熊 偉，郭 敏,王柳行

(吉林醫(yī)藥學(xué)院，吉林 吉林 132013)

心理健康問題已成為我國重要公共衛(wèi)生問題，如何擴(kuò)大心理康復(fù)供給，規(guī)范心理健康診療活動(dòng)及質(zhì)量管理，是我國心理康復(fù)醫(yī)學(xué)急需解決的問題。因此研制科學(xué)化、本土化的心理康復(fù)質(zhì)量管理評(píng)價(jià)工具，及時(shí)找出影響心理康復(fù)治療應(yīng)用發(fā)展中存在的問題，對(duì)提高病患“身心”健康質(zhì)量、提升國民健康水平與幸福生活指數(shù)，具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義及應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 模型框架的構(gòu)建

選取5所不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在崗的150名臨床康復(fù)治療從業(yè)者、機(jī)構(gòu)管理者、傷殘康復(fù)患者及家屬進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，共收集整理有效指標(biāo)52條，初步構(gòu)建心理康復(fù)質(zhì)量管理評(píng)價(jià)量表框架。刪除與調(diào)查問題相關(guān)性較弱指標(biāo)，最終確定模型初級(jí)指標(biāo)34個(gè)。

1.2 模型框架指標(biāo)的甄別與篩選

本研究采取德爾菲法專家調(diào)查法，對(duì)評(píng)價(jià)模型指標(biāo)進(jìn)行甄別與篩選。共有來自沈陽、長春、哈爾濱、吉林、大連3所醫(yī)科大學(xué)、4所三級(jí)甲等醫(yī)院的臨床(康復(fù))醫(yī)學(xué)、康復(fù)護(hù)理、康復(fù)技術(shù)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)管理學(xué)23名專家參與了指標(biāo)遴選調(diào)查。為保證衡量咨詢結(jié)果的可靠性，本研究還對(duì)專家的積極指數(shù)、權(quán)威指數(shù)及意見協(xié)調(diào)系數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析[1]。最后結(jié)合專家意見建議與研究理論基礎(chǔ),對(duì)現(xiàn)有指標(biāo)的表達(dá)形式、方式進(jìn)行修改合并、刪減及重新描述,篩選出30個(gè)指標(biāo),形成心理康復(fù)質(zhì)量管理評(píng)價(jià)量表預(yù)測(cè)模型。

1.3 評(píng)價(jià)量表的檢驗(yàn)

測(cè)試樣本：采取分層隨機(jī)抽取法，于2018年6月至2019年1月選取吉林地區(qū)5所不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)341名在崗的臨床及康復(fù)治療相關(guān)從業(yè)人員進(jìn)行問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷341份，回收有效問卷312份，有效率為91.5%。重測(cè)樣本：采取隨機(jī)抽取法，于測(cè)試10日后從樣本中隨機(jī)抽取70人，再次進(jìn)行問卷調(diào)查(問卷指標(biāo)為修正后指標(biāo))。

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS19.0對(duì)測(cè)試樣本進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)、探索性因子分析、內(nèi)部一致性檢驗(yàn)；對(duì)重測(cè)樣本進(jìn)行再測(cè)信度檢驗(yàn)；采用因子分析法求取指標(biāo)的權(quán)重以及組合權(quán)重。

2 結(jié) 果

2.1 專家函詢結(jié)果分析

2.1.1函詢專家描述性分析

共有23名臨床康復(fù)治療相關(guān)資深專家教授參與此次調(diào)查。其中本科學(xué)歷9人(39.13%)，碩士學(xué)歷8人(34.78%)，博士學(xué)歷6人(26.09%)；正高職稱10人(43.48%)，副高職稱13人(56.52%)；臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)3人(13.04%)，康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)6人(26.09%)，康復(fù)護(hù)理專業(yè)4人(17.39%)，康復(fù)技術(shù)專業(yè)4人(17.39%)，醫(yī)學(xué)心理專業(yè)3人(13.04%)，醫(yī)療管理專業(yè)3人(13.04%)；醫(yī)科大學(xué)4人(17.39%)，三級(jí)甲等醫(yī)院19人(82.61%)；專業(yè)年限10至15年11人(47.83%)，15年至20年8人(34.78%)，20年以上4人(17.39%)。

2.1.2專家積極系數(shù)

本研究共進(jìn)行了2輪專家咨詢。第一輪發(fā)放調(diào)查表23份，有效回收19份，回收有效率為82.61%；第二輪發(fā)放調(diào)查表23份，有效回收23分，回收有效率為100%。兩輪專家咨詢調(diào)查表回收率均>80%，說明專家對(duì)此次調(diào)查較為重視，參與積極性較高。

2.1.3專家權(quán)威程度

專家意見權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)Cr表示。Cr=(Ca+Cs)/2，其中Cs是專家對(duì)咨詢內(nèi)容的熟悉程度，Ca是專家的判斷依據(jù)強(qiáng)度[2]。兩輪咨詢結(jié)果分別為0.8695、0.8762，權(quán)威程度較高。

2.1.4專家協(xié)調(diào)系數(shù)

專家意見協(xié)調(diào)程度用W系數(shù)表示[3]。兩輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.420、0.781，第二輪較第一輪有所提高。說明專家對(duì)各指標(biāo)認(rèn)識(shí)逐漸趨于一致，兩輪協(xié)調(diào)系數(shù)的卡方檢驗(yàn)P值均<0.05，表明專家意見協(xié)調(diào)程度好。在兩輪的專家咨詢中，多位專家對(duì)指標(biāo)給出了改進(jìn)意見與建議，課題組經(jīng)集體研討，決定采納大部分專家的建議，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修訂與完善，合并、刪除4條指標(biāo)后，最終形成包含30條指標(biāo)的預(yù)測(cè)評(píng)價(jià)模型。

2.2 評(píng)價(jià)量表的效驗(yàn)

2.2.1效度分析

內(nèi)容效度。本研究采取專家評(píng)價(jià)法對(duì)預(yù)測(cè)模型的內(nèi)容效度進(jìn)行檢驗(yàn)，采用I-CVI及S-CVI/Ave(采用所有I-CVI的平均值來測(cè)量)指數(shù)進(jìn)行測(cè)量分析。共有來自康復(fù)治療、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)療管理、工具構(gòu)建專業(yè)的8名權(quán)威專家，根據(jù)評(píng)價(jià)問卷中的研究介紹，對(duì)研究內(nèi)容與量表?xiàng)l目的相關(guān)程度進(jìn)行判斷。測(cè)試結(jié)果顯示：I-CVI均>0.75，S-CVI/Ave為0.95>0.90，因此認(rèn)為該模型的內(nèi)容效度理想。

構(gòu)建效度。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Bartlett球形檢驗(yàn)和樣本適當(dāng)性檢驗(yàn)(KMO值)，結(jié)果Bartlett球形檢驗(yàn)值為7935.141(df=435),P<0.001，KMO檢驗(yàn)值為0.904，說明該量表適合進(jìn)行因子分析。因子分析采用主成分分析法，并以正交法進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn)，選取特征值大于1的因子共有4個(gè)[4]。依據(jù)因子分析刪題原則，刪除因子載荷<0.5的2個(gè)指標(biāo)，隨后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

修正后統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示：Bartlett球形檢驗(yàn)值為7839.192(df=378),P<0.01，KMO檢驗(yàn)值為0.904，因子載荷在0.718～0.927之間，因子總方差解釋率為71.170%>70%。修正后4個(gè)維度解釋的指標(biāo)不存在低因子載荷以及跨因子載荷維度，且每個(gè)維度的指標(biāo)均大于3個(gè)，說明指標(biāo)與維度的歸屬較好。同時(shí)將28個(gè)指標(biāo)歸為4個(gè)因子，分別進(jìn)行命名為教育認(rèn)知、人才建設(shè)、行業(yè)管理和執(zhí)業(yè)規(guī)范。

2.2.2信度分析

本研究采用內(nèi)部一致性信度與重測(cè)信度對(duì)評(píng)價(jià)量表信度進(jìn)行檢驗(yàn)[5]。各個(gè)維度及總模型的Cronbach’s a系數(shù)為均>0.75。10 d后課題組隨機(jī)抽取70名對(duì)象，采用刪除2個(gè)指標(biāo)后的調(diào)查問卷再次進(jìn)行信度分析，重測(cè)信度值均>0.70。因此認(rèn)為評(píng)價(jià)模型的可靠性與穩(wěn)定性較好。

2.3 模型指標(biāo)權(quán)重的確定

本研究采用因子分析法確定指標(biāo)的權(quán)重[6]。一級(jí)指標(biāo)權(quán)重由公因子方差計(jì)算而得，為其方差解釋度占總4個(gè)公因子總解釋度的比例。二級(jí)指標(biāo)權(quán)重由因子載荷計(jì)算而得，為該指標(biāo)的因子載荷在所在一級(jí)指標(biāo)總因子載荷中的比例，各級(jí)指標(biāo)權(quán)重見表1。

表 1 心理康復(fù)質(zhì)量管理評(píng)價(jià)量表及權(quán)重

3 討 論

本次研究主要采用德爾菲專家函詢法進(jìn)行模型指標(biāo)的修改及完善工作。因此函詢專家的選擇，是保證本次研究成果可靠性、權(quán)威性及科學(xué)性的關(guān)鍵。本研究首先確定了的專家準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)遴選專家，最終共有23名具備較深厚臨床實(shí)踐與理論工作基礎(chǔ)的專家參與調(diào)查，專家對(duì)心理康復(fù)知識(shí)與診療活動(dòng)有較深入的理論與實(shí)踐基礎(chǔ)。結(jié)果表明專家咨詢結(jié)果可靠、有效。另課題組在數(shù)據(jù)處理的各個(gè)環(huán)節(jié)都指派專人負(fù)責(zé)，并由資深的統(tǒng)計(jì)人員應(yīng)用軟件對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和權(quán)重確定。此外課題組還多次會(huì)同專家，結(jié)合指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)及專家意見，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行反復(fù)的修改及重新描述。因此，本研究模型構(gòu)建的方法、程序上是科學(xué)可靠的。

信、效度是檢驗(yàn)問卷設(shè)計(jì)質(zhì)量的重要內(nèi)容。本研究的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，模型內(nèi)容效度理想,效度結(jié)構(gòu)較好。評(píng)價(jià)模型結(jié)構(gòu)具有較好的可靠性與穩(wěn)定性，效度與信度理想。

本研究采用因子分析法求取評(píng)價(jià)量表指標(biāo)的權(quán)重。在指標(biāo)權(quán)重求取過程中，“教育認(rèn)知”指標(biāo)的權(quán)重值達(dá)到0.4571，說明對(duì)普通群眾乃至醫(yī)務(wù)人員心理康復(fù)專業(yè)認(rèn)知教育尤為重要，是心理康復(fù)治療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)和必然要求，與國家做好“心理健康知識(shí)和心理疾病科普工作”的健康教育指導(dǎo)方針相一致。另外“人才建設(shè)”指標(biāo)的權(quán)重值達(dá)到0.2544，這說明心理治療人才培養(yǎng)與隊(duì)伍建設(shè)問題，是心理康復(fù)質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，迄今已有大約200萬人參加咨詢師考試，約90萬人通過培訓(xùn)獲得心理咨詢師資格。然而雖然持有咨詢師證書人數(shù)的增加，但真正從事心理健康指導(dǎo)活動(dòng)的卻寥寥無幾，其根本原因就是缺乏心理治療執(zhí)業(yè)化人才培養(yǎng)體系與規(guī)范化診療標(biāo)準(zhǔn)[7]。因此加強(qiáng)專業(yè)化心理康復(fù)人才隊(duì)伍建設(shè)，進(jìn)一步規(guī)范心理治療、心理咨詢等心理健康服務(wù)，這也與“學(xué)科集群化、?？凭?xì)化”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)相吻合。