楊玉穎 黃燕林 劉玲玲 羅怡欣

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，南寧市 530021，電子郵箱：1259547980@qq.com)

飲食攝入是影響腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要原因[1-2]。但居家腹膜透析患者治療依從性差，飲食依從性不高，導(dǎo)致蛋白質(zhì)、能量攝入不足[3]。信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧(information-motivation-behavioral skills,IMB)模型作為一種行為改變理論，已被證明可以提高患者的依從性[4]。本研究探討基于IMB模型的延伸服務(wù)對(duì)居家腹膜透析患者蛋白質(zhì)與能量攝入的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月至2018年5月于我院規(guī)律行腹膜透析并獲得隨訪的90例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；維持性腹膜透析≥3個(gè)月；智力正常，有一定的理解能力，能夠進(jìn)行正常的語(yǔ)言溝通；同意參與本研究并簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)患有其他消耗性疾病者；病情不穩(wěn)定、近期有器官移植或其他大手術(shù)者；心理狀態(tài)不穩(wěn)定者；同時(shí)行血液透析者。按隨機(jī)數(shù)字表法將90例患者分為干預(yù)組和對(duì)照組，各45例。研究期間干預(yù)組退出1例，失訪2例，共脫落3例；對(duì)照組退出4例，失訪1例，共脫落5例。兩組患者一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究通過(guò)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理審查。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：給予常規(guī)的門診、電話以及微信隨訪。門診隨訪根據(jù)患者病情每1～3個(gè)月隨訪一次，隨訪內(nèi)容包括患者一般情況、透析并發(fā)癥、藥物依從性、透析處方依從性、出口情況、透析充分性、殘余腎功能及各項(xiàng)生理生化指標(biāo)等。電話隨訪及微信隨訪每周1次，隨訪內(nèi)容包括藥物及透析方案指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、鍛煉指導(dǎo)等。

1.2.2 干預(yù)組：給予IMB模型延伸服務(wù)，具體措施如下：(1)信息輸送期。此期主要目的是給予患者連續(xù)的信息支持，提高患者對(duì)蛋白質(zhì)與能量攝入相關(guān)認(rèn)知的理解。① 患者返院隨訪期間運(yùn)用小講課、口頭講解、情景模擬、模型教學(xué)等方式傳遞信息，每次20～30 min。② 患者居家期間，采用電話、短信、微信等方式傳遞信息，每周一次，每次10～15 min。內(nèi)容包括：檢查結(jié)果的反饋，根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行飲食指導(dǎo)；詢問(wèn)患者居家過(guò)程中遇到的困難，及時(shí)為患者解決問(wèn)題；叮囑患者做好3 d飲食記錄等。(2)動(dòng)機(jī)構(gòu)建期：此期主要目的是給予患者連續(xù)的動(dòng)機(jī)支持，增加患者對(duì)整體治療的依從性。① 患者返院隨訪時(shí)，運(yùn)用動(dòng)機(jī)性訪談、短期目標(biāo)制定等方式進(jìn)行干預(yù)。動(dòng)機(jī)性訪談共進(jìn)行3次，每次訪談30～60 min：干預(yù)起始時(shí)，主要圍繞患者現(xiàn)存的不依從行為展開(kāi)，并與患者共同制定1～2個(gè)改變不依從行為的短期目標(biāo)；干預(yù)第2個(gè)月時(shí)，主要圍繞患者不依從行為的改變情況展開(kāi)，及時(shí)進(jìn)行目標(biāo)調(diào)整；干預(yù)第4個(gè)月時(shí)，主要圍繞患者行為改變過(guò)程中的身心變化展開(kāi)，使患者感受到行為依從的益處，增加改變不依從行為的決心。② 患者居家時(shí)，每周通過(guò)電話、微信等向患者及其家屬詢問(wèn)目標(biāo)落實(shí)的情況，做好記錄。根據(jù)記錄評(píng)選每月“目標(biāo)之星”，并在微信群內(nèi)對(duì)其進(jìn)行表?yè)P(yáng)，邀其在微信群內(nèi)分享心得，實(shí)現(xiàn)病友交流。(3)技巧傳授期。此期主要目的是給予患者連續(xù)的行為技巧支持，加強(qiáng)患者充分?jǐn)z入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的能力。① 患者返院隨訪時(shí)，在信息輸送后立即給予相應(yīng)的技巧傳授。因胃腸道癥狀和食欲不振是以引起腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)攝入不足的主要原因[5-6]，因此，在技巧傳授期著重給患者提供包括規(guī)律透析、增加運(yùn)動(dòng)量、保持心情舒暢、合理服用藥物等改善胃腸道癥狀和食欲不振的技巧。② 患者居家期間，通過(guò)微信、QQ等方式給患者傳送輕松愉快的音樂(lè)、幽默短視頻、健康操視頻、有氧運(yùn)動(dòng)視頻等，鼓勵(lì)患者適當(dāng)參與運(yùn)動(dòng)，保持心情愉悅，促進(jìn)食欲。同時(shí)，積極詢問(wèn)患者胃腸道癥狀及食欲狀況，以便及時(shí)幫助患者處理其存在的問(wèn)題。兩組患者均干預(yù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 蛋白質(zhì)與能量攝入：分別于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月及干預(yù)6個(gè)月后通過(guò)患者的3 d飲食日記(連續(xù)記錄3 d的飲食，包含3餐及加餐)，并參照《以食物蛋白為基礎(chǔ)的交換分》[7]，計(jì)算每日蛋白質(zhì)攝入量(daily protein intake，DPI)、每日熱量攝入量(daily energy intake，DEI)。

1.3.2 胃腸道癥狀發(fā)生率：分別于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月及干預(yù)6個(gè)月后運(yùn)用胃腸道癥狀分級(jí)評(píng)分量表(Gastrointestinal Symptom Rating Scale,GSRS)[8-9]評(píng)價(jià)患者胃腸道癥狀。GSRS得分>1代表患者發(fā)生胃腸道癥狀。

1.3.3 生化指標(biāo)：分別于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月及干預(yù)6個(gè)月后采集患者靜脈血標(biāo)本送至廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測(cè)血紅蛋白、ALB、血清前白蛋白、血鈣、血磷水平。

1.3.4 主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估:分別于干預(yù)前、干預(yù)后3個(gè)月及干預(yù)6個(gè)月后采用主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(Subjective Global Nutritional Assessment,SGA)[10]評(píng)價(jià)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，其中SGA評(píng)分=7分表示營(yíng)養(yǎng)正常，SGA評(píng)分8～15分表示輕-中度營(yíng)養(yǎng)不良，SGA評(píng)分≥16分表示重度營(yíng)養(yǎng)不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后DPI、DEI比較 兩組患者DPI、DEI差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=35.339，P組間<0.001；F組間=4.895，P組間=0.030)，其中干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月后干預(yù)組患者DPI、DEI均高于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組的DPI均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=13.514，P時(shí)間<0.001)，但兩組DEI均無(wú)時(shí)間變化趨勢(shì)(F時(shí)間=0.535，P時(shí)間=0.542)；DPI、DEI的分組與時(shí)間均有交互作用(F交互=48.650，23.824；P交互<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后DPI、DEI比較(x±s)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組患者干預(yù)前后胃腸道癥狀發(fā)生率比較 干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后，兩組患者胃腸道癥狀發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后6個(gè)月，干預(yù)組患者胃腸道癥狀發(fā)生率低于對(duì)照組 (P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后胃腸道癥狀發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組患者干預(yù)前后生化指標(biāo)比較 兩組患者血紅蛋白、ALB、前白蛋白差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=5.444，P組間=0.022；F組間=14.506，P組間<0.001；F組間=4.058，P組間=0.047),其中干預(yù)3個(gè)月后干預(yù)組患者ALB高于對(duì)照組，干預(yù)6個(gè)月后干預(yù)組患者血紅蛋白、ALB、前白蛋白均高于對(duì)照組(均P<0.05)。兩組患者血鈣、血磷比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.630，P組間=0.430；F組間=0.059，P組間=0.808)。兩組患者血紅蛋白、ALB、前白蛋白、血鈣水平均無(wú)隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=0.477，P時(shí)間=0.622；F時(shí)間=2.827，P時(shí)間=0.062；F時(shí)間=0.251，P時(shí)間=0.759；F時(shí)間=0.979，P時(shí)間=0.378)，血磷水平均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=4.032，P時(shí)間=0.023)。ALB、前白蛋白水平分組與時(shí)間均有交互作用(F交互=32.008，8.513；P交互<0.001)，血紅蛋白、血鈣、血磷水平分組與時(shí)間均無(wú)交互作用(F交互=1.354，0.855，1.628；P交互=0.261，0.416，0.202)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后血紅蛋白、ALB、前白蛋白、血鈣、血磷水平比較(x±s)

續(xù)表4

組別n血磷(mg/L)干預(yù)前干預(yù)3個(gè)月干預(yù)6個(gè)月干預(yù)組421.70±0.491.63±0.431.62±0.34對(duì)照組401.76±0.471.55±0.431.69±0.44

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.4 兩組患者干預(yù)前后SGA評(píng)分比較 兩組患者SGA評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=9.511，P組間=0.003)，其中干預(yù)3個(gè)月、干預(yù)后6個(gè)月干預(yù)組患者SGA得分均低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患者SGA評(píng)分均無(wú)隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=0.715，P時(shí)間=0.473)，時(shí)間與分組有交互作用(F交互=78.948，P交互<0.001)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后SGA得分的比較(x±s，分)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

3 討 論

3.1 IMB模型延伸服務(wù)對(duì)居家腹膜透析患者蛋白質(zhì)與能量攝入的影響 營(yíng)養(yǎng)不良是腹膜透析患者死亡的重要因素[11]，因此改善患者的蛋白質(zhì)與能量攝入尤為重要。研究認(rèn)為由疾病引起的食欲減退、消化功能障礙以及飲食認(rèn)知不足等常導(dǎo)致透析患者蛋白質(zhì)與能量攝入不足[2]，而IMB模型延伸服務(wù)以IMB模型為指導(dǎo)框架，向居家腹膜透析患者提供延伸服務(wù)，使患者在不同場(chǎng)合都能接收到連續(xù)的信息，得到動(dòng)機(jī)、行為技巧的指導(dǎo)。通過(guò)連續(xù)的信息支持，加強(qiáng)患者對(duì)均衡營(yíng)養(yǎng)攝入重要性的認(rèn)知；通過(guò)連續(xù)的動(dòng)機(jī)支持，提高患者整體治療依從性，并改善患者的胃腸道癥狀；通過(guò)連續(xù)的行為技巧支持，教會(huì)患者調(diào)節(jié)胃腸道癥狀和食欲不振的技巧，減少患者胃腸道癥狀發(fā)生率，從而降低患者因胃腸道癥狀而導(dǎo)致食物攝入不足的可能性[9]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者干預(yù)后DPI、DEI明顯提高，且干預(yù)后6個(gè)月胃腸道癥狀發(fā)生率低于對(duì)照組(均P<0.05)。這提示IMB模型延伸服務(wù)能提高居家腹膜透析患者的蛋白質(zhì)與能量攝入水平，緩解胃腸道癥狀。

3.2 IMB模型延伸服務(wù)對(duì)居家腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及鈣磷平衡的影響 血紅蛋白、ALB、前白蛋白是評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)[10-12]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后干預(yù)組患者的血紅蛋白、ALB、前白蛋白水平均高于對(duì)照組，SGA得分低于對(duì)照組(均P<0.05)。這說(shuō)明IMB模型延伸服務(wù)可以提高居家腹膜透析患者蛋白質(zhì)與能量攝入的依從性，從而改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。腹膜透析患者普遍存在鈣磷代謝紊亂，以高磷、低鈣或高鈣血癥等為主要表現(xiàn)，鈣磷代謝紊亂與患者預(yù)后息息相關(guān)[10]，因此在強(qiáng)調(diào)蛋白質(zhì)與能量攝入的同時(shí)也不能忽略食物中磷對(duì)患者的影響。蛋白質(zhì)中磷含量豐富，提高DPI容易導(dǎo)致血磷升高[13]。在對(duì)干預(yù)組患者進(jìn)行干預(yù)過(guò)程中，我們強(qiáng)調(diào)了食物磷/蛋白質(zhì)比值的重要性，教會(huì)患者根據(jù)磷/蛋白質(zhì)比值選擇食物，從而確保患者在增加蛋白質(zhì)攝入的同時(shí)不增加高磷血癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。本研究結(jié)果顯示，雖然兩組患者血磷水平均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(P<0.05)，但兩組患者血鈣、血磷比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。這提示IMB模型延伸服務(wù)在提高居家腹膜透析患者蛋白質(zhì)與能量攝入依從性的同時(shí)，也可以讓患者關(guān)注食物磷/蛋白質(zhì)比值，不會(huì)因?yàn)榈鞍踪|(zhì)攝入量的增加而增加血磷升高的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，基于IMB模型的延伸服務(wù)可滿足居家腹膜透析患者對(duì)飲食知識(shí)的需求，減少其胃腸道癥狀發(fā)生率，達(dá)到增加蛋白質(zhì)與能量攝入、改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的目的。