韋小飛 馮啟明 覃嫻靜 彭 蓉 馮 俊

(廣西醫(yī)科大學衛(wèi)生與健康政策研究中心，南寧市 530021，電子郵箱：garywei1994@163.com)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為基層公共衛(wèi)生服務(wù)工作的中樞，對農(nóng)村精神疾病的治療管理起著至關(guān)重要的作用[1]。而我國存在精神衛(wèi)生資源總量不足、結(jié)構(gòu)不合理和配置失衡等[2]問題，嚴重制約著農(nóng)村精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。廣西位于西部地區(qū)，精神衛(wèi)生人力資源相對不足、床位較少以及管理不規(guī)范等問題比較突出[3]。因此，了解廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的精神衛(wèi)生工作質(zhì)量，對提升農(nóng)村精神衛(wèi)生管理效果，減少精神疾病的負面影響具有重要意義，但目前國內(nèi)關(guān)于這方面的研究較少，筆者運用逼近理想解排序法(technique for order preference by similarity to an ideal solution，TOPSIS)和秩和比法(rank-sum ratio，RSR)，對廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神衛(wèi)生工作質(zhì)量進行綜合評價和優(yōu)劣分級，并分析存在問題，以期為廣西精神衛(wèi)生相關(guān)部門改進工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料收集 按地理位置將廣西分為桂中、桂北、桂南、桂西、桂東5個地區(qū)；在各地區(qū)中，按各縣2017年經(jīng)濟發(fā)展水平高(人均GDP>5 000元)、中(人均GDP 3 000～5 000元)、差(人均GDP<3 000)[4]的標準，采用隨機抽樣方法分別抽取經(jīng)濟發(fā)展水平高、中、差的縣份各1個，總共抽取15個樣本縣；然后采用系統(tǒng)抽樣的方法在每個樣本縣中抽取3所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為研究對象，總共抽取45所樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，編號A1～A45。參考國內(nèi)外相關(guān)文獻和我國有關(guān)精神衛(wèi)生的相關(guān)政策，自行編制《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)績效評估問卷》，由樣本縣衛(wèi)生健康委于2018年11～12月組織被調(diào)查單位進行填寫。內(nèi)容包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本情況、精神衛(wèi)生經(jīng)費投入、精神衛(wèi)生服務(wù)人力資源情況、嚴重精神障礙患者管理等。填寫完畢后由課題組成員對問卷進行審核，不合格問卷予返回重新填寫，直至合格。

1.2 工作質(zhì)量綜合評價指標 目前，國內(nèi)尚未有公認的、專門針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神衛(wèi)生工作質(zhì)量的評價指標體系。本研究采用文獻研究法選取評價指標，參考《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效考核指導方案》(2015版)[5]中有關(guān)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)重性精神疾病管理考核指標，以及《嚴重精神障礙管理治療工作規(guī)范》(國衛(wèi)疾控發(fā)〔2018〕13號)(2018版)[6]中有關(guān)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)重性精神疾病管理的考核指標，按照指標的可獲得性、科學性原則進行篩選，并擇優(yōu)選取具有共性的指標。最終選取12個與精神衛(wèi)生工作相關(guān)的指標建立綜合評價指標體系，編號Y1～Y12。具體指標見表1。

表1 廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神衛(wèi)生工作質(zhì)量綜合評價指標

1.3 研究方法

1.3.2 RSR法：(1)根據(jù)TOPSIS求出的Ci值，建立頻數(shù)分布表，列出每個樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的頻數(shù)(f)和累計頻率(∑f)，并對每個樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的Ci值從小到大進行編秩得到秩次(R)，計算平均秩次(R)。(2)計算各樣本衛(wèi)生院向下累計頻率P=(R/n)×100%，n為樣本衛(wèi)生院數(shù)量。(3)利用正態(tài)分布的概率單位對照表，將累計頻率P換算成概率單位Probit(Probit=累計頻率P對應(yīng)的標準正態(tài)分布μ值+5)[8]。(4)以Probit為自變量，Ci為因變量，計算直線回歸方程。公式為Ci=a+b×Probit。(4)最后根據(jù)最佳分檔準則，結(jié)合合理分檔數(shù)表，推算出Ci的預測值，根據(jù)Ci的預測值將45所樣本衛(wèi)生院分成好(>0.327 1)、中(0.190 7～0.327 1)、差(<0.190 7) 3個檔次[9]。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用Excel 2016進行數(shù)據(jù)錄入和計算，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 TOPSIS法評價結(jié)果 在45所樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，精神衛(wèi)生工作質(zhì)量排前5的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別是A16、A21、A39、A33和A28。其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院A16(Ci=0.5696)精神衛(wèi)生工作質(zhì)量最好；精神衛(wèi)生工作質(zhì)量較差的5家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別是A4、A40、A24、A20和A43，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院A43(Ci=0.1793)的精神衛(wèi)生工作質(zhì)量最差。見表2。

2.2 RSR法評價結(jié)果 回歸方程為：Ci=-0.082 1+0.068 2×Probit(t=12.964，P<0.001)，把各樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的Probit值代入回歸方程求出Ci估計值后，根據(jù)標準將45所樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分成好、中、差3個檔次。其中，有8所(17.8%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的精神衛(wèi)生工作質(zhì)量為好，有30所(66.7%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的精神衛(wèi)生工作質(zhì)量為中，有7所(15.5%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的精神衛(wèi)生工作質(zhì)量為差。見表2～3。對分檔結(jié)果進行方差分析，結(jié)果顯示分檔具有統(tǒng)計學意義(F=64.500，P<0.001)。

表2 45所樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神衛(wèi)生工作質(zhì)量TOPSIS法和RSR法綜合評價結(jié)果

表3 45家樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神衛(wèi)生工作質(zhì)量分檔結(jié)果

2.3 樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神衛(wèi)生工作基本情況 45所樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，大部分衛(wèi)生院在頂層設(shè)計、組織管理和機制建設(shè)的工作較好，有效地建立了精神疾病防治網(wǎng)絡(luò)和精神疾病管理辦公室。但僅有一半衛(wèi)生院有專職精神衛(wèi)生管理人員；無精神衛(wèi)生專業(yè)科室、對口幫扶機制建設(shè)缺乏，以及與相關(guān)部門定期協(xié)商次數(shù)不足等問題較為明顯。此外，衛(wèi)生院未獲精神衛(wèi)生服務(wù)管理人員相關(guān)培訓經(jīng)費的數(shù)量較多，精神衛(wèi)生專業(yè)人員能力提升受到一定限制。見表4。

表4 45所樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神衛(wèi)生工作基本情況(n=45)

2.4 樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神衛(wèi)生管理人員現(xiàn)狀的基本情況 截至2017年底，45所樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共有精神衛(wèi)生管理人員426人，職稱以初級為主，其次為無職稱或待聘人員；學歷以中專和大專為主；所學專業(yè)以臨床醫(yī)學和護理學為主，無精神醫(yī)學專業(yè)的精神衛(wèi)生服務(wù)管理人員。見表5。

表5 45所樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神衛(wèi)生管理人員的基本情況(n=426)

3 討 論

TOPSIS法能夠充分利用原始數(shù)據(jù)的信息，檢測評價對象與最優(yōu)解距離并排序[10]，而RSR法則可與其他評價方法相互嫁接[11]，對評價結(jié)果進行優(yōu)劣分級。本研究將兩者結(jié)合，能夠發(fā)揮各自優(yōu)勢，使評價結(jié)果更科學。

有研究表明，我國基層精神衛(wèi)生服務(wù)能力水平較低，精神衛(wèi)生工作存在人力資源數(shù)量不足、質(zhì)量低下和經(jīng)費支持不夠等問題[12-13]，與本研究結(jié)果相似。TOPSIS法分析結(jié)果顯示，2017年45所樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的精神衛(wèi)生工作質(zhì)量普遍偏低且結(jié)果較為接近，精神衛(wèi)生工作質(zhì)量最好的樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的Ci值僅為0.569 6。根據(jù)RSR法分檔后，僅8所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作質(zhì)量評價結(jié)果檔次為好。由此可見，樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的精神衛(wèi)生工作質(zhì)量整體較差，提示需加強農(nóng)村基層精神衛(wèi)生工作的管理。結(jié)合樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院精神衛(wèi)生工作開展的基本情況，筆者認為可從外部因素和內(nèi)部因素兩方面來分析鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的精神衛(wèi)生工作質(zhì)量整體較差的原因。從外部因素來看，45所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的精神衛(wèi)生資源總量明顯不足，表現(xiàn)在配備有精神衛(wèi)生管理人員的衛(wèi)生院較少，加上培訓經(jīng)費投入不到位，削弱了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的精神衛(wèi)生服務(wù)能力，很大程度上阻礙了農(nóng)村精神衛(wèi)生工作的開展；其次，基層精神衛(wèi)生體系建設(shè)不完善，樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和上級精神衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)動機制不通暢，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均未建立精神衛(wèi)生專業(yè)科室，對口幫扶、溝通協(xié)商等機制也尚未完善。從內(nèi)部因素來看，根據(jù)表2的Y1指標可以看出，45所樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中嚴重精神障礙管理經(jīng)費占基本公共衛(wèi)生項目資金比例較低。同時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還面臨著專職精神衛(wèi)生管理人員缺乏，精神衛(wèi)生管理隊伍專業(yè)性差、整體質(zhì)量不高等問題[3]，主要體現(xiàn)在精神衛(wèi)生管理人員多為兼職人員，專門負責精神衛(wèi)生工作的人員較少，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院甚至出現(xiàn)空缺的現(xiàn)象。管理人員的專業(yè)構(gòu)成均以臨床和護理為主，學歷構(gòu)成以大專為主，職稱多以初級職稱和無職稱人員為主，管理隊伍質(zhì)量偏低，專業(yè)服務(wù)能力較弱[14]。

基于上述分析，筆者認為可通過以下途徑提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的精神衛(wèi)生工作質(zhì)量。(1)完善頂層設(shè)計，健全精神衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)[15]，并聯(lián)合多部門開展精神衛(wèi)生防治工作[16]。(2)推動建立暢通的上下級聯(lián)動機制，積極開展精神衛(wèi)生機構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診和對口支援工作。(3)推進精神醫(yī)學學科建設(shè)，提高精神專業(yè)人才隊伍的質(zhì)量[17]，并對基層工作人員進行培訓，提高其服務(wù)能力[18]。此外，還要加大精神衛(wèi)生相關(guān)經(jīng)費的投入比例，為農(nóng)村精神障礙患者的治療和管理提供資金保障，并通過多渠道的宣傳教育方式，提升農(nóng)村居民精神衛(wèi)生知識的知曉率[19]。

綜上所述，廣西鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的精神衛(wèi)生工作質(zhì)量較差，各地區(qū)間差異較??；存在精神衛(wèi)生人員數(shù)量不足、質(zhì)量低下、培訓經(jīng)費缺乏、上下級精神衛(wèi)生機構(gòu)的聯(lián)動較少和精神衛(wèi)生體系建設(shè)不到位等問題。今后需不斷改進精神衛(wèi)生工作方式，加強精神衛(wèi)生人才的培養(yǎng)，加大投入，提升待遇，推動廣西農(nóng)村精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。