張 磊 鮑 杰 唐曉菊 劉汝專 劉 銳 龔德飛 黃 立 魏紀湖

(1 廣西中醫(yī)藥大學研究生學院 ，南寧市 530001，電子郵箱：1063991500@qq.com；2 廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院骨脊柱一區(qū)，南寧市 530011)

脊髓型頸椎病是由于多種原因導致頸椎管狹窄、脊髓受壓以及缺血而引起的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以肢體感覺異常、四肢肌力下降和肌肉萎縮等為主要癥狀，嚴重影響患者的生活質量[1]。脊髓型頸椎病占所有類型頸椎病的10%～15%，具有較高的致殘率[1]。手術是脊髓型頸椎病的主要治療方式，主要有頸椎前路和頸椎后路兩種手術方式。自Robinson RA和Smith GW在1958年首先開展并報告頸椎前路手術以來，該術式一直是治療頸椎病的主流手術方式[2]。3節(jié)段脊髓型頸椎病是導致脊髓功能障礙的常見病因，目前對于前路手術方式的選擇仍有爭議[3]。本研究通過Meta分析，比較頸前路椎間盤切除椎體間植骨融合術(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)與頸前路椎體次全切除椎體間植骨融合術(anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF)治療3節(jié)段脊髓型頸椎病的療效。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫，文獻語種限為中文和英文，同時手工檢索與骨科相關的中文核心雜志。英文檢索詞包括cervical spondylotic myelopathy(CSM)、cervical myelopathy、anterior cervical discectomy and fusion(ACDF)、anterior cervical corpectomy and fusion(ACCF)、corpectomy、discectomy、three-level、adjacent-level等。中文檢索詞包括脊髓型頸椎病、多節(jié)段脊髓型頸椎病、頸椎前路椎間盤切除、椎體次全切除、頸前路融合、相鄰3節(jié)段等。

1.2 文獻納入及排除標準 (1)納入標準：根據(jù)PICOS的原則設定納入標準。① 研究對象為相鄰3節(jié)段脊髓型頸椎病患者；② 治療措施為ACDF，對照措施為ACCF；③ 研究設計為國內外公開發(fā)表的臨床研究。(2)排除標準：① 基礎、實驗研究；② 重復的研究或者有明顯數(shù)據(jù)錯誤、不全的研究；③ 研究設計未設對照組或為自身前后對比。

1.3 文獻篩選和數(shù)據(jù)提取 將檢索得到的文獻導入NoteExpress文獻管理軟件，由兩名文獻篩選員通過閱讀文獻題目及摘要后對文獻進行初步篩選，排除綜述性文獻、手術節(jié)段明確為相鄰2節(jié)段等不符合納入標準的文獻；對可能合格及不確定的文獻進行全文閱讀，最終明確納入的文獻后對文獻單獨進行數(shù)據(jù)提取。運用Excel 2007軟件設計數(shù)據(jù)提取表格，提取項目主要包括研究者、研究時間、研究類型、患者年齡、治療組和對照組病例數(shù)、結局指標、手術節(jié)段等項目，其中結局指標包括手術時間、手術出血量、內置物融合率、術后日本骨科協(xié)會評分、手術相關并發(fā)癥發(fā)生率、術后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率、術后腦脊液漏發(fā)生率、術后C2～C7Cobb角等。如果文獻數(shù)據(jù)缺失，可通過電話或郵件與作者聯(lián)系進行補充。如果出現(xiàn)意見分歧，則由第3名研究者參與討論并協(xié)商決定。

1.4 文獻質量評價 由于納入文獻均屬于臨床觀察研究，所以采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)進行質量評價[4]，其依據(jù)研究人群選擇、組間可比性和暴露情況進行評分。

1.5 統(tǒng)計學分析 運用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件進行數(shù)據(jù)分析。根據(jù)I2值判斷異質性，若I2<50%，可認為各研究異質性較小，采用固定效應模型合并數(shù)據(jù)；I2≥50%認為各研究組異質性較大，采用隨機效應模型。二分類變量使用比值比(odd ratio，OR)作為效應值，連續(xù)性變量以均數(shù)差(mean difference，MD)及其95%CI表示。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 納入研究的一般特征及質量評價結果 按檢索策略，共檢出相關文獻356篇；剔除交叉文獻及重復發(fā)表的文獻后獲得302篇；閱讀文題和摘要剔除明顯不符合納入標準的文獻，初步納入80篇；按照納入和排除標準閱讀摘要及全文進一步剔除71篇，最終納入9篇合格文獻，其中英文文獻4篇[5-8]，中文文獻5篇[9-13]。9篇文獻的質量評價結果均為6☆及以上，均為高質量研究。納入文獻的一般特征及質量評分見表1。

表1 納入文獻的基本特征及NOS評分結果

2.2 主要結局指標

2.2.1 手術時間：共有6篇文獻[5，7-9，11，13]報告了手術時間。各研究間存在異質性(P<0.001，I2=98%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.82，MD=2.98，95%CI：-23.27～29.22)，見圖1。

圖1 ACDF組與ACCF組手術時間的比較

2.2.2 手術出血量：共有6篇文獻[5，7-9，11，13]報告了手術出血量。各研究間異質性較小(P=0.21，I2=30%)，故采用固定效應模型。結果顯示，ACDF組的手術出血量少于ACCF組(P<0.001，MD=-63.55，95%CI：-71.07～-56.02)，見圖2。

圖2 ACDF組與ACCF組手術出血量的比較

2.2.3 內置物融合率：共有6篇文獻[5，7-10，13]報告了內置物融合率。各研究間無異質性(P=0.73，I2=0%)，故采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，ACDF組內置物融合率高于ACCF組(P<0.001，OR=9.31，95%CI：2.80～30.90),見圖3。

圖3 ACDF組與ACCF組內置物融合率的比較

2.2.4 術后日本骨科協(xié)會評分：共6篇文獻[5，8-10，12-13]報告了術后日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Asociation,JOA)評分。各研究間無異質性(P=0.69，I2=0%)，故采用固定效應模型分析進行Meta分析。結果顯示，ACCF組術后JOA評分優(yōu)于ACDF組(P<0.001，MD=-0.68，95%CI：-0.83～-0.52),見圖4。

圖4 ACDF組與ACCF組術后JOA評分的比較

2.2.5 手術相關并發(fā)癥總體發(fā)生情況：共有6篇文獻[5，7-10，13]報告了手術相關并發(fā)癥發(fā)生率。各研究間無異質性(P=0.89，I2=0%)，故采用固定效應模型分析進行Meta分析。結果顯示，兩組手術相關并發(fā)癥總體發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.10，OR=0.70，95%CI：0.46～1.07)，見圖5。

圖5 ACDF組與ACCF組手術相關并發(fā)癥總體發(fā)生情況的比較

2.2.6 術后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率：共有5篇文獻[5-6，8-10]報告了C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率。各研究間無異質性(P=0.92，I2=0%)，故采用固定效應模型分析進行Meta分析。結果顯示，ACDF組術后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率低于ACCF組(P=0.009，OR=0.29，95%CI：0.11～0.73)，見圖6。

圖6 ACDF組與ACCF組術后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率的比較

2.2.7 術后腦脊液漏發(fā)生率：共有5篇文獻[5，8-10，13]報告了腦脊液漏。各研究間無異質性(P=0.97，I2=0%)，故采用固定效應模型分析進行Meta分析。結果顯示，兩組術后腦脊液漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.12，OR=2.79，95%CI：0.75～10.32)，見圖7。

圖7 ACDF組與ACCF組術后腦脊液漏發(fā)生率的比較

2.2.8 術后C2～C7Cobb角：共有3篇文獻[8-9，12]報告了頸椎C2～C7術后Cobb角的變化。各研究間存在一定的異質性(P=0.06，I2=64%)，故采用隨機效應模型分析進行Meta分析。結果提示ACDF組術后頸椎Cobb角大于ACCF組(P<0.001，MD=4.46，95%CI：2.12～6.80),見圖8。

圖8 ACDF組與ACCF組術后C2～C7 Cobb角的比較

2.3 發(fā)表偏倚分析 以手術相關并發(fā)癥為例，漏斗圖呈非對稱(見圖9)，表明本研究可能存在一定的發(fā)表偏倚或未發(fā)表的陰性結果試驗等。文獻均分布于頂部，屬于高質量文章。

圖9 手術相關并發(fā)癥的倒漏斗圖

3 討 論

脊髓型頸椎病是以頸椎間盤退變?yōu)榛A，以頸椎間隙狹窄、椎間盤突出以及椎管內椎體邊緣骨贅形成壓迫相應節(jié)段脊髓或血管而產(chǎn)生相應臨床癥狀的疾病。其中累及3個節(jié)段的脊髓型頸椎病是臨床的常見類型，手術是主要的治療方法，但在其手術方式選擇上仍有爭議[14-15]。對于主要來源于椎管腹側的壓迫，頸椎前路減壓手術被認為是一種治療多節(jié)段脊髓型頸椎病更加有效的方法[16]。目前，3節(jié)段脊髓型頸椎病前路手術方式主要有ACDF和ACCF兩種[17-18]。ACDF通過切除責任椎間盤組織以及椎體后方的骨贅直接減壓，同時通過椎間隙植骨或植入椎間融合器保留了椎間隙的高度，具有手術創(chuàng)傷小、手術時間短以及出血量少等優(yōu)點，但同時也存在手術視野局限、減壓不徹底以及并發(fā)癥發(fā)生率較高等不足。ACCF通過椎體腹側中軸線到后縱韌帶以及鄰近的上下頸椎間盤，可以獲得更大的減壓范圍，具有更好的手術視野以及操作空間，但行多節(jié)段ACCF時，隨著植骨融合跨越距離的增加，可導致頸椎生理曲度改變以及植骨不融合、內固定失敗等。

本研究通過循證醫(yī)學的方法，比較兩種術式治療3節(jié)段脊髓型頸椎病的效果。結果顯示，ACCF組的術后JOA評分優(yōu)于ACDF組(P<0.05)，這可能與ACCF術中減壓范圍更大、脊髓減壓更徹底有關。但是，ACCF組手術出血量較ACDF組多(P<0.05)，這是因為ACCF需對兩節(jié)段椎體次全切、3個椎間盤切除，手術創(chuàng)傷較大，導致椎體松質骨以及椎管內靜脈叢出血較多。頸椎前路手術相關并發(fā)癥種類較多，主要有切口感染、吞咽困難、腦脊液漏、C5神經(jīng)根麻痹、聲音嘶啞等。本研究結果顯示，兩種術式的總體手術相關并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但ACCF術后C5神經(jīng)根麻痹發(fā)生率高于ACDF，可能是由于ACCF術后脊髓“漂移”幅度大有關。在融合率方面，既往有學者認為多節(jié)段ACDF因多節(jié)段融合導致融合率下降[19],但本研究中ACDF組的內置物融合率優(yōu)于ACCF(P<0.05),這可能是因為多節(jié)段ACDF較長節(jié)段ACCF具有更好的整體穩(wěn)定性以及更多的接觸面積，從而促進植骨融合。此外，ACDF組術后C2～C7Cobb角大于ACCF組(P<0.05)。這可能是由于通過放置合適的椎間間隔，ACDF每級能至少增加5度的前凸度，從而使頸椎生理上的前凸度更加彎曲，并有可能恢復矢狀面的整體平衡[20]；而ACCF植入長節(jié)段融合器不利于頸椎生理曲度的恢復[19]。

本研究存在一定的不足：(1)納入文獻均為回顧性研究，未能檢索到隨機對照試驗，因此研究質量受偏倚影響較大；(2)對來自脊髓前方的壓迫，如椎間盤、后骨刺以及頸椎后縱韌帶骨化或者肥厚者，均會對手術方式的選擇產(chǎn)生影響，因缺乏相關的研究資料，故本文未根據(jù)不同的壓迫來源性行亞組分析。

綜上所述，對于相鄰3節(jié)段脊髓型頸椎病患者，在手術療效上ACCF較ACDF更有優(yōu)勢，但ACDF在減少手術出血量及術后C5神經(jīng)麻痹、術后內置物融合率以及恢復頸椎生理前凸等方面優(yōu)于ACCF。上述結論仍需要大量設計合理的隨機對照試驗予以驗證。