曹關月，趙淑英，王瑞霞，梁峰艷

（1.山西中醫(yī)藥大學，山西 晉中030619； 2.山西省中醫(yī)院，山西 太原030012）

逍遙散出自宋代太平惠民合劑局編著的《太平惠民和劑局方·卷九·治婦人諸疾》［1］，曰：“治血虛勞倦，五心煩熱，肢體疼痛，頭目昏重，心煩頰赤，口燥咽干，發(fā)熱盜汗，減食嗜臥，及血熱相搏，月水不調，臍腹脹痛，寒熱如瘧。又療室女血弱陰虛，榮衛(wèi)不和，痰嗽潮熱，肌體羸瘦，漸成骨蒸?！狈街胁窈韪谓庥魹榫?，加入薄荷少許以助柴胡疏散郁遏之氣，透達肝經郁熱；當歸養(yǎng)血活血，白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急，共奏養(yǎng)血活血、養(yǎng)肝柔肝之效，三者共為臣藥；白術、茯苓健脾祛濕，中土得育，則運化有權，氣血生化有源，木氣得脾土助運，疏泄有機；炙甘草益氣補中，緩肝之急，為佐藥；生姜以溫胃和中，為使藥；臨證用藥時常去生姜溫燥之性，以求其平和之功。本方配伍立法于“調和”之中，以調為和，以和為順，調和肝脾，以“肝”為重。全方共奏疏肝調肝養(yǎng)肝、益氣健脾之效，使氣機得以調暢，升降出入有序。人體氣血陰陽、五臟六腑功能的正常發(fā)揮離不開肝木之暢達、脾土之健運，故用藥重在調和肝脾，逍遙散所選用藥皆入足厥陰肝、足太陰脾兩經，使藥物直達病所。逍遙散被稱為婦科常用方，主治肝郁脾弱證。《源為活水在山清》曰：“局方逍遙散性味平和，調治氣血，行中寓補，補中有清，以平淡清靈收功?！币允嫘剐椭谥迹容吪R床經驗，變化出入19 個方劑，不僅擴大了原方治療面，并探討總結了古方今用的變化治療規(guī)律?？梢婂羞b散臨床應用之廣泛以及諸代醫(yī)家對逍遙散的認可非同一般。

本文就逍遙散在絕經前后諸證中的應用總結報道如下。

1 絕經前后諸證成因及病機

絕經前后諸證［2］亦稱“經斷前后諸證”，是指婦女在絕經期前后，圍繞月經紊亂或絕經出現(xiàn)烘熱汗出、煩躁易怒、情志不寧、腰背酸楚、眩暈耳鳴、心悸失眠等明顯不適癥狀。多數(shù)女性可安然度過該時期，但由于部分女性自身體質、工作壓力、家庭氛圍、社會環(huán)境及精神因素的影響，常致肝氣不舒，郁久化熱灼陰，而致腎虛肝郁，表現(xiàn)以煩躁易怒、悲傷欲哭、焦慮抑郁、眩暈耳鳴、失眠等不適癥狀，給生活和工作帶來了很多煩惱。《素問·上古天真論》曰：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！闭f明女性在七七四十九歲之時，出現(xiàn)腎中精氣逐漸虧虛的臨床表現(xiàn)，此屬女性的生理特點，腎五行屬水，偏于陰，心屬火臟，偏于陽，若腎水虧虛不能上濟于心，導致心火亢盛，心火偏亢又可擾動心神，進而出現(xiàn)心神不寧、失眠多夢等陰不制陽、水火不濟的病理狀態(tài)。女子以血為用，我國大部分女性一生需經歷經、孕、胎、產、乳，這些特殊的生理行為均需耗損陰血，又肝藏血，心主血脈，若陰血不足可致心肝失養(yǎng)，出現(xiàn)眩暈耳鳴、心悸不寐等不適癥狀；女性素性憂愁多慮，加之工作壓力、社會地位、家庭矛盾等因素影響，而致肝失疏泄、情志不暢；肝郁氣滯日久，經絡阻塞不通或陰血不足，經絡失養(yǎng)而致腰背酸楚、面浮肢腫。肝五行屬木，脾五行屬土，肝木過旺克伐脾土致疏泄調和功能失常。脾為后天之本，氣血生化之源，機體五臟六腑、四肢孔竅的津液營養(yǎng)依賴于肝脾二臟的協(xié)調運作。肝藏血、脾統(tǒng)血，二者相互依存，協(xié)調配合，共同完成血液生化、統(tǒng)攝、藏泄的正常機體功能的運轉。故治療絕經前后諸證應肝腎同治兼顧脾臟，逍遙散可充分發(fā)揮疏肝解郁、養(yǎng)血健脾之功效。

2 疏肝健脾法的作用機制

《素問·舉痛論》曰：“百病生于氣也?！备沃魇栊?、調暢氣機。若肝氣郁滯不通、疏泄失常則可致情志不疏、煩躁易怒、焦慮抑郁。張仲景亦提出“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪”。肝五行屬木，脾五行屬土，若肝氣郁滯、肝火太旺，克伐脾土，則肝失疏泄，脾失健運，津液失于運化，聚濕生痰，痰濁阻滯中焦，氣機不利，阻塞經絡、腦竅，致胸陽痹阻、頭目昏重?！爸T風掉眩，皆屬于肝”“眩暈乃肝風病也”，歷代醫(yī)家應用疏肝健脾法治療婦科疾病時深有體會。《諸病源候論·氣病諸候》提出“結氣病看，憂思所生也”。氣郁則氣機不暢，津液疏布失輸，運化不利，日久痰濁內生；氣滯日久則經絡不通而瘀血內阻，久則耗氣傷血，而致氣血不足、心脾失養(yǎng)。閆潤紅教授認為血虛、脾弱、痰濁與肝氣調暢之間相互影響，該理論對于臨床指導逍遙散治療失眠等肝郁脾虛型絕經期病癥具有重要意義［3］。有研究證實，逍遙散可通過作用于中樞及外周血管活性腸肽并且不同程度地影響其受體的異常表達以達到調暢情志及緩解腹脹、便溏等胃腸道不適癥狀的臨床療效，從而起到疏肝解郁、調節(jié)食欲、減少便溏的作用［4］。近10 年來，有關中醫(yī)臟象理論的研究發(fā)現(xiàn)，下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO）、下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）指導中醫(yī)肝、腎本質的重要理論內容。滋補肝腎、疏泄肝氣是中醫(yī)治療腎虛肝郁型絕經綜合癥的臨床治療根本。有研究表明，逍遙散治療絕經綜合征可發(fā)揮相應的雌激素樣作用；用于改善更年期女性負性情緒與西醫(yī)治療抑郁癥的作用機制有相似之處，而中藥在改善臨床癥狀的同時不良反應明顯少于西藥；其可作用于機體垂體、下丘腦或者中樞系統(tǒng)等部位，通過調節(jié)垂體促性腺軸發(fā)揮生殖內分泌功能，而緩解焦慮、不安等負性情緒；可通過調節(jié)體內單胺類神經遞質的釋放、代謝及轉換，發(fā)揮疏肝健脾之功效［5］。另外，有研究顯示，逍遙散可直接或間接促進雌激素（E2）合成，并上調生殖器官雌激素受體表達［6］，改善慢性心理應激導致的學習記憶能力下降［7］。梁媛等［8］通過對CNKI 收錄的以逍遙散為研究對象的相關文獻分析統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)逍遙散有關抗焦慮、抑郁及慢性應激方面的臨床及實驗研究論文被多次引用，其機制與中醫(yī)情志引起的肝郁脾虛證相對應。若該時期女性長期飽受負性不良刺激，使自己不能較好地度過該時期，其發(fā)病率越高。

3 典型病例

呂某某，女，49 歲，于2019 年3 月12 日初診，主因“烘熱汗出伴煩躁易怒半年”就診?；颊呓肽暌詠?，因家庭矛盾出現(xiàn)烘熱汗出、情緒易激動、入睡困難、易醒，大便溏，小便調，舌質暗，邊有齒痕，苔薄，脈沉細。心電圖示：正常。血壓：126/89 mmHg。性激素示：促卵泡成熟激素（FSH）44.46 mIU/L，促黃體生成素（LH）20.81 IU/mL，泌乳素（PRL）6.25 ng/mL，孕酮（P）0.18 ng/ml，E238 pg/mL，睪酮（T）0．24 ng/mL。末次月經（LMP）2018 年12 月28 日，月經量偏少，曾于2019 年3 月6 日就診于杏花嶺區(qū)某醫(yī)院查婦科B 超示：子宮大小3.98 cm×3.10 cm，內膜厚2.3 mm，右側卵巢（ROV）：1.75 cm×0.68 cm，左側卵巢（LOV）：1.63×1.11 cm；心電圖示：正常。診斷為“絕經綜合征”，辨證屬腎虛肝郁脾虛證，治以疏肝健脾滋腎、養(yǎng)心安神。方選逍遙散加味，藥用：當歸10 g，白芍10 g，柴胡6 g，茯苓10 g，白術10 g，薄荷6 g，生地10 g，山藥10 g，山茱萸10 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，五味子10 g，百合10 g，酸棗仁10 g。7 劑，水煎服，日1 劑，早晚分服，并囑患者注意生活作息規(guī)律、勞逸結合。二診：服上藥7 d 后復診，患者汗出癥狀減輕，情緒較前平穩(wěn)，睡眠質量改善，大便成形，加柏子仁10 g，7 劑，日1 劑，早晚分服；三診：繼服上藥7 d 后，患者諸癥明顯改善，患者情緒穩(wěn)定，汗出消失，入睡快，不易醒，大小便調，為鞏固療效，繼服上藥7劑，效果良好，患者未再就診。

按語：該患者女性，處于圍絕經期，腎氣逐漸衰退，天癸將絕，不能濡養(yǎng)肝木和上濟心火，而致陰虛火旺，心火亢盛，沖任子宮功能失調，加之家庭矛盾、生活環(huán)境、工作壓力等諸多因素影響，女性以肝為用，體陰而用陽，常致肝失疏泄而出現(xiàn)情緒易激動、入睡困難、易醒等不適；肝腎虧虛，陰不制陽，虛陽上越，則潮熱出汗；肝旺伐脾，致脾虛大便溏泄，舌邊齒痕亦為脾虛之象。辨證屬腎虛肝郁脾虛證，病位在肝、腎、脾，病機為肝郁脾虛兼腎虛，陰陽失調。治法當疏肝健脾滋腎，予疏肝解郁名方逍遙散聯(lián)合六味地黃湯加減，共奏疏肝健脾益腎之效，其療效顯著。導師趙淑英亦注重心理疏導以達到身心治療；二診：服藥后患者出汗、情緒、睡眠均明顯改善，上方加柏子仁10 g，7 劑，日1劑。三診：患者各癥狀均明顯改善，為鞏固療效繼續(xù)服用7 劑，效果良好，兩月后復查仍較平穩(wěn)。

4 小 結

臨證運用“疏肝健脾補腎”之法治療絕經前后諸證，其臨床應用廣泛，其與女子以陰為養(yǎng)、以陽為助、以血為本、以氣為動的生理特征密不可分，肝脾樞機沖任血海、腎精腎氣充足則陰陽調和、氣血充盈、身體機能得以正常運轉。臨證中需注意辨證分析，分清主次兼證，以解決主要矛盾為主，兼顧次癥。另外心理輔助治療可作為一種重要的治療方式，做好心理疏導，往往可達到事半功倍之療效。