彭召輝 吳雅詩 吳小娜

摘要：候鳥式養(yǎng)老的主要需求是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、醫(yī)療旅游。完善醫(yī)療服務(wù)體系對當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟、就業(yè)發(fā)展有著積極影響。為協(xié)調(diào)候鳥人群的醫(yī)療剛需與異地醫(yī)保機制的矛盾，我們基于?？谑械幕€調(diào)查，對異地就醫(yī)報銷難進行分析，旨在早日實現(xiàn)全國醫(yī)保異地統(tǒng)籌。

關(guān)鍵詞：候鳥人群;異地醫(yī)保政策;即時結(jié)算

候鳥人群定義各有不同，本文研究的主要對象是冬季在?？谑芯幼r間長達3個月以上因季節(jié)變化而回到京津冀的一類主要年齡在50周歲以上的人群。醫(yī)?；鸪休d能力有限與民眾日益增加的異地就醫(yī)需求之間不均衡等問題，對我國異地醫(yī)保統(tǒng)籌系統(tǒng)的完善形成嚴重阻礙，如何協(xié)調(diào)順暢的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)和有序的就醫(yī)秩序之間的關(guān)系，建立統(tǒng)一的醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)平臺成為關(guān)鍵。

一、醫(yī)保異地制度現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)

（一）各地區(qū)政策差異

我國各統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)行的醫(yī)保制度不同，人們都希望到醫(yī)療水平高、待遇好的地區(qū)就醫(yī)，容易增大醫(yī)保服務(wù)工作的負擔(dān)，導(dǎo)致不同地區(qū)的醫(yī)療資源不相協(xié)調(diào)，使異地就醫(yī)結(jié)算效率低下。

（二）備案宣傳度不高、手續(xù)繁雜

異地就醫(yī)必須完成的一環(huán)是事先備案登記，但大多候鳥人群在統(tǒng)籌以外的地區(qū)就醫(yī)沒有經(jīng)過備案登記。需要異地就醫(yī)即時結(jié)算的病人須準備社保卡、身份證和當(dāng)?shù)貐⒈Ｒ?guī)定的材料，選擇異地就醫(yī)定點醫(yī)院，向原參保機構(gòu)申請異地就醫(yī)備案登記。

（三）聯(lián)網(wǎng)信息系統(tǒng)存在缺漏

我國各地區(qū)信息系統(tǒng)建設(shè)和規(guī)范、網(wǎng)絡(luò)維護技術(shù)不統(tǒng)一，在結(jié)算醫(yī)療費用時，參保人員常常出現(xiàn)信息不對稱、數(shù)據(jù)失效等情況，各地之間醫(yī)療數(shù)據(jù)的共享難以實現(xiàn)。

（四）醫(yī)?；鸨O(jiān)管難度大

醫(yī)保部門無法同步監(jiān)管異地醫(yī)療行為，使各地區(qū)的醫(yī)保費用審核存在缺漏狀況，報銷標準不一致，繁多的基金流通運轉(zhuǎn)給醫(yī)?；鹳~戶帶來壓力，導(dǎo)致就醫(yī)結(jié)算監(jiān)管工作難以穩(wěn)定運行。此外，異地就醫(yī)單位不受參保單位的監(jiān)督和約束，許多不法分子利用這一點騙保。

二、實證研究

海南因環(huán)境優(yōu)美，氣候四季溫暖宜人成為京津冀候鳥人群的養(yǎng)老圣地。為探究候鳥人群對異地就醫(yī)現(xiàn)狀的滿意度以及異地醫(yī)保制度的現(xiàn)狀，我們在海南?？谑姓归_了實地調(diào)研，采取紙質(zhì)版問卷的形式進行調(diào)研，共發(fā)放219份問卷，回收219份有效問卷。

現(xiàn)將存在的幾個現(xiàn)象呈現(xiàn)如下：

（一）醫(yī)保政策不同帶來的影響

各省經(jīng)濟情況及就醫(yī)資源不相同，現(xiàn)階段執(zhí)行的醫(yī)保政策也存在著差異。異地就醫(yī)的患者不了解就醫(yī)地的醫(yī)保報銷政策。如表1所示，很多受訪者表示醫(yī)保政策的不同導(dǎo)致個人墊付費用增多，同時導(dǎo)致醫(yī)院在對接方面的困難，需要政府進一步的改善。

（二）宣傳力度弱

調(diào)查發(fā)現(xiàn)77%的受訪者認為醫(yī)保政策的宣傳力度一般甚至很少，人們沒有途徑得知異地就醫(yī)的程序，在調(diào)研中我們發(fā)現(xiàn)許多人都不曾進行過異地就醫(yī)備案登記，導(dǎo)致緊急情況下，患者變得無助被動。

（三）異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算效率的態(tài)度

互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用，提高工作效率。如表2，約46.1%的受訪者認為其效率一般，隨著滿意度不斷增加，認可人數(shù)在減少。看出，相較于互聯(lián)網(wǎng)不普及的時代，目前認為異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算處理效率較低或很低的人相對較少，但由于信息系統(tǒng)建設(shè)仍不夠完善，網(wǎng)絡(luò)維護技術(shù)差異大等原因，醫(yī)療信息數(shù)據(jù)缺失的情況時有發(fā)生，導(dǎo)致結(jié)算不及時、處理效率低下，因此認為異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算效率一般的人數(shù)偏多。

（四）醫(yī)保系統(tǒng)存在的問題

醫(yī)院跨省結(jié)算窗口處理效率一般，容易發(fā)生系統(tǒng)奔潰，全覆蓋的異地就醫(yī)費用報銷及時結(jié)算仍面臨技術(shù)上的很大挑戰(zhàn)。調(diào)研發(fā)現(xiàn)大多受訪者認為當(dāng)前急需解決的就是醫(yī)療費用報銷難和及時結(jié)算難的問題。

三、醫(yī)保異地制度的完善與展望

（一）制定規(guī)范統(tǒng)一的醫(yī)保政策

在全國統(tǒng)籌范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的藥品目錄、診療項目、服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)信息質(zhì)量標準庫，一體化各地醫(yī)療政策。對各地報銷比例和待遇公平公正，根據(jù)特殊情況給予政策補償，實現(xiàn)異地醫(yī)保制度的省級統(tǒng)籌，確保醫(yī)保政策在同一省份范圍內(nèi)統(tǒng)一，提高異地結(jié)算對接效率。

（二）政策的宣傳度

各級醫(yī)院管理機構(gòu)通過發(fā)放宣傳冊、公眾號、官方網(wǎng)站等方式落實異地就醫(yī)流程的宣傳，幫助有醫(yī)療服務(wù)需求的候鳥人群了解當(dāng)?shù)蒯t(yī)保報銷制度，幫助他們進行異地就醫(yī)提前備案，減少矛盾。

（三）推進異地醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)互通

利用互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的技術(shù)優(yōu)勢，實現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！惫ぷ髂Ｊ剑瑯?gòu)建“智慧醫(yī)療”體系;打破地區(qū)限制，實現(xiàn)醫(yī)療信息共享和數(shù)據(jù)交互;對醫(yī)藥信息進行統(tǒng)一編碼，構(gòu)建統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺和穩(wěn)定的數(shù)據(jù)信息系統(tǒng);實現(xiàn)各醫(yī)院患者信息聯(lián)網(wǎng)共享，降低醫(yī)療資源浪費。

（四）加強醫(yī)保基金監(jiān)管工作

建立全國異地醫(yī)保監(jiān)管機制，明確各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管職責(zé)，加強就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)考核，強化異地醫(yī)保的監(jiān)督管理。完善舉報、嚴懲制度，對于騙保等行為及時打擊監(jiān)督，對藥品定價和出售等行為進行監(jiān)控，避免醫(yī)療機構(gòu)及工作人員在其中謀取私利。

四、結(jié)論

為滿足候鳥人群的異地就醫(yī)需求，促進跨省醫(yī)療問題解決，爭取全國醫(yī)保統(tǒng)籌早日實現(xiàn)。本文從制定統(tǒng)一的醫(yī)保政策、推進異地醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)互通、加大政策的宣傳度、加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作等舉措來完善異地醫(yī)保制度系統(tǒng)，促進我國醫(yī)療改革發(fā)展。

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