高文，王建華

（廣州博濟(jì)醫(yī)藥生物技術(shù)股份有限公司，廣東 廣州 510640）

非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是指除酒精、藥物、病毒感染等其他明確的肝損傷因素外的原因所導(dǎo)致的以肝細(xì)胞內(nèi)脂肪過(guò)度沉積為主要特征的臨床綜合征，包括非酒精性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH），以及與NASH 相關(guān)的肝纖維化、肝硬化和肝細(xì)胞癌。NAFLD 通常由代謝綜合征引起，與肥胖和胰島素抵抗（IR）、2 型糖尿病和異常血脂癥密切相關(guān)。從經(jīng)典的“二次打擊”學(xué)說(shuō)到現(xiàn)在的“多次打擊”學(xué)說(shuō)，NAFLD 的具體發(fā)病機(jī)制尚未完全闡述清楚，但可以明確的是NAFLD發(fā)病的第一步是肝臟脂肪堆積。從病理生理學(xué)角度來(lái)看，內(nèi)臟脂肪組織脂解增加、肝臟新生脂肪活化和高熱量高脂肪飲食被認(rèn)為是肝細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)多積聚的主要來(lái)源。有文獻(xiàn)報(bào)道，肝臟中大約60%的游離脂肪酸（FFA）來(lái)源于脂肪組織，25%來(lái)源于脂肪從頭合成（DNL），15%來(lái)自于飲食和其他。單純性脂肪變性被認(rèn)為是一種良性的疾病，但NASH有較高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展為肝硬化和肝癌[1]。從單純性脂肪變性到NASH 是一個(gè)復(fù)雜的疾病發(fā)展過(guò)程，涉及到肝細(xì)胞、肝臟非實(shí)質(zhì)細(xì)胞和其他組織細(xì)胞，包括內(nèi)臟脂肪組織和腸道[2]。肝細(xì)胞凋亡及多種細(xì)胞因子通過(guò)激活Kupffer 細(xì)胞招募單核細(xì)胞和白細(xì)胞，促進(jìn)炎癥和肝星狀細(xì)胞（HSC）的活化、細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）過(guò)度合成和沉積進(jìn)而發(fā)展為肝纖維化。

近年來(lái)的研究進(jìn)展已逐漸明確NASH 階段與肝臟惡化進(jìn)展的相關(guān)性，因此圍繞NASH 的機(jī)制研究以及新藥開(kāi)發(fā)逐漸成為當(dāng)前肝病領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。本文重點(diǎn)總結(jié)了幾種主要的肝臟非實(shí)質(zhì)細(xì)胞在NASH 發(fā)病進(jìn)展中的重要作用，旨在幫助讀者更全面理解NASH 發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，期望對(duì)治療新靶點(diǎn)的探索和新藥開(kāi)發(fā)提供參考。

1 肝臟不同細(xì)胞在非酒精性脂肪性肝炎發(fā)病中 發(fā)揮的重要角色

肝臟細(xì)胞主要由實(shí)質(zhì)細(xì)胞和非實(shí)質(zhì)細(xì)胞組成，其中實(shí)質(zhì)細(xì)胞約占肝臟細(xì)胞的65%，非實(shí)質(zhì)細(xì)胞主要包括肝竇狀內(nèi)皮細(xì)胞（LSEC）、Kupffer 細(xì)胞、HSC 以及淋巴細(xì)胞等。肝細(xì)胞是肝臟實(shí)質(zhì)中的一類多邊形的腺上皮細(xì)胞。肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞是肝臟行使其功能的主要細(xì)胞,執(zhí)行著許多重要的功能,如毒物的分解、尿素的合成、制造血漿中除幾種免疫球蛋白之外的所有血漿蛋白質(zhì)等。肝臟脂肪變性主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)的脂肪堆積。肝非實(shí)質(zhì)細(xì)胞是指不具有肝臟特有功能的細(xì)胞，這些細(xì)胞的功能主要是具有連接和支撐肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的作用。LSEC是一種高度分化的內(nèi)皮細(xì)胞，約占肝臟細(xì)胞總數(shù)的10%。LSEC 具有獨(dú)特的表型，缺乏基底膜，并且有許多篩孔，是血液與肝的雙向物質(zhì)交換的主要調(diào)節(jié)因子[3]。肝巨噬細(xì)胞是貯留在肝臟的巨噬細(xì)胞，占全身組織巨噬細(xì)胞的80%以上，其中最具代表性的是Kupffer 細(xì)胞。Kupffer 細(xì)胞是流動(dòng)性極高的肝巨噬細(xì)胞，位于血竇內(nèi)皮側(cè)，占肝臟細(xì)胞總數(shù)的15%，其主要功能是吞噬和遞呈肝循環(huán)中的病原體、細(xì)胞碎片和細(xì)菌衍生產(chǎn)物等，可使體內(nèi)微環(huán)境維持低水平且平衡的炎癥水平[4]。HSC 位于竇周間隙（Disse 間隙）內(nèi)，形態(tài)不規(guī)則，生理?xiàng)l件下維持非增殖的靜息狀態(tài)，胞質(zhì)內(nèi)富含脂滴，是維生素A 的主要儲(chǔ)存場(chǎng)所。當(dāng)肝損傷發(fā)生后，HSC被激活，細(xì)胞外基質(zhì)ECM 合成提高，并伴隨增殖增加，細(xì)胞遷移和黏附增強(qiáng)，收縮性、炎癥和趨化性等特征的改變[5]，是形成肝臟纖維化的主要細(xì)胞類型，約占肝臟細(xì)胞總數(shù)的5%。

1.1 肝臟竇狀內(nèi)皮細(xì)胞

在正常的脂肪代謝過(guò)程中，LSEC 窗孔有效地將脂蛋白、乳糜微粒殘余物和其他大分子從血竇轉(zhuǎn)移到Disse 間隙，并被肝細(xì)胞吸收。LSEC 窗孔形成一種選擇性的脂質(zhì)屏障，較大的脂蛋白不會(huì)穿

過(guò)LSEC 窗孔而留在竇腔。當(dāng)LSEC 窗孔受損時(shí)，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）信號(hào)通路受阻，脂質(zhì)的吸收也會(huì)受損。此外，LSEC 還通過(guò)高內(nèi)吞能力調(diào)節(jié)脂質(zhì)轉(zhuǎn)移，具有快速吸收氧化或乙酰化低密度脂蛋白的能力。LSEC 還能調(diào)節(jié)肝內(nèi)血管阻力和門靜脈壓力。在病理?xiàng)l件下，LSEC 發(fā)生毛細(xì)血管化及功能障礙，從而激活Kupffer 細(xì)胞和HSC，對(duì)于脂肪變性、炎癥和纖維化反應(yīng)具有重要影響，促進(jìn)NAFLD 進(jìn)展[3]。

1.1.1 毛細(xì)血管化 肝脂肪變性的過(guò)程中，LSEC 發(fā)生形態(tài)和功能變化，最顯著的表型變化之一是窗孔的丟失，也被稱為毛細(xì)血管化，這種現(xiàn)象與LSEC管腔表面基底膜的成形有關(guān)。LSEC 毛細(xì)血管化發(fā)生在NAFLD 早期，并促進(jìn)脂肪變性。過(guò)多的脂質(zhì)或氧化型低密度脂蛋白（ox-LDL）暴露會(huì)誘發(fā)去窗孔化現(xiàn)象。LSEC 毛細(xì)血管化與腸道微生物群的數(shù)量和內(nèi)毒素也有關(guān)，這也證實(shí)了腸道微生物群及內(nèi)毒素與NAFLD 的發(fā)病機(jī)制有關(guān)[6]。質(zhì)膜小泡相關(guān)蛋白（PLVAP）是形成內(nèi)皮窗孔所需的內(nèi)皮特異性完整膜糖蛋白，PLVAP 缺失小鼠模型表現(xiàn)出LSEC窗孔數(shù)量的顯著減少，并產(chǎn)生脂肪變性。LSEC 毛細(xì)血管化引發(fā)脂肪變性的一個(gè)重要原因可能是，LSEC 通透性降低損傷了由肝細(xì)胞向肝竇腔運(yùn)輸極低密度脂蛋白（VLDL）的通道，從而導(dǎo)致膽固醇和三酰甘油（TG）在肝內(nèi)滯留，雖然這些脂蛋白可以通過(guò)淋巴系統(tǒng)逃離肝臟[7]。而另一種解釋是由于LSEC 毛細(xì)血管化導(dǎo)致血液中乳糜微粒無(wú)法運(yùn)輸?shù)礁渭?xì)胞進(jìn)行VLDL 的合成，因此作為一種代償機(jī)制，增強(qiáng)了肝細(xì)胞的DNL 從而引發(fā)了脂肪變性[8]。也有研究者補(bǔ)充，在LSEC 毛細(xì)血管化后乳糜微粒和膳食來(lái)源的膽固醇不再穿過(guò)窗孔，抑制了肝細(xì)胞膽固醇合成的限速酶羥甲基戊二酸輔酶A（HMG-CoA），從而激活了肝細(xì)胞內(nèi)源性膽固醇的合成[3]。因此抑制肝臟內(nèi)皮細(xì)胞毛細(xì)血管化可能會(huì)是一個(gè)抑制脂肪肝形成的重要手段。

1.1.2 內(nèi)皮功能障礙 在生理?xiàng)l件下，LSEC 釋放NO一方面起到調(diào)節(jié)肝內(nèi)血管張力的作用，另一方面調(diào)節(jié)肝臟脂質(zhì)代謝。內(nèi)皮型一氧化氮合成酶（eNOS，也稱NOS3）/NO 抑制DNL、通過(guò)抑制線粒體中檸檬酸鹽的合成從而增強(qiáng)乙酰輔酶A 羧化酶（ACC）和甘油-3-磷酸?；D(zhuǎn)移酶（GPAT）的活性，進(jìn)一步促進(jìn)脂肪酸β 氧化并抑制肝臟DNL，發(fā)揮控制肝臟脂質(zhì)含量的作用。LSEC 功能障礙通常表現(xiàn)為由于eNOS 抑制而導(dǎo)致的NO 生物利用度的減少或者喪失。各種原因?qū)е碌膬?nèi)皮功能障礙會(huì)降低或者抑制以上通過(guò)eNOS/NO 控制肝臟脂肪含量的能力，從而促進(jìn)脂肪肝形成。同樣，脂質(zhì)的過(guò)度積累和IR也導(dǎo)致eNOS 活性的下調(diào)、但相反誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS）和還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）氧化酶1（NOX1）上調(diào)并產(chǎn)生過(guò)氧亞硝基化合物，這樣降低了NO 的生物利用度，增加氧化應(yīng)激，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙，形成惡性循環(huán)[9]。

脂肪肝形成時(shí)肝內(nèi)血管阻力和門靜脈壓力有增加，增加的肝內(nèi)血管阻力機(jī)械部分原因是充滿脂肪的肝細(xì)胞壓迫肝竇腔，而動(dòng)態(tài)部分是由于肝內(nèi)皮功能障礙引起，主要機(jī)制還是eNOS/NO 的抑制。目前Ⅱ期臨床的NASH 新藥emricasan 部分治療機(jī)制就是針對(duì)性改善eNOS/NO。

1.1.3 血管生成作用 肝竇內(nèi)皮細(xì)胞的激活是血管生成所必需的途徑，以響應(yīng)在肝臟修復(fù)過(guò)程中對(duì)營(yíng)養(yǎng)和氧氣的需求增加。肝臟新生血管生成也是NAFLD進(jìn)展的關(guān)鍵因素之一，其中VEGF 是促血管生成的主要調(diào)節(jié)因子。臨床研究發(fā)現(xiàn)早期脂肪變性的患者血清中VEGF 水平高于健康人，db/db小鼠蛋氨酸膽堿缺乏（MCD）飲食3 d 后在肝臟中檢測(cè)到VEGF 和CD105 的表達(dá)也增加，而在C57BL6/J 小鼠MCD 飲食1 周后也檢測(cè)到VEGF 和CD105 表達(dá)增加[10]。然而NASH 患者的肝臟中發(fā)現(xiàn)了新血管的生成，但單純脂肪變性患者或健康人中則未發(fā)現(xiàn)[11]。這些現(xiàn)象證明了血管生成相關(guān)因子的上調(diào)一般發(fā)生在NAFLD 早期階段，而血管生成則出現(xiàn)在晚期。

隨著NASH 發(fā)展，慢性炎癥促進(jìn)血管生成。臨床患者的血清中VEGF 和可溶性血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體1（sVEGFR1）水平動(dòng)態(tài)升高[12]，在NASH 動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)肝血管系統(tǒng)損傷。LSEC 在NASH 血管生成機(jī)制中的作用主要有3 個(gè)方面[3]：首先，慢性炎癥維持組織缺氧狀態(tài)并激活血管生成調(diào)控基因低氧誘導(dǎo)因子-1α（HIF-1α）轉(zhuǎn)錄，促炎介質(zhì)通過(guò)誘導(dǎo)HIF-1α 的轉(zhuǎn)錄活性以及VEGF 生成，直接發(fā)揮血管生成作用；其次，發(fā)生脂肪變性的肝細(xì)胞會(huì)釋放具有促血管生成的微泡；最后，血管生成素-1和-2（angiopoietin-1/2，Ang-1/2）在生理?xiàng)l件下有助于維持血管的穩(wěn)定和靜息狀態(tài)，但在炎癥發(fā)生時(shí)，LSEC 的Ang-2 表達(dá)上調(diào)并促進(jìn)病理性血管生成[11]。證據(jù)表明抑制血管生成可以作為改善NASH 和炎癥的一種治療策略。Coulon 等[10]通過(guò)抗VEGFR2 抗體改善了NASH 小鼠模型的肝臟血管系統(tǒng)，降低炎癥相關(guān)基因的表達(dá)。還有報(bào)道發(fā)現(xiàn)通過(guò)Ang-2 抑制肽L1-10 阻斷Ang-2 與內(nèi)皮酪氨酸激酶受體2（Tie2）的相互作用，下調(diào)LSEC 中血管細(xì)胞黏附分子（VCAM-1）、細(xì)胞間黏附分子1（ICAM-1）和單核細(xì)胞趨化蛋白1（MCP-1）的表達(dá)，同樣起到改善肝損傷和緩解炎癥的作用[11]。

1.1.4 氧化應(yīng)激反應(yīng) 除了肝細(xì)胞外，LSEC 也發(fā)生脂毒性反應(yīng)并產(chǎn)生活性氧類（ROS）[13]。小鼠的LSEC 暴露于棕櫚酸會(huì)上調(diào)NOX1 表達(dá)[9]，而ox-LDL 也可以激活LSEC 并與凝集素樣氧化低密度脂蛋白受體1（LOX1）結(jié)合，增加ROS 的生成[14]。LSEC 的氧化應(yīng)激促進(jìn)NASH 的發(fā)展。NOX1 在NAFLD 的LSEC 中高表達(dá)，而高脂飲食（HFD）誘導(dǎo)的NOX1基因缺陷小鼠血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平與肝Caspase3 表達(dá)水平較低，顯示肝臟損傷程度減弱[9]。因此，LSEC 的ROS 在一定程度上進(jìn)一步促進(jìn)肝細(xì)胞損傷[2]。

1.1.5 肝竇狀內(nèi)皮細(xì)胞在非酒精性脂肪性肝炎早期抗炎作用和晚期的促炎作用 在生理?xiàng)l件下，LSEC 構(gòu)成一個(gè)屏障，調(diào)控循環(huán)的白細(xì)胞發(fā)揮抗炎作用。在NAFLD 進(jìn)展的早期階段，LSEC 也同樣具有抗炎功能。LSEC 產(chǎn)生的一氧化氮可以抑制Kupffer 細(xì)胞活化，人和小鼠LSEC 體外短期暴露于FFA 均表現(xiàn)出下調(diào)絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）和巨噬細(xì)胞促炎性趨化因子的表達(dá)[15]。

由于肝臟NO 含量降低發(fā)生在NF-κB 激活和腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）、ICAM-1 的表達(dá)上調(diào)之前，因此LSEC 的功能障礙早于Kupffer 細(xì)胞活化的發(fā)生[16]。功能失調(diào)的LSEC 不能維持Kupffer 細(xì)胞的靜止?fàn)顟B(tài)。失調(diào)的LSEC 表面過(guò)度表達(dá)ICAM-1、VCAM-1、血管黏附蛋白1（VAP-1），并隨之產(chǎn)生了一系列促炎癥因子如TNF-α、IL-6、IL-1、MCP1[11,17-18]，激活鄰近的Kupffer 細(xì)胞，促進(jìn)了白細(xì)胞的募集、黏附和跨內(nèi)皮遷移。脂肪組織產(chǎn)生的ox-LDL、FFA 激活LSEC 內(nèi)NF-κB 和Toll 樣受體4（TLR-4），連同部分脂肪因子共同增強(qiáng)LSEC 的促炎作用[14]。此外，NASH 肝細(xì)胞和炎癥細(xì)胞釋放的炎癥介質(zhì)也可以激活LSEC。

綜上，LSEC 炎癥作用具有雙面性，早期抗炎晚期促炎。因此針對(duì)LSEC 靶向抗炎有可能會(huì)成為治療NASH 的一個(gè)重要選擇。

1.1.6 肝竇狀內(nèi)皮細(xì)胞與肝纖維化 肝纖維化主要是由肝細(xì)胞損傷和炎癥引發(fā)、HSC 活化造成細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度沉積而導(dǎo)致的病理過(guò)程。LSEC 是NASH 肝臟炎癥的主要效應(yīng)器，活化的LSEC 與炎癥細(xì)胞和損傷的肝細(xì)胞相互作用，促進(jìn)HSC 轉(zhuǎn)移、分化成為具有收縮性和纖維化功能的肌成纖維細(xì)胞。

LSEC 毛細(xì)血管化也可促進(jìn)肝纖維化。生理?xiàng)l件下LSEC 可以維持HSC 的靜息狀態(tài)，而纖維化過(guò)程中毛細(xì)血管化的LSEC 與激活的HSC 之間產(chǎn)生惡性循環(huán)。NASH 中氣球樣變的肝細(xì)胞和LSEC 都釋放Hedgehog 配體，通過(guò)自分泌和旁分泌作用激活自體LSEC 及靜息的HSC，而激活的HSC 也可以分泌Hedgehog 分子，進(jìn)一步促進(jìn)LSEC 毛細(xì)血管化，使HSC 過(guò)度激活并加速纖維化過(guò)程[3]。LSEC 功能障礙與肝纖維化也有關(guān)，上調(diào)LSEC 內(nèi)eNOS 的表達(dá)可以改善肝纖維化，反之抑制eNOS 則阻礙LSEC的功能并激活HSC。通過(guò)激活可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶（sGC）、提高LSEC 內(nèi)NO 水平并恢復(fù)LSEC 窗口化，可以誘導(dǎo)HSC 激活狀態(tài)的逆轉(zhuǎn)[19]。

內(nèi)皮細(xì)胞與器官纖維化相關(guān)聯(lián)的一個(gè)重要過(guò)程是內(nèi)皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化（EndoMT）。健康的LSEC 僅產(chǎn)生少量的膠原和纖維黏連蛋白，毛細(xì)血管化的LSEC 分泌轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1（TGF-β1）等纖維化因子以及纖維黏連蛋白、層黏連蛋白等細(xì)胞外基質(zhì)蛋白，代表內(nèi)皮細(xì)胞向間質(zhì)的轉(zhuǎn)變，同時(shí)刺激鄰近HSC 的活化[20]。然而，EndoMT 在NASH 肝纖維化機(jī)制中是否是一個(gè)重要因素尚不清楚。

肝臟新生血管已被證實(shí)與NASH 纖維化有關(guān)。NASH 肝纖維化的肝血管生成激活因子主要包括組織缺氧、瘦素作用、肝細(xì)胞衍生微泡和Ang-2 等。NASH 患者血清中瘦素濃度升高，這種脂肪細(xì)胞因子通過(guò)上調(diào)LSEC TGF-β 的表達(dá)，促進(jìn)血管生成和纖維化。在NASH 大鼠模型中，瘦素缺乏時(shí)未觀察到血管生成和纖維化[21]，HFD 小鼠PHD2基因敲除會(huì)導(dǎo)致LSEC 中Ang-2 和TGF-β1 的過(guò)表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)肝纖維化[22]。Tie1 是血管內(nèi)皮細(xì)胞的一種免疫球蛋白樣EGF 同源性的孤兒受體，具有調(diào)節(jié)血管生成的作用，白細(xì)胞衍生的趨化因子2（LECT2）近期被鑒定為Tie1 的功能配體。文獻(xiàn)報(bào)道，LECT2能夠中斷Tie1/Tie2 的異二聚化但促進(jìn)Tie2/Tie2 的同源二聚化，從而激活過(guò)氧化物酶體增殖劑激活受體（PPAR），抑制內(nèi)皮細(xì)胞的遷移最終阻止匯管區(qū)血管形成。LECT2/Tie1 有可能成為抗肝纖維化的潛在靶點(diǎn)。此外，肝細(xì)胞和LSEC 也通過(guò)VEGF-A/VEGFR2 途徑相互作用，促進(jìn)纖維化階段的血管生成[23]。

總之，LSEC 在單純脂肪變性階段開(kāi)始就發(fā)生毛細(xì)血管化和內(nèi)皮功能障礙，失調(diào)的LSEC 無(wú)法維持Kupffer 細(xì)胞和HSC 的靜息狀態(tài)，進(jìn)而促進(jìn)了肝新生血管的生成、炎癥反應(yīng)以及纖維化的發(fā)展。因此改善LSEC 的病理狀態(tài)對(duì)于NASH 及其并發(fā)癥的預(yù)防治療不失為極有潛力的專注方向。

1.2 肝臟Kupffer 細(xì)胞

NAFLD 發(fā)病過(guò)程中，受損的肝細(xì)胞釋放的促炎因子增加，激活肝臟Kupffer 細(xì)胞，進(jìn)一步促進(jìn)肝臟炎癥反應(yīng)和肝臟損傷等。Kupffer 細(xì)胞的激活以及紊亂的M1/M2 表型極化比例在NASH 的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮關(guān)鍵作用。

1.2.1 肝臟脂代謝紊亂與Kupffer 細(xì)胞的激活 NASH患者體內(nèi)的外周血和肝細(xì)胞中游離脂肪酸和脂質(zhì)不斷積累，可由脂毒素和脂多糖（LPS）刺激引發(fā)先天性免疫反應(yīng)，而在NAFLD 的炎癥早期階段，最重要的免疫細(xì)胞群是Kupffer 細(xì)胞。在高脂高膽固醇誘導(dǎo)的NASH 動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)Kupffer 細(xì)胞體積增大、聚集以及促炎細(xì)胞因子的表達(dá)上調(diào)[24]。脂質(zhì)積累以及脂質(zhì)誘發(fā)的肝細(xì)胞損傷的相關(guān)信號(hào)是導(dǎo)致Kupffer 細(xì)胞活化的主要因素[25]。

棕櫚酸與TLR2、TLR9 配體直接作用激活Kupffer 細(xì)胞，也可以間接通過(guò)TLR4/MD2 復(fù)合物的內(nèi)化激活Kupffer 細(xì)胞NOX2，釋放ROS[26]。脂質(zhì)代謝產(chǎn)物如二酰甘油、神經(jīng)酰胺、膽固醇、氧化脂蛋白，以及過(guò)氧化產(chǎn)物如4-羥基-2-壬烯醛和丙二醛，也可以激活Kupffer 細(xì)胞，吞噬凋亡的肝細(xì)胞[27]。

低密度脂蛋白膽固醇在肝細(xì)胞脂膜上形成膽固醇晶體，在人和小鼠的NASH 模型的肝臟中均發(fā)現(xiàn)膽固醇晶體。Kupffer 細(xì)胞利用清道夫受體過(guò)量攝取富含膽固醇的脂蛋白，導(dǎo)致胞內(nèi)脂質(zhì)累積而產(chǎn)生脂毒性，激活NLRP3 炎癥小體的組裝，增強(qiáng)淋巴細(xì)胞的募集、促進(jìn)炎癥反應(yīng)。同時(shí)，Kupffer 細(xì)胞中脂質(zhì)的積累導(dǎo)致線粒體功能障礙和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，進(jìn)一步促進(jìn)NF-κB、JNK 和CEBP 通路的激活，加重了IR和細(xì)胞凋亡。

脂肪組織產(chǎn)生的瘦素通過(guò)激活Kupffer 細(xì)胞iNOS 和NADPH 氧化酶，引發(fā)氧化應(yīng)激，上調(diào)TGF-β1 和結(jié)締組織生長(zhǎng)因子（CTGF）的表達(dá)。瘦素還可以通過(guò)增加CD14 的表達(dá)以增強(qiáng)Kupffer 細(xì)胞對(duì)LPS 的敏感性，導(dǎo)致肝臟炎癥加劇。與瘦素作用相反，膽汁酸通過(guò)激活法尼醇X 受體（FXR）和G蛋白偶聯(lián)受體TGR5，抑制炎癥小體、促進(jìn)抗炎細(xì)胞因子的分泌[28]，這一抗炎作用也使得FXR 成為目前最具價(jià)值的治療NAFLD 的靶點(diǎn)之一。

1.2.2 Kupffer 細(xì)胞的表型與非酒精性脂肪性肝炎 肝臟的炎癥和纖維化依賴于促炎性M1 和抗炎性M2這2 種Kupffer 細(xì)胞亞群之間的平衡調(diào)節(jié)。失衡的M1/M2 表型Kupffer 細(xì)胞已成為NASH 發(fā)展的核心機(jī)制。M1 型Kupffer 細(xì)胞具有吞噬活性，產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子和ROS，加速了脂肪變性、炎性免疫細(xì)胞的募集以及纖維化的形成。M1 表型是由LPS、干擾素-γ（IFN-γ）和TNF 等促炎信號(hào)誘導(dǎo)，產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子（如TNF-α、IL-6）和趨化因子及配體（如CCL2、CXCL16、CXCL1/2/8）。M2 表型 具 有吞噬活性、組織重塑、免疫抑制以及促纖維化作用，由IL-4、IL-10、IL-13、IL-33、TGF-α、TGF-β、PPARγ 或δ 激活。M2 表型Kupffer 細(xì)胞通過(guò)IL-4、IL-13、IL-10 或糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，并可以刺激新血管和疤痕的形成。M1/M2 表型的比值在NAFLD 進(jìn)展過(guò)程中逐漸升高，因此抗炎表型的逆轉(zhuǎn)可以作為增強(qiáng)抗炎信號(hào)、改善NAFLD 進(jìn)展的一個(gè)研究方向[29]。近期有研究發(fā)現(xiàn)利拉魯肽可以通過(guò)cAMP-PKA-STAT3 信號(hào)通路調(diào)節(jié)HFD 小鼠模型和體外模型中Kupffer 細(xì)胞M2 極化，降低炎性因子TNF-α 和IL-12 的表達(dá)，達(dá)到改善炎癥的效果[30]。利拉魯肽這種逆轉(zhuǎn)Kupffer 細(xì)胞表型的治療策略能否阻斷NAFLD 的炎癥和纖維化值得進(jìn)一步研究。

1.2.3 Kupffer 細(xì)胞與非酒精性脂肪性肝炎炎癥和纖維化 在人類和小鼠NASH 模型中，腸道菌群失調(diào)和肝細(xì)胞凋亡分別通過(guò)損傷相關(guān)的分子模式（DAMP）和病原體相關(guān)的分子模式（PAMP）激活Kupffer 細(xì)胞TLR4、TLR9、CD14，發(fā)揮促炎作用。肽聚糖與Kupffer 細(xì)胞TLR2 結(jié)合激活NLRP3炎癥小體，LPS 與TLR4 結(jié)合、細(xì)菌DNA 與TLR9結(jié)合激活Kupffer 細(xì)胞NF-κB，促進(jìn)生成TNF-α 和ROS，同時(shí)也增強(qiáng)了IR[31]。

肝損傷產(chǎn)生的ROS 進(jìn)入循環(huán)中可直接誘導(dǎo)Kupffer 細(xì)胞產(chǎn)生TNF，增加Kupffer 細(xì)胞對(duì)LPS 的敏感性。ROS 損傷的肝細(xì)胞釋放含有線粒體DNA的外泌體，線粒體DNA通過(guò)TLR9激活Kupffer細(xì)胞，直接結(jié)合并激活NLRP3 炎癥小體，促進(jìn)IL-1β 的分泌，引發(fā)NAFLD 炎癥反應(yīng)[32]。也有研究認(rèn)為，受損肝細(xì)胞線粒體DNA 也可以通過(guò)刺激Kupffer 細(xì)胞的干擾素基因刺激因子（sSTING）激活NF-κB 依賴的炎癥反應(yīng)[33]。線粒體DNA 可能是氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)之間的關(guān)聯(lián)因素，因此控制受損肝細(xì)胞線粒體DNA 釋放的相關(guān)介質(zhì)可能是治療NAFLD 的潛在靶點(diǎn)。

Kupffer 細(xì)胞分泌脂酶、脂質(zhì)結(jié)合蛋白以及炎性細(xì)胞因子如IL-1β、TNF-α 和CCL2，這些細(xì)胞因子通過(guò)激活促炎信號(hào)以及抑制胰島素受體信號(hào)，從而下調(diào)肝臟對(duì)胰島素的敏感性，提高脂質(zhì)的攝取，表現(xiàn)出促炎表型。M1 促炎表型Kupffer 細(xì)胞通過(guò)抑制PPARα，從而促進(jìn)TG 的合成，同時(shí)抑制脂肪酸氧化，進(jìn)一步加劇脂質(zhì)積累、促進(jìn)脂肪變性和炎癥。

Kupffer 細(xì)胞吞噬循環(huán)中的補(bǔ)體蛋白也可以產(chǎn)生細(xì)胞因子和趨化因子，這些趨化因子與激活的LSEC 協(xié)同刺激單核細(xì)胞、NKT 細(xì)胞和中性粒細(xì)胞向肝臟募集，激活先天免疫網(wǎng)絡(luò)，從而引發(fā)持續(xù)的炎癥反應(yīng)。

NAFLD 受損的肝細(xì)胞通過(guò)釋放DAMP 激活Kupffer 細(xì)胞和HSC，從而導(dǎo)致NASH 和肝纖維化。Kupffer 細(xì)胞是肝臟細(xì)胞中NLRP3 炎癥小體和IL-1β的主要來(lái)源，IL-1β基因敲除或NLRP3 抑制均可以改善NASH 小鼠模型的肝臟炎癥和纖維化[32]。近期有研究人員在NASH 門靜脈中游離膽固醇和ox-LDL 積聚的區(qū)域檢測(cè)到Kupffer 細(xì)胞的積聚與較高水平的IL-1β，這種現(xiàn)象引起的門靜脈粥樣硬化是NAFLD 獨(dú)特的特征，該研究揭示了NAFLD 中膽固醇的積聚與Kupffer 細(xì)胞參與的門靜脈炎癥以及纖維化的形成密切相關(guān)[34]。

激活的Kupffer 細(xì)胞分泌TGF-β、Galectin-3、血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）、TNF-α 以及IL-1β等細(xì)胞因子，可以激活HSC 并有助于HSC 的增殖，促進(jìn)肝纖維化的形成。有研究發(fā)現(xiàn)NASH 患者肝臟中激活素A 以及激活素A/激活素結(jié)合蛋白的比值僅在肝硬化階段顯著升高，這種TGF-β 家族的細(xì)胞因子可以通過(guò)誘導(dǎo)Kupffer 細(xì)胞分泌TNF-α和TGF-β1，間接激活HSC 并促進(jìn)Ⅰ型膠原的分泌，因此激活素A 可能成為NASH 纖維化的潛在治療靶點(diǎn)[35]。在NAFLD 大鼠模型的Kupffer 細(xì)胞和NASH 患者肝組織中Hippo 通路關(guān)鍵效應(yīng)分子YAP（Yes-associated protein）表達(dá)顯著增加，NASH 患者YAP 水平與纖維化相關(guān)基因的表達(dá)呈正相關(guān)[36]，提示Kupffer 細(xì)胞YAP 高表達(dá)與纖維化有一定相關(guān)性。

以上結(jié)果表明Kupffer 細(xì)胞在NAFLD 不同階段的炎癥反應(yīng)和纖維化的形成有密切的關(guān)系，靶向Kupffer 細(xì)胞特定的信號(hào)通路有助于抑制NASH 發(fā)生和進(jìn)展。

1.3 肝臟先天免疫細(xì)胞

在肝臟中，除Kupffer 細(xì)胞外，先天免疫細(xì)胞如中性粒細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞（DC）、淋巴細(xì)胞以及LSEC 等共同組成相互協(xié)調(diào)的先天免疫細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)，這些細(xì)胞能夠識(shí)別病原體、PAMP 和DAMP 以及過(guò)量的代謝產(chǎn)物水平，引發(fā)炎癥反應(yīng)和代謝功能障礙，推動(dòng)NAFLD 的進(jìn)展。

1.3.1 中性粒細(xì)胞 中性粒細(xì)胞被認(rèn)為是先天免疫反應(yīng)的主要效應(yīng)器，在肝巨噬細(xì)胞活化和NASH 進(jìn)展中發(fā)揮了重要作用。肝臟代謝損傷和細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)引起中性粒細(xì)胞的深度活化和募集，而中性粒細(xì)胞可以激活Kupffer 細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞黏附分子的上調(diào)，并引發(fā)其他下游細(xì)胞的募集。在嚙齒類動(dòng)物模型中誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞耗竭，可減輕HFD 誘發(fā)的肝脂質(zhì)積聚和炎癥，從而阻止NASH 的進(jìn)展[37]。中性粒細(xì)胞過(guò)度活化，釋放髓過(guò)氧化物酶（MPO）、中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶（NE）、蛋白酶3、組織蛋白酶和基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9），這些蛋白酶可以增加氧化應(yīng)激，進(jìn)一步促進(jìn)肝損傷。MPO 誘導(dǎo)線粒體通透性轉(zhuǎn)換孔形成，可直接導(dǎo)致肝細(xì)胞死亡。NE 可以激活TLR2 和TLR4 受體，水解溶酶體以及ECM 中的蛋白質(zhì)。肝巨噬細(xì)胞TLR4 信號(hào)的激活增加了肝竇中性粒細(xì)胞黏附，中性粒細(xì)胞也通過(guò)抗原提呈的方式促進(jìn)巨噬細(xì)胞的進(jìn)一步募集。此外，中性粒細(xì)胞也會(huì)通過(guò)MPO、MMP-9 等蛋白的釋放，激活并促進(jìn)HSC 的增殖來(lái)加速纖維化[38]。

1.3.2 樹(shù)突狀細(xì)胞 DC 能感知局部環(huán)境特征，識(shí)別病原體和危險(xiǎn)信號(hào)，并在先天性和適應(yīng)性免疫反應(yīng)之間起橋梁作用。根據(jù)肝臟微環(huán)境以及胞內(nèi)脂質(zhì)含量的變化，肝樹(shù)突細(xì)胞的表型可以由耐受性轉(zhuǎn)變?yōu)槊庖咴訹24]。肝樹(shù)突狀細(xì)胞（HDC）參與淋巴細(xì)胞抗原遞呈和肝免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)。有研究發(fā)現(xiàn)HDC在疾病過(guò)程中起促炎作用，CD11c+DC 或CD103+DC 的耗竭可以降低促炎細(xì)胞因子和趨化因子的表達(dá)，從而降低肝臟脂肪含量[24]，但在其他研究中發(fā)現(xiàn)CD11c+DC 在MCD 誘導(dǎo)的纖維炎癥中起保護(hù)作用，并在膽總管結(jié)扎和四氯化碳誘導(dǎo)的肝纖維化模型有中性效應(yīng)[25]。這些相互矛盾的研究結(jié)果可能是由于NASH 動(dòng)物模型的差異造成的，飲食的影響使DC 表型發(fā)生轉(zhuǎn)換，但目前DC 在NASH 中的作用仍未明確。

1.3.3 肝常駐淋巴細(xì)胞 先天性淋巴細(xì)胞（ILC）、自然殺傷細(xì)胞（NK）、恒定自然殺傷T 細(xì)胞（iNKT）、黏膜相關(guān)恒定T 細(xì)胞（MAIT）是肝臟先天免疫系統(tǒng)中重要的淋巴細(xì)胞群，但由于細(xì)胞數(shù)量稀少、缺乏明確的表面標(biāo)志物以及異質(zhì)性，對(duì)其在NASH 中作用的研究面臨巨大挑戰(zhàn)。ILC1 是肝臟中一個(gè)主要的先天性細(xì)胞群，受應(yīng)激細(xì)胞表達(dá)的IL-12/IL-18 細(xì)胞因子以及CCL5、CXCL10 等趨化因子刺激產(chǎn)生CCL2、CCL3、CCL4，促進(jìn)巨噬細(xì)胞和NK 細(xì)胞的遷移。ILC1 的耗竭與巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)的減少、M1 型極化以及IR 有關(guān)[39]，其與巨噬細(xì)胞的交互作用是炎癥調(diào)節(jié)的關(guān)鍵因素?；罨腎LC2 通過(guò)分泌IL-13、IL-4 激活HSC。NK 細(xì)胞通過(guò)產(chǎn)生IFN-γ 以及死亡受體TRAIL、FASL 刺激HSC 的凋亡、拮抗HSC分化的肌成纖維細(xì)胞或與其他免疫細(xì)胞的協(xié)同作用，發(fā)揮抑制纖維化的作用[40]。在四氯化碳誘導(dǎo)或膽管結(jié)扎誘導(dǎo)的肝損傷過(guò)程中發(fā)現(xiàn)iNKT 細(xì)胞和MAIT細(xì)胞等先天性T 淋巴細(xì)胞具有促進(jìn)炎癥和纖維化的功能[41-42]，但這些先天性T 淋巴細(xì)胞在NASH 發(fā)病中的作用機(jī)制尚不明確。

1.3.4 單核細(xì)胞來(lái)源的巨噬細(xì)胞 組織學(xué)上，NASH的炎癥表現(xiàn)為巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)。在小鼠模型中發(fā)現(xiàn)Ly6C（Gr-1）和CCR2 在巨噬細(xì)胞和DC 的前體單核細(xì)胞中的表達(dá)水平較高，并在肝損傷后迅速滲透到肝臟組織中。這些單核細(xì)胞來(lái)源的巨噬細(xì)胞（MDM）最初起到促炎和抗炎作用，同時(shí)也可以調(diào)控組織修復(fù)和損傷修復(fù)。MDM 的浸潤(rùn)是肝臟損傷的一個(gè)重要特征，不同亞群的浸潤(rùn)性MDM 在肝纖維化中起相反的作用。在組織損傷或損傷的早期，CCL2 表達(dá)的增加促進(jìn)CCR2hi/Ly6Chi單核細(xì)胞在肝臟組織中的募集，招募Ly6Chi骨髓源性單核細(xì)胞已被證明是促進(jìn)NAFLD 和NASH 的關(guān)鍵步驟[4]。四氯化碳誘導(dǎo)的小鼠肝纖維化模型中，浸潤(rùn)的單核細(xì)胞主要由Ly6Chi單核細(xì)胞分化為L(zhǎng)y6Chi巨噬細(xì)胞，NAFLD 過(guò)程中的組織微環(huán)境因素也會(huì)促進(jìn)Ly6Chi巨噬細(xì)胞的轉(zhuǎn)化。浸潤(rùn)的Ly6Chi單核細(xì)胞分化后直接與HSC 相互作用，HSC 可以產(chǎn)生促纖維化細(xì)胞因子TGF-β，因此Ly6Chi肝巨噬細(xì)胞具有促纖維化功能[43]。然而，Ly6Clow巨噬細(xì)胞產(chǎn)生MMP 具有改善肝纖維化的功能，表明不同肝巨噬細(xì)胞同時(shí)具有促纖維化和抗纖維化功能[44]。

趨化因子受體CXCR3 是一種CXCL10 受體，可以介導(dǎo)骨髓源性單核細(xì)胞浸潤(rùn)和炎性細(xì)胞因子的分泌。巨噬細(xì)胞中的CCL2 和CCL5 激活HSC 導(dǎo)致纖維化。這些被招募的單核細(xì)胞與Kupffer 細(xì)胞協(xié)同促進(jìn)炎癥，促進(jìn)趨化因子和細(xì)胞因子如TNFα 和IL-1β 的表達(dá)和分泌，進(jìn)一步促進(jìn)骨髓源性單核細(xì)胞浸潤(rùn)，增強(qiáng)肝臟炎癥反應(yīng)。

最近有研究利用單細(xì)胞水平的全基因組分析技術(shù)發(fā)現(xiàn)一類具有Term2+、CD9+、Gpnmb+的特征性肝巨噬細(xì)胞亞群，命名為NASH 相關(guān)巨噬細(xì)胞（NAM），這類肝巨噬細(xì)胞可能具有吞噬凋亡細(xì)胞、脂質(zhì)碎片以及組織重塑的潛在作用，但其來(lái)源和具體位置尚不明確[45]。

1.4 適應(yīng)性免疫細(xì)胞

越來(lái)越多的研究證實(shí)淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的適應(yīng)性免疫在NASH 中的重要作用。60%的NASH 患者的肝臟中B 細(xì)胞和T 細(xì)胞形成局灶性聚集，且其大小和患病率與小葉炎癥和纖維化評(píng)分呈正相關(guān)[46]。

1.4.1 CD4+T 輔助細(xì)胞 M1 巨噬細(xì)胞刺激CD4+T 細(xì)胞分化為T 輔助細(xì)胞1（Th1），NASH 患者的肝臟Th1 細(xì)胞水平升高，IFN-γ 水平與肝淋巴細(xì)胞聚集數(shù)量、大小以及纖維化的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[46]。Th1是一種促炎細(xì)胞，通過(guò)上調(diào)IL-12、TNF-α 等細(xì)胞因子的表達(dá)促進(jìn)肝臟炎癥反應(yīng)。NASH 晚期階段的MCD 模型小鼠中肝臟Th1 細(xì)胞水平升高，促進(jìn)纖維化的發(fā)展[47]。

CD4+T 細(xì)胞也能分化為高度促炎的Th17，表達(dá)維甲酸孤兒受體-γt 并產(chǎn)生IL-17，產(chǎn)生少量的IL-21、IL-22、IFN-γ、TNF，其中IL-17 與肝損傷的發(fā)病機(jī)制相關(guān)。Th17 的細(xì)胞水平隨著Th1 細(xì)胞水平的升高而增加，而NAFLD 進(jìn)展為NASH，與Th17 的顯著積聚有關(guān)[48]。Th17 刺激脂肪細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞分泌IL-6、IL-1β 以維持炎癥反應(yīng)，還可以降低肝臟、肌肉和脂肪組織的胰島素敏感性[47]。Th17 通過(guò)上調(diào)IL-17 依賴性CXCL10 的表達(dá)導(dǎo)致巨噬細(xì)胞的聚集，并通過(guò)激活HSC 的JNK 和STAT3途徑誘導(dǎo)膠原的產(chǎn)生，從而發(fā)揮促纖維化作用。IL-17 家族受體缺失導(dǎo)致HFD 或MCD 誘導(dǎo)動(dòng)物模型脂肪肝減少[49]，Th17 和IL-17 是IR 和脂肪性肝炎發(fā)生的必要因素[50]。

Th22 是 一 種 產(chǎn) 生IL-22 的CD4+T 細(xì) 胞。與IL-17 的作用相反，IL-22 通過(guò)抑制PI3K 進(jìn)而抑制JNK1 和JNK2，但僅在IL-17 缺失的情況下，IL-22才能發(fā)揮明顯作用[51]。Th22 和Th17 之間可能存在拮抗作用[52]。在NASH 進(jìn)展過(guò)程中，Th17 產(chǎn)生的免疫反應(yīng)也會(huì)受到Th22 分化以及同樣可以產(chǎn)生IL-17A 的γδ T 細(xì)胞的影響[53]，Th17 和Th22 相互作用可能影響NASH 小葉炎癥嚴(yán)重程度。因此CD4+T細(xì)胞亞型對(duì)NASH 作用可能不同。

1.4.2 CD8+T 毒性細(xì)胞 CD8+T 細(xì)胞主要是對(duì)IFN-α介導(dǎo)的信號(hào)作出應(yīng)答，促進(jìn)了IR 和肝臟的葡萄糖代謝。HFD 動(dòng)物模型肝臟中CD8+T 細(xì)胞水平增加，并且CD8+T 細(xì)胞的浸潤(rùn)早于巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)[47]。CD8+T細(xì)胞通過(guò)釋放趨化因子招募巨噬細(xì)胞。利用CD8 中和抗體阻斷CD8+T 細(xì)胞功能可以改善IR、肝臟脂肪變性和肝臟炎癥[41]，CD8+T 細(xì)胞和NKT 細(xì)胞缺陷的小鼠在MCD-HFD 誘導(dǎo)下可避免脂肪變性和NASH 的發(fā)生[54]。NASH 中的CD8+T 細(xì)胞具有較高的TNF-α、IL-6 表達(dá)水平，同時(shí)TGF-β 的表達(dá)也明顯增加，選擇性耗竭CD8+T 細(xì)胞也能顯著降低HSC的活化和巨噬細(xì)胞的積聚，有效改善脂肪變性和纖維化[55]。但CD8+T 細(xì)胞在NASH 中的具體作用仍有待進(jìn)一步研究。

1.4.3 B 淋巴細(xì)胞 B 細(xì)胞可以產(chǎn)生促炎癥介質(zhì)并發(fā)揮抗原遞呈作用，促進(jìn)T 細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的激活，參與NASH 中的炎癥反應(yīng)及肝纖維化的發(fā)生。B1細(xì)胞和B2 細(xì)胞在NAFLD 的發(fā)病機(jī)制中可能存在拮抗作用，B1 細(xì)胞產(chǎn)生以ox-LDL 為靶點(diǎn)的IgM 從而發(fā)揮抗炎作用，而產(chǎn)生IgG 的B2 細(xì)胞則發(fā)揮促炎作用。在NASH 小鼠模型中，CD43-CD23+B2 細(xì)胞參與適應(yīng)性免疫反應(yīng)，同時(shí)肝臟中B 細(xì)胞激活因子表達(dá)上調(diào)，且循環(huán)水平與脂肪變性和纖維化的嚴(yán)重程度相關(guān)[56]。NASH 患者的B 細(xì)胞活化與主要組織相容性復(fù)合物Ⅱ表達(dá)上調(diào)有關(guān)，且在肝臟的募集早于CD4+和CD8+T 細(xì)胞，抑制B2 細(xì)胞可以降低肝臟Th1 的活化以及IFN-γ 的表達(dá)[46]。B 細(xì)胞IL-8、IL-6、TNF-α 等促炎癥介質(zhì)表達(dá)上調(diào)，IL-10 表達(dá)下調(diào)，刺激HSC 和巨噬細(xì)胞，發(fā)揮促炎、促纖維化作用，而活化的HSC 則通過(guò)分泌維甲酸維持肝臟B細(xì)胞的存活及成熟[57]。B 細(xì)胞抗原遞呈作用也會(huì)促進(jìn)IR，B2 細(xì)胞缺乏或功能阻斷的小鼠模型中肝臟脂肪炎癥和IR 得到改善[58]。因此調(diào)節(jié)適應(yīng)性免疫可以改善肝臟脂質(zhì)代謝和脂肪變性。

1.4.4 調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞 調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（Treg）是一種表達(dá)叉頭樣轉(zhuǎn)錄因子（FOXP3）的T 細(xì)胞亞群。在肝臟內(nèi)DC 通過(guò)程序性細(xì)胞死亡配體1（PD-L1）的表達(dá)以及IL-10 的分泌，引導(dǎo)CD4+T 細(xì)胞向Treg 分化。Treg直接抑制CD4+和CD8+T細(xì)胞的增殖和功能，在調(diào)節(jié)肝臟免疫耐受中起關(guān)鍵作用。Treg FOXP3 與Th17 維甲酸孤兒受體-γt 結(jié)合，抑制Th17 分化，影響Th1/Treg 這2 個(gè)亞群之間的平衡[47]。NAFLD 患者的Treg 細(xì)胞水平低于健康人的Treg 細(xì)胞水平[59]。Treg 在病理環(huán)境比如NASH 更易發(fā)生凋亡，這可能也與局部ROS、DC 的免疫抑制功能或IL-33 介導(dǎo)的對(duì)Treg 細(xì)胞分化信號(hào)的干擾有關(guān)[60]。Treg 通過(guò)分泌IL-10 抑制纖維化的發(fā)展。因此Treg 可能具有抑制NASH 發(fā)生的作用。

2 肝臟不同細(xì)胞交互作用貫穿非酒精性脂肪性 肝炎疾病進(jìn)展不同階段

NAFLD 作為復(fù)雜的代謝相關(guān)疾病，其發(fā)病機(jī)制涉及多種不同種類和功能的細(xì)胞群，這也是NASH治療新靶點(diǎn)開(kāi)發(fā)所面臨的巨大挑戰(zhàn)。在NAFLD 初始階段，代謝紊亂和高熱量飲食等不同原因引起肝細(xì)胞中游離脂肪酸和脂質(zhì)代謝產(chǎn)物的異常積累，導(dǎo)致肝臟脂肪變性。肝細(xì)胞損傷釋放細(xì)胞因子/趨化因子、DAMP 外泌體等，激活肝臟不同細(xì)胞類型，包括Kupffer、LSEC 和HSC，促進(jìn)炎癥和纖維化形成（NASH 階段）。與此同時(shí)，其他天然免疫和獲得性免疫細(xì)胞（如中性粒細(xì)胞、DC、NKT 等）也不同程度參與激活過(guò)程并分泌炎性因子等。需要強(qiáng)調(diào)的是，Kupffer 細(xì)胞通過(guò)分泌炎性細(xì)胞因子和趨化因子，招募免疫細(xì)胞、激活HSC，在炎癥和纖維化發(fā)生機(jī)制中可能發(fā)揮中心角色。此外，腸道微生物群起源的LPS 和脂肪組織分泌的脂肪細(xì)胞因子也作用于不同的肝臟細(xì)胞，進(jìn)一步加劇炎癥和纖維化，最終導(dǎo)致NASH 的發(fā)生和發(fā)展[5,61-62]。因此，除了單一細(xì)胞的表型和功能的改變，細(xì)胞間的交互作用也是NAFLD/NASH 發(fā)病機(jī)制的一個(gè)重要因素。

2.1 先天性免疫與適應(yīng)性免疫相互作用

先天性免疫與適應(yīng)性免疫在NASH 發(fā)病機(jī)制上存在交互作用。由Th1、Th17 和CD8+T 細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子可以刺激M1 巨噬細(xì)胞的激活，而M1巨噬細(xì)胞也可以通過(guò)釋放IL-12、IL-23、CXCL9、CXCL10、CXCL11 等介質(zhì)促進(jìn)淋巴細(xì)胞的功能。淋巴細(xì)胞刺激巨噬細(xì)胞分泌產(chǎn)生的IL-15 和IL-18 也可能促進(jìn)NK 細(xì)胞的激活，這也被認(rèn)為是脂肪性肝炎和纖維化的分子機(jī)制之一[63]。

NKT 細(xì)胞是一種T 細(xì)胞受體和NK 細(xì)胞表面受體CD161 或CD56 共表達(dá)的先天性免疫T 細(xì)胞亞群。NKT 細(xì)胞識(shí)別CD1d 抗原遞呈細(xì)胞遞呈的脂質(zhì)抗原，并分泌IL-4、IL-10、IFN-γ 和TNF 等多種細(xì)胞因子，促進(jìn)Th1、Th2 和CD4+CD25+Treg 活性[61]。在NASH 晚期動(dòng)物模型中抑制NKT 細(xì)胞的功能可以有效改善肝實(shí)質(zhì)損傷、炎癥和纖維化程度，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)NKT 細(xì)胞缺乏減少了CD8+T 細(xì)胞的浸潤(rùn)，這表明細(xì)胞毒性T 細(xì)胞和NKT 細(xì)胞之間存在促進(jìn)脂肪性肝炎的相互作用[61]。氧化應(yīng)激受損的肝細(xì)胞中IL-15 表達(dá)上調(diào)，促進(jìn)NKT 細(xì)胞的激活。IL-15或IL-15Rα 缺失會(huì)導(dǎo)致CD4+和CD8+T 細(xì)胞、NKT細(xì)胞的耗竭，脂肪變性和小葉炎癥的嚴(yán)重程度減弱[40]。因此IL-15 可能是連接NASH 先天性免疫細(xì)胞與適應(yīng)性免疫細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)的重要信號(hào)分子。

OX40 是TNF 家族一種免疫共刺激分子，主要表達(dá)在適應(yīng)性免疫T 細(xì)胞上，而其配體OX40L 在DC、MDM 等先天性免疫細(xì)胞上表達(dá)。OX40 可以刺激Th1 和Th17 的增殖、分化，同時(shí)上調(diào)MDM OX40L 的表達(dá)，促進(jìn)了NASH 中單核細(xì)胞的遷移活化以及M1 型巨噬細(xì)胞的極化募集[64]。OX40/OX40L 信號(hào)同時(shí)激活先天性免疫和適應(yīng)性免疫，是NASH 發(fā)病進(jìn)程的關(guān)鍵因子。

2.2 肝星狀細(xì)胞和其他細(xì)胞的相互調(diào)節(jié)

肝細(xì)胞損傷會(huì)釋放ROS 等一系列介質(zhì)，引發(fā)炎癥反應(yīng)和纖維化。肝細(xì)胞死亡釋放大量DAMP，直接或間接促進(jìn)HSC 的激活和纖維化的形成。肝細(xì)胞釋放的IL-33 通過(guò)激活I(lǐng)LC 介導(dǎo)HSC 活化和肝纖維化。HSC 吞噬肝細(xì)胞凋亡小體也可以促進(jìn)其自身活化。肝細(xì)胞來(lái)源的外泌體激活HSC，通過(guò)促進(jìn)γδT細(xì)胞產(chǎn)生纖維化因子而增強(qiáng)肝纖維化。LSEC 在病理?xiàng)l件下發(fā)生毛細(xì)血管化，無(wú)法維持HSC 的靜息狀態(tài)，因此毛細(xì)血管化的逆轉(zhuǎn)是抑制HSC 激活狀態(tài)的一個(gè)藥物靶點(diǎn)開(kāi)發(fā)方向。失調(diào)的LSEC 通過(guò)FGFR1和CXCR4 旁分泌刺激HSC 的活化。此外，肝細(xì)胞和LSEC 也通過(guò)VEGF-A/VEGFR2 途徑相互作用，促進(jìn)纖維化階段的血管生成。Kupffer 細(xì)胞通過(guò)產(chǎn)生ROS、iNOS 以及PDGF、TGF-β1、MCP1 等細(xì)胞因子刺激HSC 的活化。肝損傷誘導(dǎo)肝祖細(xì)胞或膽管細(xì)胞的增殖，這種膽管反應(yīng)通過(guò)增強(qiáng)Hedgehog 信號(hào)，激活HSC，促進(jìn)肝纖維化[65-66]。

MDM 通過(guò)旁分泌調(diào)節(jié)HSC 活化，同時(shí)具有促纖維化和抗纖維化這2 種作用[25]。Ly6Chi巨噬細(xì)胞分泌促纖維化介質(zhì)，如TGF-β、PDGF、TNF、IL-1β、CCL2、CCL3、CCL5、CCL7 和CCL8。TNF和IL-1β 等促炎性細(xì)胞因子通過(guò)NF-κB 的激活促進(jìn)HSC 活化。巨噬細(xì)胞釋放的凝集素Galectin-3 可以促進(jìn)HSC 激活，現(xiàn)已被用于NASH 藥物開(kāi)發(fā)。而另一種亞型Ly6Clow細(xì)胞分泌化因子受體CX3CR1，促進(jìn)活化的HSC 的凋亡，同時(shí)分泌MMP-12 和MMP-13，促進(jìn)ECM 的降解[67]。

CD4+T 細(xì) 胞 分 泌 的IL-17A 與HSC 表 面 的IL-17 受體結(jié)合，通過(guò)激活STAT3 信號(hào)通路誘導(dǎo)Ⅰ型膠原的表達(dá)。NK 細(xì)胞通常具有抗纖維化的特性，產(chǎn)生IFN-γ，導(dǎo)致HSC 的凋亡及細(xì)胞周期阻滯，也可以利用FASL/Fas 途徑誘導(dǎo)HSC 的凋亡。此外，NK 細(xì)胞可以促進(jìn)衰老的激活態(tài)HSC 的清除，有助于肝纖維化的改善[5]。NKT 細(xì)胞也可以產(chǎn)生IFN-γ，直接殺傷激活的HSC，但同時(shí)NKT 細(xì)胞也會(huì)產(chǎn)生IL-4、IL-13、骨橋蛋白以及Hh 配體，通過(guò)CXCR6/CXCL16 途徑促進(jìn)HSC 的激活和肝纖維化的進(jìn)展。B 細(xì)胞通過(guò)促炎癥介質(zhì)刺激HSC，發(fā)揮促纖維化作用。

活化的HSC 可以產(chǎn)生促炎性細(xì)胞因子、趨化因子以及炎癥小體[45]，作為抗原提呈細(xì)胞介導(dǎo)自噬，控制凋亡小體吞噬壞死或凋亡的肝細(xì)胞，促進(jìn)ROS的形成和NOX 的激活，與巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、NK 細(xì)胞等多種免疫細(xì)胞相互作用，調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的趨化性，或直接調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞的活化、分化、增殖、存活和凋亡。NASH 早期階段，HSC 分泌CCL5，直接作用于肝細(xì)胞CCR5，誘導(dǎo)肝細(xì)胞的脂肪變性以及促炎因子的上調(diào)[68]。HSC 激活后分泌大量膠原，造成Disse 間隙中膠原過(guò)度積累，導(dǎo)致LSEC 窗口丟失[3]。此外，活化的HSC 產(chǎn)生Hh 信號(hào)分子，增強(qiáng)LSEC 毛細(xì)血管化[3]。肝損傷過(guò)程中HSC 通過(guò)缺氧誘導(dǎo)因子-1α 激活Kupffer 細(xì)胞，上調(diào)Kupffer 細(xì)胞中CXCL1、CXCL2 等炎性細(xì)胞因子的表達(dá)，下調(diào)IL-10 的表達(dá)，促進(jìn)炎癥反應(yīng)。中性粒細(xì)胞具有自發(fā)性凋亡特征，半衰期僅有6 ～ 8 h，中性粒細(xì)胞可以通過(guò)ROS 和凋亡小體激活HSC。隨后，活化的HSC 產(chǎn)生粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（GMCSF）和IL-15，提高中性粒細(xì)胞的存活率，從而加劇肝臟炎癥[69]。激活的HSC 釋放CCL2、CCL4、CX3CL1 等促炎趨化因子，招募Ly6C(Gr1)單核細(xì)胞，促進(jìn)巨噬細(xì)胞分化。此外，激活的HSC 促進(jìn)ICAM1 和VCAM-1 依賴性淋巴細(xì)胞的黏附和遷移，通過(guò)維甲酸-MyD88 依賴性途徑增強(qiáng)B 細(xì)胞活性，促進(jìn)CD11c+DC 和Ly6Chi單核細(xì)胞的浸潤(rùn)[67]。

2.3 多細(xì)胞組成的理想肝臟體外模型：模擬體內(nèi)肝臟微循環(huán)和生理

2D 細(xì)胞培養(yǎng)或原代細(xì)胞2D 培養(yǎng)已被廣泛應(yīng)用于肝病機(jī)制與早期藥物篩選，但這些體外模型在實(shí)際應(yīng)用中往往存在許多局限性。2D 細(xì)胞培養(yǎng)的細(xì)胞遺傳信息相對(duì)恒定，不能充分顯示個(gè)性化的肝臟生理和病理，而原代肝臟細(xì)胞的2D 培養(yǎng)雖然可以保存遺傳信息的異質(zhì)性，但由于難以在體外長(zhǎng)期培養(yǎng)以及缺乏合適的細(xì)胞微環(huán)境，會(huì)逐漸去分化、關(guān)鍵代謝酶的表達(dá)和活性丟失。此外，由于NASH 復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制涉及到多種肝臟細(xì)胞群，并且肝纖維化的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素HSC 活化過(guò)程存在復(fù)雜的細(xì)胞交互作用，單一種類細(xì)胞的體外模型已無(wú)法滿足藥物開(kāi)發(fā)需求。因此迫切需要開(kāi)發(fā)一種可模擬復(fù)雜的NASH 病理生理情況的體外模型。

3D 細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)采用單一細(xì)胞或多種細(xì)胞共培養(yǎng)，實(shí)現(xiàn)異質(zhì)細(xì)胞、細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)之間的相互作用，建立與體內(nèi)相似的生理、生化和生物力學(xué)微環(huán)境，再現(xiàn)細(xì)胞增殖、分化、形態(tài)變化、細(xì)胞遷移、機(jī)械反應(yīng)。3D 細(xì)胞培養(yǎng)模型可以采用水凝膠基質(zhì)或固態(tài)支架提供三維結(jié)構(gòu)，也可以通過(guò)不依賴支架的制備方法如懸滴法、旋轉(zhuǎn)培養(yǎng)和磁力懸浮等三維培養(yǎng)方法。肝細(xì)胞與HSC、Kupffer 細(xì)胞、LSEC 等非實(shí)質(zhì)細(xì)胞的共培養(yǎng)已被證實(shí)通過(guò)提供旁分泌和機(jī)械支持來(lái)改善整體肝細(xì)胞的功能和代謝活動(dòng)[70]。由于炎癥、纖維化等NASH 主要臨床終點(diǎn)不是完全由肝細(xì)胞驅(qū)動(dòng)的，因此非實(shí)質(zhì)細(xì)胞的共培養(yǎng)也有利于疾病相關(guān)終點(diǎn)的評(píng)估。有研究構(gòu)建了PNPLA3 I148M人肝細(xì)胞和永生化人HSC 共培養(yǎng)模型，HSC 在基質(zhì)重塑中起重要作用，促進(jìn)了3D 球體的致密，當(dāng)暴露在FFA 中時(shí)3D 球體內(nèi)細(xì)胞出現(xiàn)了脂肪積累和膠原沉積[71]。研究人員基于3D InSightTM技術(shù)，通過(guò)原代人肝細(xì)胞、HSC、Kupffer 細(xì)胞、LSEC 共培養(yǎng)的3D 人肝臟微組織系統(tǒng)，經(jīng)棕櫚酸刺激建立了一種具有嚴(yán)重纖維化的NASH 模型，炎癥和纖維化過(guò)程中主要標(biāo)志物如IL-8、膠原、α-平滑肌肌動(dòng)蛋白（α-SMA）、血小板衍生生長(zhǎng)因子受體（PDGFR）的表達(dá)和TGF-β 信號(hào)的激活等均得到驗(yàn)證[72]。人精密肝切片（HPCLS）模型是一種特殊的3D 模型，具有保留天然肝臟微結(jié)構(gòu)和異質(zhì)細(xì)胞相互作用的優(yōu)點(diǎn)，HPCLS 會(huì)表現(xiàn)出外表面進(jìn)行性壞死和肝功能快速去分化。目前已開(kāi)發(fā)更精密的切片技術(shù)以及復(fù)雜的灌注技術(shù)將HPLCS 的生存周期從幾個(gè)小時(shí)延長(zhǎng)到幾天，但持續(xù)給藥時(shí)間和代謝基因的表達(dá)仍受限制[73]。

類器官培養(yǎng)（organoids）利用特殊的3D 培養(yǎng)技術(shù)將成體干細(xì)胞（ASC）、胚胎肝細(xì)胞（ESC）或誘導(dǎo)多能干細(xì)胞（iPSC）在體外培養(yǎng)，通過(guò)生長(zhǎng)因子或特定條件誘導(dǎo)定向分化，形成具有一定形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能的類似于器官的細(xì)胞團(tuán)結(jié)構(gòu)[74]。人PSC 在無(wú)血清培養(yǎng)基中能成功誘導(dǎo)為成熟的肝細(xì)胞樣細(xì)胞，這種來(lái)源的肝細(xì)胞樣細(xì)胞可以與間充質(zhì)干細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞共培養(yǎng)形成肝臟組織類器官，并且檢測(cè)到微血管的生成，基因表達(dá)與胚肝來(lái)源的基因表達(dá)具有高度相似性[75]，iPSC 也能夠誘導(dǎo)形成含有肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞的肝膽結(jié)構(gòu)。對(duì)于遺傳缺陷引發(fā)的NASH，干細(xì)胞誘導(dǎo)類器官模型的組織基因表達(dá)和代謝可以與患者的肝組織高度相似[76]。此外，肝臟類器官模型與微流控芯片技術(shù)相結(jié)合開(kāi)發(fā)的肝臟類器官芯片技術(shù)（liver-on-a-chip），通過(guò)生物傳感器動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)多項(xiàng)靶標(biāo)，實(shí)現(xiàn)高通量篩選和分析。類器官模型具有遺傳穩(wěn)定、再現(xiàn)表觀遺傳特征、可實(shí)現(xiàn)高通量藥物篩選、精準(zhǔn)醫(yī)療等優(yōu)勢(shì)[74]，可能是未來(lái)最具有臨床價(jià)值的遺傳缺陷相關(guān)疾病的體外模型之一。iPSC 來(lái)源的肝細(xì)胞類器官模型是否能模擬NAFL到NASH、NASH到肝硬化或肝癌的進(jìn)展過(guò)程，而是否可以借助個(gè)體化模型開(kāi)發(fā)特異性生物標(biāo)志物并預(yù)測(cè)個(gè)體化治療方案，這些仍有待進(jìn)一步研究。

3 肝臟細(xì)胞與非酒精性脂肪性肝炎治療藥物靶點(diǎn)

由于NASH 的發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，潛在靶點(diǎn)較多，目前全球還沒(méi)有治療NASH 的藥物獲批上市，大部分藥物仍處于臨床試驗(yàn)階段，其作用機(jī)制及靶向的肝臟細(xì)胞各不相同（見(jiàn)表1）。

表 1 處于臨床研究階段的NASH 治療新藥及其靶向的細(xì)胞類型Table 1 Novel drugs for the treatment of NASH under clinical trials and types of their targeted cells

Intercept 公司的奧貝膽酸（OCA）Ⅲ期臨床研究獲得成功，公司現(xiàn)已向美國(guó)FDA 提交了OCA 治療NASH 所致的纖維化的新藥申請(qǐng)，該藥有望成為首個(gè)上市的NASH 藥物。OCA 是一種FXR 激動(dòng)劑，直接作用于肝細(xì)胞，激活SREBP1c 介導(dǎo)的脂肪合成以及PPARα 介導(dǎo)的游離脂肪酸β 氧化；下調(diào)糖異生途徑、增加IRS1 磷酸化以及PI3K 偶聯(lián)，提高胰島素敏感性，同時(shí)增加膽固醇向膽汁的輸送，減少膽汁酸合成；FXR 的激活可以降低肝脂酶活性、載脂蛋白和高密度脂蛋白膽固醇的合成以及VLDL 的分泌，減少NF-κB的激活，減輕炎癥反應(yīng)[77]。OCA 可以靶向Kupffer 細(xì)胞等巨噬細(xì)胞，減少1κBα 的磷酸化和NF-κB 的激活，導(dǎo)致TGF-β 分泌降低[13]，并且降低Kupffer 細(xì)胞金屬蛋白酶組織抑制因子-1 的分泌，增加ECM 降解。OCA 還可以靶向HSC，抑制HSC 的激活或增殖，降低CCL2 的分泌以及TGF-βR 的表達(dá)，從而減少炎癥和纖維化。近期有研究證明OCA 通過(guò)激活HSC 胞漿FXR 的核移位，增強(qiáng)FXR 和Smad3 之間的相互作用，抑制Smad3 的磷酸化從而下調(diào)α-SMA 的表達(dá)[78]。此外，OCA 可以靶向脂肪細(xì)胞，上調(diào)PPARγ 和脂聯(lián)素的表達(dá)水平，降低TNF 分泌，逆轉(zhuǎn)脂肪組織的功能紊亂；通過(guò)靶向腸上皮細(xì)胞，增強(qiáng)腸道屏蔽功能，減少LPS 移位，促進(jìn)FGF19 的分泌，促進(jìn)膽汁酸合成和脂肪氧化[79]。

Genfit 公司的PPARα/δ 激動(dòng)劑elafibranor 目前處于Ⅲ期臨床試驗(yàn)階段，PPAR 靶點(diǎn)主要與糖脂代謝相關(guān)。Elafibranor 直接作用于肝細(xì)胞、肌細(xì)胞和脂肪細(xì)胞，通過(guò)上調(diào)涉及線粒體和過(guò)氧化物酶體的脂肪酸β 氧化、微粒體ω 氧化、血漿脂肪酸膜轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)蛋白的表達(dá)，增強(qiáng)脂質(zhì)氧化、游離脂肪酸攝取、TG 脂解水平，刺激肝細(xì)胞FGF21 的表達(dá)上調(diào)，降低肝細(xì)胞補(bǔ)體C3 的分泌以及NF-κB 的激活，同時(shí)減少IL-6、IL-1、TNF、ICAM1 和VCAM1 的表達(dá)，從而降低炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮功能紊亂[80]。通過(guò)靶向Kupffer 細(xì)胞等巨噬細(xì)胞，降低NF-κB 激活以及TGF-β1 分泌，促進(jìn)M1 向M2 表型的極化[81]。

目前ASK1 抑制劑代表藥物有selonsertib，但其針對(duì)嚴(yán)重纖維化和肝硬化的Ⅲ期臨床試驗(yàn)均宣告失敗。ASK1 可以靶向多種細(xì)胞，在機(jī)制上應(yīng)可以通過(guò)抑制肝臟細(xì)胞凋亡以及炎癥信號(hào)通路，改善炎癥和纖維化。ASK1 抑制劑可以抑制肝細(xì)胞凋亡，由于嚴(yán)重纖維化NASH 患者肝臟內(nèi)同時(shí)也存在大量的促炎性M1 巨噬細(xì)胞和激活狀態(tài)的HSC，因此同樣的抑制作用可能也保護(hù)了極化的M1 巨噬細(xì)胞和激活狀態(tài)HSC，這2 種截然相反的效果是否導(dǎo)致了ASK1 抑制劑在Ⅲ期臨床試驗(yàn)失敗的原因仍有待進(jìn)一步研究，這也是其他抗凋亡靶點(diǎn)研究需要考慮的問(wèn)題。近期有研究發(fā)現(xiàn)ASK1 的抑制也會(huì)阻斷自噬從而促進(jìn)肝臟脂肪積聚和肝纖維化，而ASK1 過(guò)表達(dá)反而可以抑制HFD 和四氯化碳誘導(dǎo)的脂肪變性和肝纖維化，因此ASK1 在NAFLD 和纖維化過(guò)程中可能也具有一定的保護(hù)作用[82]。

目前在研的大部分單一靶點(diǎn)在NAFL-NASH-肝纖維化整體進(jìn)展中的具體作用機(jī)制仍不完善，而NASH 的發(fā)病機(jī)制涉及多種細(xì)胞、多種靶點(diǎn)以及不同的信號(hào)通路，部分靶點(diǎn)在不同的細(xì)胞中可能產(chǎn)生互相抵消的治療效果，比如在保護(hù)受損傷肝細(xì)胞同時(shí)抑制了HSC 和Kupffer 細(xì)胞的失活或者凋亡，這也是有些靶點(diǎn)治療方案需要考慮的問(wèn)題之一，因此針對(duì)現(xiàn)有靶點(diǎn)的藥物開(kāi)發(fā)仍有待進(jìn)一步研究，而新的NASH 發(fā)病機(jī)制的探索以及全新機(jī)制創(chuàng)新藥物的開(kāi)發(fā)還將是NASH 研究領(lǐng)域的重要方向。

4 結(jié)語(yǔ)

NASH 新靶點(diǎn)探索和新藥研發(fā)依賴于對(duì)NASH 相關(guān)細(xì)胞以及分子生物學(xué)機(jī)制的深入理解和認(rèn)知。作為肝臟的實(shí)質(zhì)性細(xì)胞肝細(xì)胞異常脂肪變開(kāi)啟了NAFLD的發(fā)生，隨后的肝細(xì)胞凋亡以及炎癥反應(yīng)引發(fā)NASH特殊病理表征如氣球樣變，之后在Kupffer 細(xì)胞、LSEC、HSC 等多種非實(shí)質(zhì)細(xì)胞的共同作用下進(jìn)展為肝纖維化。肝臟由最初的脂肪變到NASH 乃至纖維化的形成是一個(gè)非常復(fù)雜的病理生理過(guò)程，涉及到代謝、炎癥、遺傳等多種因素的影響，以及多種肝內(nèi)和肝外組織細(xì)胞包括先天性和獲得性免疫細(xì)胞的參與和調(diào)節(jié)。重要的是，這些過(guò)程是無(wú)法由單一細(xì)胞的作用實(shí)現(xiàn)的，肝臟內(nèi)不同細(xì)胞的交互作用形成了一個(gè)復(fù)雜的交聯(lián)網(wǎng)絡(luò)和反饋體系，細(xì)胞自身受到調(diào)節(jié)同時(shí)還會(huì)調(diào)控其他細(xì)胞。深入探索不同細(xì)胞在NASH 中的獨(dú)特作用，同時(shí)研究細(xì)胞之間相互作用的分子機(jī)制，對(duì)闡明NASH 機(jī)制和發(fā)現(xiàn)治療新靶點(diǎn)具有重要意義。