尚小花，陳改花，郭建赟，趙蘇鑫，張瀟巖，張晉岳

（1．山西中醫(yī)藥大學，山西 晉中030619； 2．山西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山西 太原030024； 3.山西醫(yī)科大學 山西 晉中030619）

構(gòu)音障礙是腦卒中后的一種常見的功能障礙，研究報道其發(fā)病率大約為40%左右［1］，嚴重影響患者的語言溝通，給其日常生活帶來極大的不便，并使其難以融入社會，嚴重者還可以導致患者抑郁［2］，影響愈后，所以應當積極治療。當前針對構(gòu)音障礙中醫(yī)多采用針灸治療的方法，效果確切，但針刺穴位的選穴各不相同，本文通過對針刺治療構(gòu)音障礙的現(xiàn)代文獻進行分析、總結(jié)、歸納，并運用數(shù)據(jù)挖掘的方法探討其選穴規(guī)律，以期為針刺治療構(gòu)音障礙提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過計算機檢索1979 年1 月-2019 年3 月中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普全文期刊數(shù)據(jù)庫收錄的關(guān)于針刺治療構(gòu)音障礙的相關(guān)文獻［3-41］。

1.2 納入標準

研究對象必須是針對構(gòu)音障礙患者的臨床療效觀察；明確診斷為腦卒中后構(gòu)音障礙；采用針刺治療為主，且效果顯著；明確給出針刺處方；所采用的診斷與療效評價標準均為國際或國內(nèi)同行公認的通用標準。

1.3 排除標準

綜述類文獻；以針刺為輔助治療的文獻；選用相同穴位的文獻僅取1 次；針刺穴位不明確的文獻。

1.4 文獻檢索方法

采用計算機檢索，以“構(gòu)音障礙”為主題檢索詞，分別與“針刺”“針灸”組合排列檢索。

1.5 數(shù)據(jù)的規(guī)范化及數(shù)據(jù)庫的建立和分析

將納入文獻的腧穴名稱、所在部位、所屬經(jīng)脈等參考《腧穴名稱與定位》［42］的規(guī)定進行規(guī)范化錄入，如“三里”合入“足三里”，“水溝”和“人中”合入“水溝”，“夾廉泉”和“旁廉泉”合為“旁廉泉”等。將納入文獻的相關(guān)數(shù)據(jù)錄入Excel 表，生成處方數(shù)據(jù)庫。運用SPSS 19.0 軟件進行描述性分析、聚類分析，并運用Clemintine 12.0 進行關(guān)聯(lián)性分析。

2 結(jié) 果

2.1 選穴及應用頻次分析

本研究共納入39 篇文獻，選用80 個腧穴，總頻次為330 次，其中使用頻次最高的前15 位穴位為風池、金津玉液、廉泉、翳風、通里、內(nèi)關(guān)、豐隆、完骨、合谷、三陰交、啞門、水溝、足三里、旁廉泉、百會。結(jié)果見表1。

表1 針刺治療構(gòu)音障礙使用頻次前15 位的穴位

2.2 選穴所屬經(jīng)脈及經(jīng)外奇穴分析

本研究中，治療腦卒中后構(gòu)音障礙的經(jīng)穴涉及12 條經(jīng)脈、任督二脈以及經(jīng)外奇穴和現(xiàn)代經(jīng)驗穴，按照腧穴個數(shù)和頻次統(tǒng)計其分布情況，可見現(xiàn)代經(jīng)驗穴及任脈、足少陽膽經(jīng)、督脈、經(jīng)外奇穴腧穴選用最多，其使用頻率分別為15.15%、12.42%、11.51%、10.60%、10.30%。結(jié)果見表2。

2.3 選穴所在部位分析

本研究把人體分為7 個部分，即舌部、頸項部、頭面部、上肢、下肢、胸腹部和背腰部。對選用的80 個腧穴進行部位分析，可見位于頸項部的腧穴應用最多。所選腧穴的歸屬部位、頻次和選穴數(shù)量，結(jié)果見表3。

2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

選用Clemintine 12.0 數(shù)據(jù)分析軟件將使用頻次5 次以上的22 個穴位進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，將置信度設(shè)為100%，以支持度排序的前20 條關(guān)聯(lián)規(guī)則列表（表4）。置信度表示前項出現(xiàn)條件下后項出現(xiàn)的概率，支持度表示前后項同時出現(xiàn)的概率。

表2 針刺治療選穴經(jīng)脈所在情況

表3 針刺治療選穴部位所在情況

表4 針刺治療構(gòu)音障礙使用頻次5 次以上穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則

選用SPSS 19.0 軟件對使用頻次5 次以上的穴位進行聚類分析，得樹狀圖（圖1）和冰柱圖（圖2）。由圖可見，若按群集數(shù)10 來分，可以分為兩大聚類群：第一大類包括百會、地倉、舌三針、內(nèi)關(guān)、金津玉液、風池、廉泉、通里、豐隆、合谷、啞門，是治療構(gòu)音障礙常用重點穴位；第二大類包括足三里、三陰交、太沖、太溪、頰車、翳風、完骨、水溝、承漿、風府，多為配穴。從圖中可以得出有效聚類群：風池-金津玉液-廉泉、足三里-三陰交-太溪、百會-地倉-舌三針、合谷-通里。

選取頻率≥5 次的23 個穴位，依次為風池、金津玉液、廉泉、翳風、通里、內(nèi)關(guān)、豐隆、完骨、足三里、三陰交、合谷、水溝、啞門、旁廉泉、太溪、百會、舌三針、太沖、地倉、頰車、承漿、風府穴。聚類分析圖中可以看到不同分類數(shù)下的穴位分類。

3 討 論

圖1 高頻穴位聚類分析樹狀圖

圖2 高頻穴位聚類分析冰柱圖

腦卒中后構(gòu)音障礙是以發(fā)音異常、舌體活動不靈活為主要特點的一類病癥，相當于中醫(yī)之“舌強不能言”“言音不正”“舌喑”等，病機總屬陰陽失調(diào)、氣血逆亂。本研究結(jié)果顯示，針灸治療構(gòu)音障礙使用頻次最高的穴位分別為風池、金津玉液、廉泉、翳風、通里。風池為足少陽膽經(jīng)穴，針刺風池穴可疏風散邪，治療內(nèi)風引起的中風等；金津玉液為經(jīng)外奇穴，位于口腔舌下系帶，其下布有舌下神經(jīng)等，針刺金津玉液具有疏通經(jīng)絡(luò)、通利舌竅的作用；《針灸甲乙經(jīng)》中言：“舌下腫，難以言，舌縱涎出，廉泉主之”，廉泉穴又名“舌本”，位于甲狀軟骨和舌骨之間，深部為會厭，布有舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)，通過針刺疏通舌咽氣機；翳風位于頸項部，是手少陽三焦經(jīng)穴，深層有面神經(jīng)分布，主治口眼歪斜、牙關(guān)緊閉等頭面部病癥；通里為手少陰心經(jīng)穴，中醫(yī)自古認為心主神明，心氣通于舌，倘若心失所養(yǎng)，必會導致舌強而言語謇澀不利，且手少陰之別又系于舌本，故通里可治暴喑、舌強不語。

從統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有21 個（組）穴位是近現(xiàn)代醫(yī)家在臨床治療過程中不斷積累而來，這些穴位沒有明確的經(jīng)脈所屬，就取穴部位而言，均位于頸項部和舌部，這些穴位附近有舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)等重要的組織結(jié)構(gòu)，針刺該區(qū)域腧穴可刺激相應神經(jīng)，反射性地調(diào)節(jié)大腦皮層功能，改善患者咽喉部肌肉的神經(jīng)支配，促使咽喉部神經(jīng)反射的重建，從而恢復言語功能［18］。另外從經(jīng)脈所屬看，使用頻次最高的前3 位經(jīng)脈依次為任脈、足少陽膽經(jīng)、督脈。任脈起于小腹，循腹沿正中線至咽喉，構(gòu)音障礙病位在舌，但與咽喉密切相關(guān)，選擇任脈穴位符合針灸經(jīng)脈所過，主治所及的原則；足少陽膽經(jīng)屬膽絡(luò)肝，主輸轉(zhuǎn)表里陰陽之氣，通調(diào)臟腑之氣機，且足少陽膽經(jīng)上貫于心，可通心氣而調(diào)神志；督脈循腰絡(luò)腎與腦髓密切相關(guān)，且總督諸陽，為陽脈之海，可疏調(diào)陽經(jīng)經(jīng)氣，推動氣血運行，改善中風的陰陽失調(diào)，氣滯血瘀的病理狀態(tài)。

從部位頻次分析發(fā)現(xiàn)，針刺治療腦卒中后構(gòu)音障礙主要選取頸項部、舌部、頭面部經(jīng)絡(luò)，腧穴的近治作用是腧穴的普遍基本作用［43］，東晉·陳延之《小品方》提出“病其處則灸其穴，此為近道法也”，即在病變部位或附近選取腧穴的方法。腦卒中后構(gòu)音障礙病位在腦，與舌咽密切相關(guān)。針刺治療腦卒中后構(gòu)音障礙常用穴位多位于頭面頸項部，這與針灸的近治作用不謀而合。另外，針刺還有部分穴位位于下肢部，這體現(xiàn)了局部取穴與遠處取穴并重的思想，其中遠處取穴多為循經(jīng)取穴和辨證取穴。

經(jīng)關(guān)聯(lián)規(guī)律分析結(jié)果顯示：以置信度為100%，支持度排名前5 的穴對分別為風池-完骨、金津玉液-翳風-廉泉、通里-啞門、風池-完骨-翳風、風池-完骨-金津玉液。聚類分析結(jié)果顯示所選穴位被分為兩大類。第一大類包括百會、地倉、舌三針、內(nèi)關(guān)、金津玉液、風池、廉泉、通里、豐隆、合谷、啞門，是治療構(gòu)音障礙常用重點穴位；第二大類包括足三里、三陰交、太沖、太溪、頰車、翳風、完骨、水溝、承漿、風府，多為配穴。本研究得出4 個有效聚類群：風池-金津玉液-廉泉、足三里-三陰交-太溪、百會-地倉-舌三針、合谷-通里。因此，我們可以得出腦卒中后構(gòu)音障礙常用穴位為金津玉液、廉泉、舌三針、百會、風池、啞門、內(nèi)關(guān)、通里、合谷，其中金津玉液、廉泉、舌三針、啞門、風池為局部取穴，內(nèi)關(guān)、通里、合谷為遠處取穴，體現(xiàn)了針灸治療局部取穴加遠處取穴相結(jié)合的思想。另外，從辨證方面，伴口眼歪斜的常配承漿、頰車、地倉；伴痰涎壅盛的常配豐隆、三陰交；肝腎陰虛者常配伍太沖、太溪；氣虛血瘀配足三里、血海。

數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)常用有效的穴位配伍規(guī)則。雖然數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)被用于針灸研究不足20 年，但在腧穴配伍規(guī)律、刺灸法應用特點及經(jīng)穴特異性上已取得較好進展［44］，雖然其研究依然處于探索或起步階段，但是針灸發(fā)展應與時俱進，在新技術(shù)發(fā)展的潮流中飛躍發(fā)展。