楊晨

摘 要 本文針對(duì)完善和加強(qiáng)現(xiàn)代醫(yī)院社會(huì)保險(xiǎn)現(xiàn)場(chǎng)的報(bào)銷(xiāo)工作，著重探析當(dāng)前對(duì)醫(yī)院社會(huì)保險(xiǎn)現(xiàn)場(chǎng)核報(bào)工作成效產(chǎn)生影響的諸多因素，提出行之有效的解決措施，基于此充分發(fā)揮醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)制度的功能與作用，這樣能夠?yàn)楝F(xiàn)代醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)制度的創(chuàng)新發(fā)展打下基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞 醫(yī)院 社會(huì)保險(xiǎn) 現(xiàn)場(chǎng)核報(bào) 有效措施

我國(guó)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)制度的頒布，推動(dòng)了我國(guó)醫(yī)保事業(yè)的現(xiàn)代化發(fā)展進(jìn)程，能夠?yàn)樗芯用竦纳硇慕】堤峁┍Ｕ?，在提升居民身體綜合素養(yǎng)方面具有積極的作用。而這主要體現(xiàn)在我國(guó)醫(yī)療社會(huì)保障事業(yè)的快速發(fā)展中，同時(shí)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)的規(guī)模也在不斷擴(kuò)大，醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施也在持續(xù)完善。

改革開(kāi)放至今，各層級(jí)、類(lèi)型的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正在持續(xù)不斷的完善當(dāng)中，所有衛(wèi)生工作者共同組成了遍布城鄉(xiāng)系統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)。我國(guó)的基本醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)制度施行的是統(tǒng)籌與個(gè)人戶(hù)頭相綜合的形式，基礎(chǔ)形式的醫(yī)院社?；鹜ǔ６际前凑粘鞘袑蛹?jí)進(jìn)行統(tǒng)籌劃分的。[1]我國(guó)基礎(chǔ)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)制度正在穩(wěn)步實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新發(fā)展，基礎(chǔ)的醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面也在逐漸擴(kuò)大，其中包含城鄉(xiāng)用人企業(yè)以及企業(yè)中的職工。企業(yè)以及各個(gè)職能部門(mén)、職工等都要履行繳納醫(yī)療社?；鸬呢?zé)任與義務(wù)。對(duì)相關(guān)政策進(jìn)行創(chuàng)新修訂、施行與落實(shí)，是一個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程，現(xiàn)代醫(yī)院在進(jìn)行醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)制度創(chuàng)新改革的時(shí)候，會(huì)有很多不同的問(wèn)題產(chǎn)生，在經(jīng)驗(yàn)、制度以及監(jiān)管等方面都可能存在問(wèn)題。相關(guān)工作者在實(shí)際工作中，一定要及時(shí)有效地總結(jié)與借鑒同行經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)管，有效規(guī)范基礎(chǔ)醫(yī)療項(xiàng)目，制定科學(xué)合理的結(jié)算方式，將醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)基金的保障作用充分發(fā)揮出來(lái)，合理應(yīng)用基礎(chǔ)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)。

一、現(xiàn)代醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的結(jié)算方式

（一）居民醫(yī)保

一個(gè)人就診時(shí)入住的醫(yī)院不一樣，獲得的報(bào)銷(xiāo)比例也會(huì)不一樣，假設(shè)這個(gè)病患住院花費(fèi)了1萬(wàn)元，其就診的醫(yī)院屬于鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院，滿足核報(bào)范圍中的總體費(fèi)用，就需要將起始費(fèi)用的定額數(shù)目減去。如果病患就診入住的醫(yī)院層級(jí)為二級(jí)，那么也就是說(shuō)其醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的核算范圍是總體費(fèi)用減去起始費(fèi)用400～600元。而如果這個(gè)人就診的醫(yī)院屬于三級(jí)醫(yī)院，其就診費(fèi)用滿足核報(bào)范圍的總體費(fèi)用，就需要先減去1200～2000元，同時(shí)還要把其中包含的非醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)核算用藥以及非醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)范圍的診療項(xiàng)目費(fèi)用減掉，剩下的參與報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用按照相應(yīng)比例報(bào)銷(xiāo)。同時(shí)一定要注意的是，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)只報(bào)銷(xiāo)甲類(lèi)、乙類(lèi)藥品和診療費(fèi)用，也就是俗稱(chēng)的醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用;非醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)用藥和治療費(fèi)用，不能進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。

（二）職工醫(yī)保

在職工住院就診過(guò)程中的醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例，是將醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)住院中產(chǎn)生的總體費(fèi)用，減掉自行承擔(dān)的一部分以及自付費(fèi)用，墊付一定比例之后，比醫(yī)院醫(yī)保門(mén)檻費(fèi)用高的部分能夠獲得規(guī)定的統(tǒng)籌比例，退休人員原則上在相應(yīng)報(bào)銷(xiāo)比例上提高5%。醫(yī)院層級(jí)不同，設(shè)定的門(mén)檻得數(shù)值也都不一樣，人們享受到的統(tǒng)籌比例不一樣。

二、現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)工作的具體工作流程

（一）入院

辦理住院登記，記錄參加醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)人員的資料，避免存在狀態(tài)不正常的情況。辦理出院手續(xù)并進(jìn)行結(jié)算，按照相關(guān)政策對(duì)各種不同的病癥進(jìn)行細(xì)致分類(lèi)，精準(zhǔn)錄入普通住院與特殊定額，對(duì)住院類(lèi)型以及報(bào)銷(xiāo)比例進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，這樣才能夠確保不少報(bào)、不錯(cuò)報(bào)和不漏報(bào)。對(duì)限價(jià)耗材的套件系統(tǒng)進(jìn)行認(rèn)真復(fù)核，其中包含心臟、關(guān)節(jié)、晶體、動(dòng)脈支架、固定錐骨位置的系統(tǒng)等，對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行有效監(jiān)管，以免出現(xiàn)系統(tǒng)漏洞，避免醫(yī)院成本出現(xiàn)不必要的損失。

（二）費(fèi)用分類(lèi)

貫徹落實(shí)不同付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，其中包含普通住院、定額補(bǔ)償住院、單病種付費(fèi)、按病種付費(fèi)等，為了避免醫(yī)生出現(xiàn)病種錯(cuò)選的問(wèn)題，在病患治愈準(zhǔn)備出院時(shí)，要求相關(guān)工作者對(duì)所有住院過(guò)程中產(chǎn)生的費(fèi)用情況進(jìn)行認(rèn)真復(fù)核，尤其是在其病種方面，一定要有明確、精準(zhǔn)的選擇，這樣才能夠與相應(yīng)的醫(yī)保核算系統(tǒng)對(duì)應(yīng)。

有的病患在出院的時(shí)候需要帶藥出院，要求相關(guān)工作者進(jìn)行嚴(yán)格有效的監(jiān)管，保證帶藥類(lèi)型、數(shù)量、規(guī)格、型號(hào)等方面都符合規(guī)定要求。如果需要把后續(xù)長(zhǎng)期治療應(yīng)用的工具、檢驗(yàn)項(xiàng)目等帶離醫(yī)院，相關(guān)工作者需要及時(shí)進(jìn)行處理。如果患者在15天內(nèi)重新住院就診，在其出院的時(shí)候要認(rèn)真審閱醫(yī)生的診療證明，確保其完整性，轉(zhuǎn)送至醫(yī)保局進(jìn)行審批。[2]如果病人是剩余期間住院的，其中包含妊娠并發(fā)癥的不同類(lèi)別，病患一定要遵照要求提供證件、證明，并且要留存復(fù)印件到結(jié)算內(nèi)容中。在醫(yī)院治療已經(jīng)達(dá)90天的，通知醫(yī)院重新進(jìn)行入住就診流程，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)可將一個(gè)人次的定額補(bǔ)回給醫(yī)院，以減少醫(yī)院損失，為后期對(duì)數(shù)工作的有序開(kāi)展奠定基礎(chǔ)。外傷治療的記錄工作非常重要，要落實(shí)及時(shí)、非即時(shí)的結(jié)算工作。新生兒醫(yī)療社保相關(guān)內(nèi)容，可先行出院參保，在資料完備、電腦數(shù)據(jù)完整有效的狀態(tài)下，通知新生兒家屬完成醫(yī)療社保的現(xiàn)場(chǎng)核報(bào)工作。而對(duì)處于醫(yī)療社保參保非正常狀態(tài)的病人，要逐一進(jìn)行排查，并找出其中出現(xiàn)問(wèn)題的原因，做好醫(yī)療社保方面的解釋工作，使所有病患有關(guān)醫(yī)療社保現(xiàn)場(chǎng)核算工作的疑惑都能夠獲得滿意回答，患者家屬也都能夠積極配合，確?；謴?fù)正常狀態(tài)，并且能夠基于正常狀態(tài)在醫(yī)院中進(jìn)行即時(shí)數(shù)據(jù)的計(jì)算。

比如事業(yè)工作者未到社保局辦理相關(guān)手續(xù)，有的群眾從居民醫(yī)保轉(zhuǎn)變成職工醫(yī)保，或者原有工作出現(xiàn)變化，在某個(gè)時(shí)間段未及時(shí)繳納醫(yī)療社?；鸬取Ｔ趯?duì)各種核算內(nèi)容進(jìn)行有效整理時(shí)，要及時(shí)把相關(guān)內(nèi)容上交給醫(yī)療社保相關(guān)工作者，使其進(jìn)行費(fèi)用計(jì)算的核對(duì)，當(dāng)存在病患資料缺失的狀況時(shí)，將所有病患資料送回醫(yī)院相關(guān)工作者處，而報(bào)表中包含這個(gè)病患結(jié)算的，就要拒絕這個(gè)病人計(jì)算在本月度結(jié)算報(bào)表范圍中的受理，確保醫(yī)院醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)現(xiàn)場(chǎng)核報(bào)工作的合理性。

（三）存在問(wèn)題

隨著社會(huì)用工制度的創(chuàng)新發(fā)展，勞動(dòng)合同制已經(jīng)變成最基本的一種用工性實(shí)踐。在開(kāi)展工作的時(shí)候，因?yàn)槿狈︶t(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)方面的強(qiáng)制性行政法律，不同地方的法規(guī)內(nèi)容不同，醫(yī)院社會(huì)保險(xiǎn)管理工作的意識(shí)、觀念較為薄弱，醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)變成影響勞動(dòng)關(guān)系發(fā)展的新問(wèn)題。很多醫(yī)院并未全面落實(shí)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)制度，職工本身在思想理念方面存在錯(cuò)誤認(rèn)知，未繳納醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)金，導(dǎo)致醫(yī)院社會(huì)保險(xiǎn)管理不合規(guī)的問(wèn)題頻繁出現(xiàn)，嚴(yán)重影響醫(yī)院社會(huì)保險(xiǎn)現(xiàn)場(chǎng)核報(bào)工作的有序開(kāi)展。

醫(yī)院社會(huì)保險(xiǎn)管理工作一般都是人事、財(cái)務(wù)部門(mén)兼管負(fù)責(zé)的，專(zhuān)業(yè)設(shè)備管理工作者的人數(shù)較少，而醫(yī)院社會(huì)保險(xiǎn)管理工作具有非常強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性。社會(huì)保險(xiǎn)工作者不但是相關(guān)政策、文件的落實(shí)執(zhí)行者，更是所有社保業(yè)務(wù)工作的經(jīng)辦者，需要熟知各種險(xiǎn)種的政策條例等內(nèi)容，具備實(shí)際操作相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，這對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦工作者提出了嚴(yán)格要求。[3]只有具備專(zhuān)業(yè)技能、知識(shí)的社保管理工作者，才能把社保工作和醫(yī)院工作有機(jī)融合，為參保單位、職工等提供更好的服務(wù)。因此，醫(yī)院中的社會(huì)保險(xiǎn)管理工作者必須是社會(huì)保險(xiǎn)政策相關(guān)內(nèi)容的傳遞者與執(zhí)行者，其素養(yǎng)與涵養(yǎng)會(huì)對(duì)醫(yī)院社保服務(wù)工作的質(zhì)量產(chǎn)生直接影響。

三、使醫(yī)院社會(huì)保險(xiǎn)現(xiàn)場(chǎng)核報(bào)工作實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新發(fā)展的有效措施

（一）有效完善制度

醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)并不是獨(dú)立存在的，其需要接受上級(jí)相關(guān)部門(mén)的核實(shí)與稽查，加強(qiáng)與上級(jí)相關(guān)部門(mén)工作的配合，并且確保信息數(shù)據(jù)的有效溝通，有助于對(duì)參保企業(yè)與參保個(gè)人信息的全面了解與掌握，明確管理工作開(kāi)展的主體以及作用。相關(guān)工作者自身與工作相關(guān)的陳舊認(rèn)知、理念等未及時(shí)轉(zhuǎn)變，很多時(shí)候醫(yī)院內(nèi)部的社會(huì)保險(xiǎn)結(jié)算工作者在溝通中存在問(wèn)題，缺乏應(yīng)有的默契，在理解過(guò)程中存在偏差等，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院社會(huì)保險(xiǎn)的現(xiàn)場(chǎng)核報(bào)工作產(chǎn)生偏差。這種情況的出現(xiàn)，是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)工作者缺乏應(yīng)有的工作經(jīng)驗(yàn)，未全面熟悉、掌握醫(yī)院社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)政策。因此，相關(guān)工作者必須對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)現(xiàn)場(chǎng)核報(bào)工作的相關(guān)政策有全面的掌握，在開(kāi)展工作的時(shí)候才能夠做到有理有據(jù)、有憑有證。

（二）基于醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的發(fā)展促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展

在醫(yī)院社會(huì)保險(xiǎn)的現(xiàn)場(chǎng)核報(bào)工作中，必須強(qiáng)化相關(guān)社區(qū)的服務(wù)組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、金融機(jī)構(gòu)以及衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的網(wǎng)格化管理?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)與信息技術(shù)手段創(chuàng)新發(fā)展，在各個(gè)行業(yè)領(lǐng)域當(dāng)中得到了廣泛應(yīng)用。大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用，為常規(guī)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的辦理、費(fèi)用與資金的管控、費(fèi)用結(jié)算與分析、信息數(shù)據(jù)的查詢(xún)等提供了便利條件，同時(shí)也具備更高的準(zhǔn)確性與可靠性，這樣的方式不但能夠提升工作成效，更能為醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)工作的有序開(kāi)展奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，提升醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)現(xiàn)場(chǎng)核報(bào)工作的實(shí)操性、嚴(yán)密性。[4]并且，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)不符合相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)行為，及時(shí)使用合理有效的措施進(jìn)行有效管控，避免非合理性醫(yī)療資金的支出，保證醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)基金不會(huì)產(chǎn)生不必要的流失。

（三）有效處理不對(duì)稱(chēng)信息數(shù)據(jù)

在醫(yī)院的醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)現(xiàn)場(chǎng)核報(bào)工作中，如果出現(xiàn)數(shù)據(jù)信息嚴(yán)重失衡的狀況，月初參保病患在辦理出、住院相關(guān)手續(xù)時(shí)，單位代繳保險(xiǎn)金沒(méi)有及時(shí)傳送至醫(yī)?；鸬膽?hù)頭上時(shí)，參保工作者要進(jìn)行出院手續(xù)核報(bào)操作。新生兒剛剛出生，還沒(méi)有醫(yī)療社保，需要參保人先行出院，在參保信息補(bǔ)充完成以后再回到醫(yī)院中，辦理醫(yī)院社會(huì)保險(xiǎn)現(xiàn)場(chǎng)核報(bào)工作的補(bǔ)辦手續(xù)。

同時(shí)要求相關(guān)工作者加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院社會(huì)保險(xiǎn)制度的宣導(dǎo)，遵循相關(guān)規(guī)定以及社會(huì)保險(xiǎn)的政策措施，強(qiáng)化職工繳納社會(huì)保險(xiǎn)的意識(shí)。社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)制度對(duì)國(guó)家和民眾來(lái)講都是非常有利的，因此必須增加工作者在這方面的認(rèn)知，將社會(huì)保險(xiǎn)工作當(dāng)成維護(hù)民眾合法權(quán)益的有效措施，及時(shí)解決認(rèn)知不全面的相關(guān)問(wèn)題，彰顯醫(yī)院社會(huì)保險(xiǎn)管理工作的作用，達(dá)成其工作目標(biāo)，發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，基于合理有效的方式，增加人們對(duì)醫(yī)院社保的認(rèn)知。對(duì)醫(yī)院社會(huì)保險(xiǎn)工作者開(kāi)展培訓(xùn)，培養(yǎng)出具備專(zhuān)業(yè)知識(shí)、專(zhuān)業(yè)技能的現(xiàn)代化醫(yī)院社會(huì)保險(xiǎn)工作團(tuán)隊(duì)。

四、結(jié)語(yǔ)

針對(duì)現(xiàn)代醫(yī)院開(kāi)展社會(huì)保險(xiǎn)工作的情況進(jìn)行探析，能夠知道社會(huì)保險(xiǎn)工作有強(qiáng)烈的政策性，每項(xiàng)工作的有序開(kāi)展都需要政策的支撐和理解，這樣才能夠更好地完成這項(xiàng)工作。[5]政府機(jī)關(guān)部門(mén)必須基于媒體等諸多方式，來(lái)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)政策的解讀與宣導(dǎo)，使所有參保的企業(yè)、個(gè)人都明白繳納醫(yī)療社?；鸬母咀饔?，這樣不但能夠體現(xiàn)醫(yī)療社?，F(xiàn)場(chǎng)核報(bào)的重要性，同時(shí)更能夠充分彰顯其回饋社會(huì)的根本屬性，全面提升醫(yī)療條件，為醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的現(xiàn)代化發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

（作者單位為河南省確山縣人民醫(yī)院）

參考文獻(xiàn)

[1] 元會(huì)興.社會(huì)保險(xiǎn)資金進(jìn)行會(huì)計(jì)核算的問(wèn)題及對(duì)策[J].今日財(cái)富（中國(guó)知識(shí)產(chǎn)權(quán)），2018（11）.

[2] 張慶紅，段玉玉，徐文雅，等.總額預(yù)算下醫(yī)院醫(yī)保管理的實(shí)踐探索——以南京市某醫(yī)院為例[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2018（3）.

[3] 許春.鄭秉文：加大社會(huì)辦醫(yī)力度，為公立醫(yī)院改革尋求新思路[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2019（1）.

[4] 吳輝.醫(yī)?？▽?shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算[J].理財(cái)（市場(chǎng)版），2019（6）：46-47.

[5] 羅賢斌，周迎，廖洪梅.醫(yī)保門(mén)診特病智能監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)原理及成效分析[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)，2019（4）.