方 玲， 黃惠萍， 楊珍珍， 郭祈福， 吳 華

血脂異常是中老年人動(dòng)脈粥樣硬化最常見的危險(xiǎn)因素[1]，血脂水平的檢測和控制在動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)疾病的預(yù)防中具有十分重要的地位，其中低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)是動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病治療的關(guān)鍵目標(biāo)[2-3]。隨著全社會(huì)對腦卒中認(rèn)識(shí)的提高，在社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查、小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)或家庭中應(yīng)用便攜式血脂儀進(jìn)行LDL-C的快速檢測逐漸增加[4-5]。CardioChek PA血脂儀是全球應(yīng)用最廣的即時(shí)血脂檢測設(shè)備，攜帶方便，操作簡單，用血量少，能快速檢測總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglycerides，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)含量，并提供LDL-C的計(jì)算值。但因便攜式血脂儀提供的LDL-C的數(shù)值受樣本、檢測系統(tǒng)準(zhǔn)確性及計(jì)算公式的影響，其臨床應(yīng)用相關(guān)研究較少且存在爭議[6]。筆者擬探討CardioChek PA便攜式血脂儀與全自動(dòng)生化儀檢測卒中患者的LDL-C的偏差。

1 對象與方法

1.1對象 收集2015年4—6月于筆者醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性腦卒中患者82例，年齡(62.5±12.3)歲(48～74歲)，男性42例(51.2%)，女性40例(48.8%)，高血壓病40例(48.8%)，糖尿病20例(24.4%)，吸煙22例(26.8%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：住院期間可同時(shí)采集空腹末梢全血及靜脈全血的患者，檢測血脂水平在CardioChek PA血脂儀可測量范圍內(nèi)(TC>2.59 mmol/L，HDL<2.59 mmol/L，4.52 mmol/L>TG>0.57 mmol/L)。排除標(biāo)準(zhǔn)：末梢血采集困難；TC，HDL，TG三個(gè)指標(biāo)任何一個(gè)指標(biāo)超出血脂儀測量范圍。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者均簽署知情同意書。

1.2儀器及試劑 CardioChek PA血脂儀和配套試紙條(美國 PTS 診斷公司)，采用同一批號試紙進(jìn)行檢測，標(biāo)本嚴(yán)格按照儀器說明書進(jìn)行操作。每天檢測受試者血標(biāo)本前均以廠家提供的標(biāo)準(zhǔn)液按標(biāo)準(zhǔn)操作流程校準(zhǔn)血脂儀檢測系統(tǒng)，質(zhì)控合格后開始檢測受試者樣本。臨床生化檢測血脂法應(yīng)用德國西門子ADVIA2400全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑測定，檢驗(yàn)科于2012年通過ISO 15189評審，室內(nèi)質(zhì)控穩(wěn)定，檢測項(xiàng)目達(dá)國家實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3測試方法 受試者清晨空腹臥位，以75%乙醇局部消毒指尖，待干后針刺采血，拭去第一滴血，以配套無菌微量吸管取第二滴血樣40 μL，在10 s內(nèi)將血樣均勻滴加到試紙條上，讀取并打印CardioChek PA血脂儀的TC，TG，HDL-C及LDL-C數(shù)值(B組)，并在5 min內(nèi)抽取受試者肘靜脈血，止血帶使用時(shí)間<1 min，穿刺成功后立即松開止血帶，抽靜脈血兩管，每管2 mL，一管為帶分離膠的血清管，一管為枸櫞酸抗凝管。將血清管送至檢驗(yàn)科4 ℃保存，3 h內(nèi)以ADVIA2400全自動(dòng)生化儀檢測血脂4項(xiàng)作為參照組(A組)?？鼓軆?nèi)血樣即刻應(yīng)用CardioChek PA血脂儀檢測3次，記錄并計(jì)算上述血脂的平均值(C組)。

1.4血脂異常的定義、偏倚計(jì)算方法及標(biāo)準(zhǔn)化西格瑪性能驗(yàn)證圖的繪制 根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》將血脂異常定義為TC≥5.2 mmol/L、TG≥1.7 mmol/L、HDL-C<1.0 mmol/L、LDL-C≥3.4 mmol/L[7]。將血脂4項(xiàng)數(shù)值在異常邊界值5%以內(nèi)的數(shù)值同時(shí)分類在兩組。每個(gè)樣本配對結(jié)果之間的偏倚計(jì)算方法為[(B組-A組)/A組]×100%或[(C組-A組)/A組]×100%。根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)規(guī)范(clinical laboratory improvement amendments，CLIA’88)[8]技術(shù)檢查標(biāo)準(zhǔn)推薦的可允許誤差TC±10%、HDL-C±30%、TG±25%及美國國家膽固醇教育計(jì)劃對LDL-C的總允許誤差LDL-C±12%的要求[9]，應(yīng)用檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)信息網(wǎng)六西格瑪軟件(http://www.clinet.com.cn/sigmapv/),將允許總誤差、偏倚和不精密度數(shù)據(jù)導(dǎo)入軟件，繪制標(biāo)準(zhǔn)化西格瑪性能驗(yàn)證圖，結(jié)果判斷：σ<2(不可接受)、2≤σ<3(欠佳)、3≤σ<4(臨界)、4≤σ<5(良好)、5≤σ<6(優(yōu)秀)和σ≥6 (世界一流)。

2 結(jié) 果

2.1CardioChek PA 血脂儀與ADVIA2400全自動(dòng)生化儀檢測血脂數(shù)值的比較 經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，CardioChek PA 血脂儀與ADVIA2400全自動(dòng)生化儀檢測的TC，TG，HDL-C及LDL-C數(shù)值符合正態(tài)分布。B組及C組的TC，HDL-C及LDL-C數(shù)值低于A組數(shù)值(P<0.05)。B組與C組的4項(xiàng)血脂數(shù)值無差別(P>0.05)，具體見表1。

表1 CardioChek PA 血脂儀與ADVIA2400全自動(dòng)生化儀檢測血脂結(jié)果比較

TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇. A組：采用ADVIA2400檢測血清；B組：采用CardioChek PA檢測末梢全血；C組：采用CardioChek PA 檢測靜脈全血. 與A組比較，☆：P<0.05.

2.2CardioChek PA血脂儀與ADVIA2400全自動(dòng)生化儀提供的血脂結(jié)果相關(guān)性及回歸方程 末梢全血用CardioChek PA 血脂儀檢測的TC，TG，HDL-C，LDL-C數(shù)值與ADVIA2400全自動(dòng)生化儀檢測的數(shù)值對應(yīng)的相關(guān)系數(shù)r分別為0.830，0.781，0.741，0.861(P<0.001，表2)。靜脈全血用CardioChek PA 血脂儀檢測的TC，TG，HDL-C，LDL-C數(shù)值與ADVIA2400全自動(dòng)生化儀檢測數(shù)值對應(yīng)的相關(guān)系數(shù)r分別為0.914，0.776，0.640，0.831(P<0.001，表3)。

表2 血脂儀(末梢全血)與生化儀血脂數(shù)值直線回歸方程及顯著性檢驗(yàn)

Tab 2 Linear regression equation and significance test of TC，TG，HDL-C and LDL-C from finger blood by CardioChek PA and serum by ADVIA2400 automatic analyzer

項(xiàng) 目rr2aby=bx+aF值P值TC0.8300.6890.6060.756y=0.756x+0.606159.780.000TG0.7810.6100.3690.801y=0.801x+0.369112.580.000HDL-C0.7410.5490.7200.269y=0.720x+0.26987.510.000LDL-C0.8610.741-0.1380.830y=0.830x-0.138206.090.000

TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇.

表3 血脂儀(靜脈全血)與生化儀血脂數(shù)值直線回歸方程及顯著性檢驗(yàn)

Tab 3 Linear regression equation and significance test of TC,TG,HDL-C and LDL-C from venous by CardioChek PA and serum by ADVIA2400 automatic analyzer

項(xiàng) 目rr2aby=bx+aF值P值TC0.9140.835-0.0420.869y=0.869x-0.042363.970.000TG0.7760.6020.4250.737y=0.737x+0.425108.830.000HDL-C0.6400.4100.3830.583y=0.583x+0.38350.010.000LDL-C0.8310.691-0.1740.815y=0.815x-0.174160.670.000

TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇.

2.3CardioChek PA 血脂儀與ADVIA2400全自動(dòng)生化儀血脂異常檢出率及標(biāo)準(zhǔn)化西格瑪性能驗(yàn)證 CardioChek PA 血脂儀與ADVIA2400全自動(dòng)生化儀的血脂異常檢出率比較，高TC、高TG及低HDL-C的檢出率無差別，但CardioChek PA 血脂儀組高LDL-C的檢出率低于ADVIA2400全自動(dòng)生化儀組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。將脂類4項(xiàng)允許總誤差、偏倚(表5)和不精密度數(shù)據(jù)導(dǎo)入六化西格瑪軟件，繪制標(biāo)準(zhǔn)化西格瑪性能驗(yàn)證圖，結(jié)果顯示，CardioChek PA 血脂儀檢測TG的性能4≤σ<5(良好)，靜脈全血組檢測HDL-C的性能σ≥6 (世界一流)，其余檢測項(xiàng)目均為σ<2(不可接受)。

表4 CardioChek PA 血脂儀與ADVIA2400全自動(dòng)生化儀的血脂異常檢出率比較

Tab 4 Detection of hyperlipidemia in three test methods by CardioChek PA analyzer or ADVIA2400 automatic analyzer

項(xiàng) 目n血脂異常(%)A組B組C組TC≥5.2 mmol/L26(31.7)14(17.9)16(19.5)TG≥1.7 mmol/L22(26.8)25(30.5)24(29.3)HDL-C<1.0 mmol/L34(41.5)37(45.1)38(46.3)LDL-C≥3.4 mmol/L26(31.7)13(15.9)☆14(17.9)☆

TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇. A組：采用ADVIA2400檢測血清；B組：采用CardioChek PA檢測末梢全血；C組：采用CardioChek PA 檢測靜脈全血. 與A組比較，☆:P<0.05.

表5 CardioChek PA 血脂儀與ADVIA2400全自動(dòng)生化儀之間的血脂數(shù)值偏倚

Tab 5 Bias analysis of TC，TG，HDL-C and LDL-C between CardioChek PA analyzer and ADVIA2400 automatic analyzer %

偏倚平均值TCTGHDL-CLDL-CB組-10.6512.86-36.30-22.11C組-13.9610.59-6.98-24.44

TC：總膽固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇. B組：采用CardioChek PA檢測末梢全血；C組：采用CardioChek PA 檢測靜脈全血.

3 討 論

血脂代謝紊亂作為動(dòng)脈粥樣硬化最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]，是臨床研究和隨訪觀察的重點(diǎn)關(guān)注指標(biāo)。大量流行病學(xué)及臨床研究充分證實(shí)了LDL-C降幅與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)密切相關(guān)，缺血性腦卒中也是ASCVD的重要一員，在ASCVD一級或二級預(yù)防中，LDL-C的絕對值與ASCVD事件絕對發(fā)生率呈線性相關(guān)，LDL-C是調(diào)脂治療首要靶向目標(biāo)。2013年 ACC/AHA膽固醇管理指南提出四類他汀獲益人群需要監(jiān)控LDL-C[11]。2018年，美國AHA血膽固醇管理指南繼續(xù)對LDL-C的管理提出明確且嚴(yán)格的目標(biāo)值[12]。國內(nèi)外卒中指南也一致推薦對于LDL-C≥2.6 mmol/L的非心源性缺血性腦卒中或TIA患者強(qiáng)化他汀類藥物治療以降低腦卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，LDL治療目標(biāo)值為LDL-C下降≥50%或LDL-C≤1.8 mmol/L[3，13]。因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)控LDL-C水平對缺血性卒中患者的調(diào)脂管理具有重要意義。

目前血脂的參考指標(biāo)檢測以大型儀器檢測為主，檢測所需時(shí)間較長，在一定程度上降低患者的依從性。CardioChek PA血脂儀是全球應(yīng)用最廣的即時(shí)血脂檢測設(shè)備[14]。CardioChek PA血脂儀與大型的儀器檢測比較，具有可以隨時(shí)進(jìn)行測試、操作簡便、快速的優(yōu)點(diǎn)，適合于非化驗(yàn)專業(yè)的人員使用。目前國內(nèi)外對其檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性報(bào)道不一致[5，14-16]。侯立安等比較了CardioChek PA血脂儀測定末梢全血的TC，TG和HDL-C與四種全自動(dòng)生化儀(Beckman AU5400，Roche P，Hitach 7180及BeckmanDxC 800)結(jié)果的差別，發(fā)現(xiàn)CardioChek PA血脂儀的TC值與這四種生化儀的結(jié)果偏差最小，雖然在醫(yī)學(xué)水平偏差滿足NCEP總允許誤差標(biāo)準(zhǔn)(15%)，TG值與BeckmanDxC 800結(jié)果偏差可達(dá)25.85%[16]。楊萍等則比較了CardioChek PA血脂儀與另一種主流全自動(dòng)生化分析儀ADVIA2400之間TC，TG，HDL-C及LDL-C數(shù)值的差別，結(jié)果認(rèn)為CardioChek PA血脂儀與ADVIA2400全自動(dòng)生化儀測定結(jié)果相近，可用于社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查[5]。上述研究檢測的對象為門診志愿者或社區(qū)成員居多，對本身為血脂代謝異常相關(guān)的疾病如卒中這類特殊人群尚無明確比對結(jié)果。筆者發(fā)現(xiàn)，CardioChek PA 血脂儀的采血方式(指尖末梢血或靜脈全血)不影響檢測結(jié)果，因而在僅需采集血脂信息時(shí)可用指尖采血方式，若需同時(shí)采集血樣其他信息時(shí)可采用靜脈采血方式。CardioChek PA血脂儀與全自動(dòng)生化儀血脂數(shù)值的相關(guān)系數(shù)均大于0.7,說明CardioChek PA血脂儀與ADVIA2400全自動(dòng)生化儀檢測的血脂數(shù)值具有高度相關(guān)性。缺血性腦卒中患者末梢全血或靜脈全血應(yīng)用CardioChek PA 血脂儀檢測的TC，HDL-C及LDL-C的低于全自動(dòng)生化儀檢測值，TG檢測結(jié)果與生化儀檢測值無差別。應(yīng)用CardioChek PA 血脂儀的高TC、高TG及低HDL-C異常檢出率與全自動(dòng)生化儀比較無差異，但高LDL-C的檢出率低于全自動(dòng)生化儀，末梢全血CardioChek PA血脂儀的LDL-C數(shù)值較生化儀低22.11%，靜脈全血CardioChek PA血脂儀的LDL-C數(shù)值較生化儀低24.44%，標(biāo)準(zhǔn)化西格瑪性能驗(yàn)證圖結(jié)果顯示，CardioChek PA 血脂儀檢測LDL-C的性能為σ<2(不可接受)。因而缺血性卒中患者若僅以CardioChek PA 血脂儀檢測LDL-C，將高估降脂治療效果或延誤治療時(shí)機(jī)。

血脂的檢測結(jié)果受多個(gè)因素影響，包括檢測時(shí)溫度、患者體位、抗凝劑、檢測方法等[17]。既往實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，由CardioChek PA血脂儀本身帶來的不確定度非常小，但是不同批號試紙則引入了較大的變異，這可能與試紙的生產(chǎn)、保存、運(yùn)輸以及使用等多種因素有關(guān)，并且試紙條筒蓋打開時(shí)間過長可能帶來結(jié)果的不穩(wěn)定[16]。CardioChek PA血脂儀較自動(dòng)生化分析儀更容易受到采樣者及操作者的影響[18]。本研究中各組的采血在時(shí)間和空間上具有一致性，采用同一批號試紙以減少檢測方法的不確定性。檢測時(shí)間上，采血后即刻行CardioChek PA血脂儀檢測，運(yùn)用ADVIA2400全自動(dòng)化分析儀檢測在采血后3 h內(nèi)完成，盡量避免檢測時(shí)間差引起的偏倚。采血時(shí)體位為清晨臥位，統(tǒng)一使用3 mL枸櫞酸抗凝管，避免使用EDTA抗凝劑而影響檢測結(jié)果。CardioChek PA 血脂儀所提供的LDL-C值是用Friedewald公式計(jì)算所得，其與全自動(dòng)生化儀提供的LDL-C直接測定值的差別可能來自CardioChek PA 血脂儀檢測TC，TG及HDL-C的準(zhǔn)確性、樣本特殊性及Friedewald公式法的可靠性。既往研究表明，應(yīng)用Friedwald 公式計(jì)算LDL-C要求TG<4.52 mmol/L[19-20]。本研究中，數(shù)據(jù)均符合Friedewald公式法要求，因而CardioChek PA血脂儀提供LDL-C與自動(dòng)生化儀直接檢測的LDL-C數(shù)值的差別主要源自系統(tǒng)偏倚及樣本的特殊性。本研究中，缺血性腦卒中患者末梢全血及靜脈血的CardioChek PA血脂儀的LDL-C數(shù)值較生化儀直接檢測值低，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[6，21]。Miller等發(fā)現(xiàn)，LDL-C的測定誤差受到血樣來自健康者或患者(高脂血癥和心血管疾病)的影響，健康者的檢測誤差符合NCEP規(guī)定總誤差范圍，而患者均無法達(dá)到NCEP規(guī)定的總誤差范圍[9]。文中數(shù)據(jù)源自腦卒中患者，也可能與數(shù)據(jù)偏離較多相關(guān)。

腦卒中患者無論應(yīng)用末梢全血或靜脈全血以CardioChek PA便攜式血脂儀檢測的LDL-C數(shù)值與全自動(dòng)生化儀的LDL-C直接檢測值相比都存在偏倚。雖然在大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查中CardioChek PA 血脂儀具有一定的實(shí)用性，可用于社區(qū)TC，TG及HDL-C異?；颊叩暮Y查，但在缺血性腦卒中患者進(jìn)行高脂血癥臨床診斷及降脂冶療方案確認(rèn)時(shí)仍需參照全自動(dòng)生化分析儀檢測的LDL-C數(shù)值。