金霞霞，徐玖飛，王靜，沈波

腦梗死又稱缺血性卒中，由于腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，進而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺失的癥狀，發(fā)病率高，復(fù)發(fā)率達17.7%［1］。復(fù)發(fā)性腦梗死（recurrent cerebral infarction，RCI）是指發(fā)作2次及以上的腦梗死，其病死率、致殘率均高于首次發(fā)作的腦梗死患者（first cerebral infarction，F(xiàn)CI）。白蛋白（albumin，Alb）和高敏C 反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）主要在肝臟合成，在動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展中起著重要的作用［2］。hs-CRP/Alb比值作為一個新的炎癥指標(biāo)，越來越受到人們的關(guān)注。hs-CRP/Alb最早是用來預(yù)測慢性病的急性發(fā)作狀況［3］。近年來，越來越多的研究顯示hs-CRP/Alb與腫瘤的預(yù)后有關(guān)，已有研究證實hs-CRP/Alb比值與腎透明細胞癌［4］、口腔鱗癌［5］的預(yù)后等密切相關(guān)。另有研究顯示，hs-CRP/Alb比值與神經(jīng)科危重癥患者的預(yù)后有關(guān)［6］。但有關(guān)hs-CRP/Alb比值與復(fù)發(fā)性腦梗死的關(guān)系研究少見。本研究旨在探討hs-CRP/Alb比值在預(yù)測腦梗死復(fù)發(fā)中的臨床價值，以期為RCI的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1—12月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的RCI患者69例為觀察（RCI）組，選擇同期收住入院FCI患者107例作為對照（FCI）組，所有入選者均經(jīng)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或顱腦 CT 證實并符合2018版《中國急性缺血性腦卒中診治指南》給出的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。RCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有新發(fā)的神經(jīng)功能缺損癥狀；（2）初發(fā)癥狀、體征加重，距第1次腦梗死時間＞1個月，排除進展性腦卒中；（3）經(jīng)頭顱MRI或CT證實有新的缺血性病灶；（4）既往至少有1次腦梗死病史（無癥狀的腔隙性腦梗死除外）。排除出血性腦梗死、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病者，合并嚴重心肺肝腎功能不全，近3個月接受過手術(shù)治療的患者。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 主要儀器與試劑 中國邁瑞公司的全自動血細胞分析儀（BC-6800P）及其配套試劑；意大利ALIFAX公司的全自動血沉儀（TSST1）及其配套試劑；日本東曹株式會社的糖化血紅蛋白測試儀（G8）及其配套試劑；美國雅培公司的全自動生化分析儀（ABBOTT C16000）及其配套試劑。

1.3 方法 收集所有患者的年齡、性別、糖尿病、高血壓病史等臨床資料，并于入院次日清晨空腹抽取肘正中靜脈血3 mL，檢測血常規(guī)、血沉（erythrocyte sedimentation rate,ESR）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c）、hs-CRP、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase，AST）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、血糖（glucose，Glu）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、Alb、總膽紅素（total bilirubin，TBil），直接膽紅素（direct bilirubin，DBil），前白蛋白（prealbumin，PA）等項目，并計算hs-CRP/Alb比值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。復(fù)發(fā)性腦梗死患者的影響因素分析用Logistic回歸分析。采用受試者工作特征（ROC）曲線評價hs-CRP/Alb比值預(yù)測腦梗死復(fù)發(fā)的價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般情況及臨床血液學(xué)指標(biāo)比較 RCI組糖尿病患病率、住院時間、住院費用、HbA1c、hs-CRP、TBil、DBil及hs-CRP/Alb比值均明顯高于FCI組，而Alb、PA低于FCI組（P＜0.05）。2組間性別、高血壓、白細胞（WBC）、Glu、ALT、AST及LDL-C差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

Tab.1 Comparison of general information and blood biochemical indicators between two groups表1 2組患者一般情況及臨床血液學(xué)指標(biāo)比較

2.2 RCI患者危險因素分析 以是否為RCI（是=1，否=0）為因變量，將DM（是=1，否=0），TBil、DBil、PA、HbA1c、hs-CRP/Alb比值作為自變量納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示有DM及較高hs-CRP/Alb比值為腦梗死復(fù)發(fā)的獨立危險因素，見表2。

Tab.2 The risk factors of IMT thickening in patients with cerebral infarction表2 腦梗死患者IMT增厚危險因素分析結(jié)果

2.3 hs-CRP/Alb比值預(yù)測復(fù)發(fā)性腦梗的價值 入院hs-CRP/Alb比值預(yù)測首次腦?；颊咴俅伟l(fā)生腦梗的曲線下面積為 0.635（95%CI：0.551～0.719，P=0.043）。當(dāng)Cut off值為0.07時診斷價值最高，敏感度為 59.4%（41/69），特異度為 61.7%（66/107），見圖1。

Fig.1 ROC curve of hs-CRP/Alb ratio for predicting the recurrence of cerebral infarct圖1 hs-CRP/Alb比值預(yù)測復(fù)發(fā)性腦梗死的ROC曲線

3 討論

近年來，腦梗死的死亡率呈不斷上升的趨勢，我國每年因腦梗死死亡的人數(shù)已超過腫瘤和心血管疾病，成為首位致死原因［8］。腦梗死的病理生理過程實質(zhì)上是在動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的局部腦組織缺血壞死過程，因而產(chǎn)生動脈粥樣硬化的因素也是發(fā)生腦梗死的重要危險因素。而腦梗死最有效的防治策略是對危險因素的確定和控制。

hs-CRP是一種急性時相反應(yīng)蛋白，是人體最敏感的炎癥指標(biāo)之一。研究發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化是一種慢性炎癥，它將會使hs-CRP水平持續(xù)輕度增高；而hs-CRP升高，機體就會出現(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂、血小板聚集、血管平滑肌細胞的收縮痙攣，最終導(dǎo)致血栓的形成［9］。白蛋白不僅有自由基清除作用，還對抑制血小板活化和聚集、降低血液黏稠度發(fā)揮著重要的作用，低蛋白血癥可刺激脂類物質(zhì)和凝血因子的合成，導(dǎo)致高脂血癥和高凝狀態(tài)，從而促進動脈粥樣硬化斑塊的形成［2］。

hs-CRP/Alb比值作為一個新的炎癥指標(biāo)，一直被認為可能是結(jié)直腸癌［10］、胃癌［11］等的預(yù)后評判指標(biāo)。研究認為，hs-CRP/Alb比值是Takayasu動脈炎的疾病活動性指標(biāo)［12］，hs-CRP/Alb比可預(yù)測經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生情況［13］。hs-CRP與白蛋白分別代表血管壁炎癥和抗炎的兩個方面，均在動脈粥樣硬化進程中起重要作用，兩者的平衡關(guān)系更能準(zhǔn)確地反映機體的實際情況，因此，本研究評估了hs-CRP/Alb比值在預(yù)測腦梗死復(fù)發(fā)中的臨床價值后發(fā)現(xiàn)，RCI患者的hs-CRP/Alb比值高于FCI患者，多因素Logistic回歸分析顯示入院時較高hs-CRP/Alb比值是腦梗死復(fù)發(fā)的獨立危險因素（OR=8.513，95%CI：1.139～63.638）），ROC曲線評估入院FAR值預(yù)測復(fù)發(fā)性腦梗死的曲線下面積為0.635，表明hs-CRP/Alb比值對預(yù)測腦梗死復(fù)發(fā)有一定的輔助價值。入院hs-CRP/Alb比值與腦梗死復(fù)發(fā)有關(guān)的機制可能是：機體白蛋白降低，hs-CRP升高時，在白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子α、組織因子的作用下，機體清除氧自由基的能力下降，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞損傷，使血管內(nèi)皮通透性增加，促進低密度脂蛋白在內(nèi)皮下聚集并氧化修飾，從而進一步刺激血管平滑肌細胞增生肥大，加速動脈粥樣硬化斑塊的形成［14-15］。

綜上所述，hs-CRP/Alb比值升高、并發(fā)糖尿病是腦梗死患者復(fù)發(fā)的危險因素。因此，在臨床工作中，對hs-CRP/Alb比值升高、并發(fā)糖尿病的腦梗死患者應(yīng)及時采取有效的針對性干預(yù)措施，這對改善患者預(yù)后，減少RCI的發(fā)生有著重要的作用。但由于本文屬于單中心病例對照研究，入選患者數(shù)量較少，更為可信的結(jié)論仍需大規(guī)模、多中心的前瞻性研究進一步證實。