倍大?。?。小葉炎癥定義為小葉內(nèi)有2 個(gè)或2 個(gè)以上的炎性細(xì)胞的病灶，在低倍鏡下計(jì)數(shù)，分為0級(jí)（無病灶）、1 級(jí)（每個(gè)小葉＜ 2 個(gè)病灶）和2 級(jí)（每小葉＞ 2 個(gè)病灶）[11]?；赟AF 評(píng)分，研究者提出了一種算法——脂肪肝進(jìn)展抑制（fatty liver inhibition of progression，F(xiàn)LIP）算法，用于區(qū)分在存在脂肪病變（即S ≥1）的情況下的NASH 和非NASH。FLIP 算法根據(jù)SAF 的3 個(gè)基本特征（脂肪變性、氣球樣變、小葉炎癥）評(píng)價(jià)得分對(duì)NASH 進(jìn)行分類區(qū)分，對(duì)于至少有5%的脂肪病變（即S ≥1）的病例，該算法列舉了9 種可能情況進(jìn)行診斷區(qū)別（見圖1）[12]。此外，根據(jù)活動(dòng)等級(jí)（A）和纖維化程度（F）來定義整體組織學(xué)嚴(yán)重程度，分成與NASH 輕度疾?。ˋ ＜ 2 和F ＜ 2）和嚴(yán)重疾?。ˋ ＞ 2 和/或F ＞ 2）。研究表明，基于SAF 評(píng)分的FLIP 算法可以減少病理學(xué)家、觀察者之間的評(píng)定差異，更適用于臨床診斷應(yīng)用。

然而，任何的評(píng)分系統(tǒng)都不能完全代替肝臟活檢的分析描述，進(jìn)行肝臟活檢時(shí)，獲取高質(zhì)量的組織標(biāo)本是非常重要的。活檢標(biāo)本的長(zhǎng)度為10 ～ 30 mm，直徑為1.2 ～ 2 mm，占肝臟總質(zhì)量的1/50 000[13]，因此存在取樣誤差的重大風(fēng)險(xiǎn)。標(biāo)本長(zhǎng)度不夠或碎片化、取樣錯(cuò)誤和觀察者之間的差異等因素，將影響對(duì)肝臟損傷程度的正確評(píng)估。病理學(xué)家的經(jīng)驗(yàn)程度也可能影響觀察者之間的一致性。即使是專業(yè)的肝臟病理學(xué)家，NAS 評(píng)分也可能會(huì)有1 ～ 2 個(gè)點(diǎn)的差異，而且纖維化評(píng)分可能會(huì)有1 個(gè)點(diǎn)的差異。

Gunn 等[14]認(rèn)為，不是所有疑似患有NAFLD的患者，都要進(jìn)行肝活檢。只有當(dāng)肝活檢可以改變患者的治療建議，使患者意識(shí)到自己有嚴(yán)重的肝臟疾病，或者在臨床數(shù)據(jù)不一致的患者中確認(rèn)或排除NAFLD 時(shí)，才應(yīng)進(jìn)行肝臟活檢。疑似患者的肝轉(zhuǎn)氨酶、肝超聲、其他原因引起肝病的血清學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)，以及患者是否有代謝綜合征或超重等因素，應(yīng)作為判斷是否進(jìn)行肝臟活檢的依據(jù)。另外，大約30%的肝臟活檢病例伴有短暫的疼痛、焦慮和不適，甚至可能危及生命的并發(fā)癥（0.3%的病例出血，0.01%的病死率）[15]。

圖 1 NASH 診斷算法Figure 1 Diagnostic algorithm for NASH

3 非侵入方法診斷

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，一些無創(chuàng)的方式越來越多被應(yīng)用于診斷與預(yù)測(cè)NASH 及階段性肝纖維化。這些方法包括預(yù)測(cè)模型[增強(qiáng)型肝纖維化（ELF）評(píng)分]和血清生物標(biāo)志物檢測(cè)。瞬時(shí)彈性成像（FibroScan，TE）或磁共振彈性成像（MRE）技術(shù)被用于評(píng)估肝硬度，可作為潛在肝纖維化的評(píng)估技術(shù)。總之，開發(fā)準(zhǔn)確、安全和易于使用的非侵入性方法，以準(zhǔn)確診斷和監(jiān)測(cè)NASH 和相關(guān)的纖維化，在臨床實(shí)踐和臨床研究中具有極其重要的意義。這些檢測(cè)不僅對(duì)于進(jìn)展性肝病的最大風(fēng)險(xiǎn)分層很重要，而且可以作為NASH 治療性臨床試驗(yàn)的適當(dāng)替代終點(diǎn)。

3.1 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室診斷

NAFLD 的實(shí)驗(yàn)室診斷中，最常見的異常參數(shù)為血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）和谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT），在排除其他原因的肝臟損傷后，可作為NAFLD 的支持診斷[16]。當(dāng)AST 與ALT 比值 ＜ 1 可作為NASH的支持診斷。但部分NAFL 患者甚至NASH 患者的血清轉(zhuǎn)氨酶處于正常水平，因此該參數(shù)不夠敏感[17]。與其他肝臟疾病相同，NAFLD 患者血清谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）和膽堿酯酶、血清鐵蛋白水平也升高。在區(qū)分NAFLD 與其他肝臟疾病中，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室的性能參數(shù)的敏感性及特異性沒有達(dá)到令人滿意的水平。然而，臨床和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)被納入預(yù)測(cè)模型時(shí)可以提高診斷準(zhǔn)確性。

各種評(píng)分系統(tǒng)也被逐步用于評(píng)估與預(yù)測(cè)NASH，這些系統(tǒng)都是基于各種臨床表現(xiàn)和現(xiàn)成的生化檢測(cè)，包括BARD 評(píng)分（包括BMI、AST 與ALT 比值、是否有糖尿?。18]、NAFLD 纖維化評(píng)分（包括年齡、BMI、是否有胰島素抵抗或糖尿病、AST、ALT 和血清白蛋白）[19]，以及FIB-4（包括年齡、AST、ALT 和血小板計(jì)數(shù)）[20]。

3.2 影像學(xué)診斷

超聲檢查是脂肪肝變性診斷的一線檢測(cè)工具，然而超聲波檢測(cè)微小脂肪變性能力很差，因此超聲檢測(cè)無法區(qū)分單純性脂肪變性、NASH 以及肝硬化。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）只能評(píng)估中度脂肪變性，不能檢測(cè)早期肝硬化或肝纖維化的程度。此外，還有輻射暴露的缺點(diǎn)。因此，CT 不作為診斷NAFLD 的常規(guī)項(xiàng)目。

磁共振成像（MRI）在檢測(cè)微小脂肪變性和脂肪量化方面，優(yōu)于超聲檢測(cè)和CT 檢測(cè)。Leporq 等[21]通過同時(shí)定量NAFLD 患者的肝臟脂肪含量、脂肪酸組成、T2*橫向松弛時(shí)間和磁化率，建立了脂肪性肝炎的診斷的磁共振定量檢測(cè)方案。該研究對(duì)32例經(jīng)活檢證實(shí)的非脂肪肝性疾病患者進(jìn)行驗(yàn)證，其中12 例患有單純性脂肪變性，20 例患有NASH。32 例患者中，單純性脂肪變性和NASH 患者的肝臟脂肪組分和T2*橫向松弛時(shí)間和磁化率無明顯變化。相比之下，NASH 患者的飽和脂肪酸含量比單純性脂肪變性患者高（48.2%vs44.4%，P＜ 0.05），磁化率下降（P＜ 0.001），特征曲線下面積為0.91（95% CI 為0.79 ～ 1.0）。該研究表明，對(duì)肝臟脂肪含量、脂肪酸組成、T2*橫向松弛時(shí)間和磁化率同時(shí)進(jìn)行磁共振定量的檢測(cè)方案對(duì)NASH 的診斷具有較高的診斷價(jià)值。

TE 是近年來應(yīng)用較廣的一種非侵入性檢測(cè)方法，用于評(píng)估肝臟纖維化程度以及肝臟硬度。Boursier 等[22]報(bào)道了TE 評(píng)估的肝纖維化的陰性預(yù)測(cè)值（NPV）為90%，敏感性為88%，陽性預(yù)測(cè)值（PPV）為65%，與血液檢測(cè)相比，更少的患者（43.6%）處于“灰色區(qū)域”。

3.3 基于生物標(biāo)志物的診斷

NASH 的診斷依賴于肝活檢，同時(shí)也受到病理學(xué)家的觀察者間差異的限制。越來越多的研究者關(guān)注無創(chuàng)診斷，是否能找到適合的生物標(biāo)志物成為NASH 診斷的一個(gè)關(guān)鍵。

NASH 中肝臟損傷的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及多種激素、細(xì)胞和分子的干擾。這一復(fù)雜性導(dǎo)致了許多潛在的NASH 生物標(biāo)志物的產(chǎn)生，這些標(biāo)志物反映了潛在的疾病途徑，包括肝細(xì)胞凋亡、炎癥、氧化應(yīng)激和異常的脂肪信號(hào)。血清轉(zhuǎn)氨酶水平目前仍然是評(píng)估慢性肝病最常用的血液參數(shù)，然而，研究表明單獨(dú)的ALT 水平不能很好地預(yù)測(cè)NASH[23]。

與單純的脂肪變性相比，NASH 使肝細(xì)胞凋亡或壞死增加，并導(dǎo)致細(xì)胞角蛋白18（CK18）水平上調(diào)[24]。然而，基于CK18 的診斷方法敏感性和特異性分別為66%和82%，在臨床應(yīng)用中仍不夠準(zhǔn)確，為增加診斷價(jià)值，研究人員將CK18 與血清凋亡介導(dǎo)表面抗原FAS（sFAS）水平聯(lián)合使用作為檢測(cè)指標(biāo)，其中sFAS 參與激活肝細(xì)胞內(nèi)的外源性凋亡通路。一項(xiàng)研究表明，CK18 的M30 片段（CK18-M30）和sFAS 水平的結(jié)合使用具有合理到極好的準(zhǔn)確性（曲線下面積為0.79 ～ 0.93），但其臨床應(yīng)用還亟待進(jìn)一步的驗(yàn)證研究[25]。

炎癥是NASH 的組織學(xué)特征之一，因此血清中C-反應(yīng)蛋白（CRP）、IL-1 受體拮抗劑蛋白（IL-1RA）、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子（TNF）以及CXC-趨化因子10（CXCL10）等多種炎癥標(biāo)志物和介質(zhì)水平被作為診斷標(biāo)志物的研究對(duì)象。在一項(xiàng)648 例經(jīng)活檢證實(shí)的NAFLD 患者參加的研究中，對(duì)32 個(gè)血漿生物標(biāo)志物進(jìn)行檢測(cè)后，發(fā)現(xiàn)IL-8、可溶性IL-1R1、總纖溶酶原激活物抑制劑1（PAI1）和激活的PAI1（aPAI1）的水平與NASH 相關(guān)。然而，在排除臨床和代謝因素后，只有aPAI1 仍然可以預(yù)測(cè)NASH[26]。aPAI1 作為纖維蛋白溶解抑制劑，通過調(diào)控凝血功能從而增加心血管風(fēng)險(xiǎn)，但該指標(biāo)不太可能是作為一項(xiàng)唯一標(biāo)志物，還需通過進(jìn)一步的研究與其他標(biāo)志物聯(lián)合診斷。

氧化應(yīng)激是NASH 中肝臟損傷的主要致病機(jī)制之一，可對(duì)其導(dǎo)致的脂質(zhì)氧化和血清產(chǎn)物進(jìn)行檢測(cè)。Feldstein 等[27]利用質(zhì)譜法研究發(fā)現(xiàn)脂質(zhì)氧化產(chǎn)物[11-羥基二十碳四烯酸（11-HETE）、羥基十八碳二烯酸（HODE）、氧化十八碳二烯酸（oxo-ODE）]與NASH 相關(guān)，由13-HODE 比值+年齡、BMI 和AST 構(gòu)成oxNASH 評(píng)分，該評(píng)分目前已被證實(shí)對(duì)NASH 具有合理的診斷準(zhǔn)確性。然而，對(duì)特殊設(shè)備的需求和標(biāo)本處理的成本目前限制了脂質(zhì)氧化產(chǎn)物作為NASH 診斷工具的廣泛應(yīng)用。

脂肪因子[包括脂聯(lián)素、瘦素、抵抗素、內(nèi)脂素（NAMPT）、視黃醇結(jié)合蛋白4（RBP4）、脂肪酸結(jié)合蛋白4（FABP4））]和肝源性激素[如成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子21（FGF21）]參與NAFLD 的發(fā)病過程，并與NAFLD 的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，但不是NASH 的特異性血清標(biāo)志物[28]。2017 年發(fā)表的一項(xiàng)研究分析表明血清FGF21 水平與NASH 之間存在一定的關(guān)聯(lián)，然而，該生物標(biāo)志物的敏感性和特異性僅分別為62%和78%[29]。鐵蛋白作為一種急性期反應(yīng)物，在NAFLD 和代謝綜合征患者中常呈現(xiàn)為水平上調(diào)。有研究表明高鐵蛋白血癥與NAFLD患者的晚期纖維化之間存在相關(guān)性[26]。

肝纖維化是數(shù)百萬肝病患者的常見病，但由于其分子機(jī)制的不明確，目前尚無有效的治療方法。南方醫(yī)科大學(xué)病理系周偉杰教授團(tuán)隊(duì)最新研究揭示了白細(xì)胞衍生趨化因子-免疫球蛋白樣表皮生長(zhǎng)因子同源性家族受體酪氨酸激酶1（LECT2-Tie1）信號(hào)通路通過調(diào)控肝臟門脈血管新生和肝血竇毛細(xì)血管化進(jìn)而調(diào)控肝纖維化進(jìn)程的新機(jī)制，并提出了應(yīng)區(qū)別對(duì)待門脈血管新生和肝血竇毛細(xì)血管化在肝纖維化進(jìn)展中的不同作用的新觀點(diǎn)，提出靶向LECT2/Tie1 信號(hào)通路可能是肝纖維化的潛在治療靶點(diǎn)，血清LECT2 水平可能是篩選和診斷肝纖維化的潛在生物標(biāo)志物[30]。

CK18 是NASH 診斷中應(yīng)用最廣泛的血清學(xué)檢測(cè)指標(biāo)，但CK18 的診斷準(zhǔn)確性僅為中等水平，盡管其他生物標(biāo)志物或組合診斷有望成為診斷指標(biāo)，但大多數(shù)尚未得到驗(yàn)證。不同的NASH 生物標(biāo)志物在臨床試驗(yàn)中的應(yīng)用取決于研究藥物的作用機(jī)制。例如，用于評(píng)估代謝變化、凋亡或細(xì)胞死亡、炎癥或纖維形成的生物標(biāo)志物可能與靶向肝細(xì)胞凋亡的藥物更為相關(guān)。

4 結(jié)語與展望

在過去的幾十年里，我們對(duì)NAFLD 的認(rèn)知，已經(jīng)從一個(gè)無法識(shí)別的實(shí)體演變成一個(gè)具有共同表現(xiàn)型肝脂肪變性的異質(zhì)性重疊肝臟疾病的集合體。NAFLD 相當(dāng)普遍，影響了全世界大約25%的成年人群體，其中的NASH 患者，特別是伴有嚴(yán)重纖維化的患者，在不良臨床結(jié)果、死亡率以及重大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面面臨著較高風(fēng)險(xiǎn)。慶幸的是，全球醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)和產(chǎn)業(yè)界慢慢認(rèn)識(shí)到該疾病的危害性，已在該領(lǐng)域投入大量人力和資金，相信在若干年以后，將有更加簡(jiǎn)單而精準(zhǔn)的診斷手段及良好治療藥物面世，為患者帶來福音。