李 艷 葉 舒 羅雪英 鄧全好 梁文章

(廣西醫(yī)科大學第八附屬醫(yī)院暨貴港市人民醫(yī)院眼科，貴港市 537100，電子郵箱：lmly2002@sohu.com)

隨著生活水平的提高，糖尿病發(fā)病率不斷升高，糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)的發(fā)病率也隨之升高，其中糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)是引起糖尿病患者視力下降及致盲的主要原因[1]。目前臨床上用于檢查視網(wǎng)膜病變的方法有裂隙燈下前置鏡檢查、眼底血管熒光造影(fundus fluorescein angiography,FFA)和光學相干斷層掃描成像(optical coherence tomography,OCT)等。本研究比較FFA與OCT在DME中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2017年12月在我院眼科門診診斷為DR Ⅰ～Ⅳ期的60例(109眼)患者作為研究對象。DR分期參照相關(guān)標準[2]，其中Ⅰ期20眼，Ⅱ期33眼，Ⅲ期30眼，Ⅳ期26眼?；颊吣挲g30～70歲；糖尿病病程6個月至20年；單眼發(fā)病5例，雙眼發(fā)病55例(其中分期為Ⅴ期及以上6眼，予以排除)；男性34例(62眼)，女性26例 (47眼)；矯正視力0.03～1.0。所有患者均排除其他視神經(jīng)、視網(wǎng)膜、黃斑病變，且屈光間質(zhì)無明顯渾濁。

1.2 檢查方法 所有患者均行裸眼視力檢查、矯正視力檢查、裂隙燈下+90D前置鏡散瞳眼底檢查、眼底彩色照相、FFA檢查、OCT檢查。

1.2.1 FFA檢查：由已在省級眼科醫(yī)院完成眼底造影專項進修訓練的眼科主治醫(yī)生采用ToPcon TRC-5ODX型造影儀進行FFA檢查。造影劑熒光素鈉購自廣州白云山制藥廠(規(guī)格：3 mL/支，國藥準字H44023401)。造影前排除造影禁忌證并與患者簽署知情同意書。從肘靜脈緩慢推注0.8%熒光素鈉稀釋液(用生理鹽水進行稀釋)5 mL，觀察患者反應(yīng)2 min，若患者無不適則快速推注3 mL 20%熒光素鈉，動態(tài)觀察視網(wǎng)膜病變，連續(xù)拍片，快速推注藥物后即拍1張，30 s內(nèi)每1 s拍1張，30 s到1 min內(nèi)每5 s拍1張，2 min、5 min、10 min時分別拍攝各個方位的視網(wǎng)膜照片。根據(jù)美國DR早期治療研究小組的標準對黃斑區(qū)病變進行分型[3]，(1)無滲漏型：整個造影過程未發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)有熒光素滲漏；(2)局部水腫型：黃斑區(qū)可見單個微血管瘤或微血管局部擴張滲漏；(3)彌漫性水腫型：黃斑區(qū)廣泛熒光素滲漏；(4)囊樣水腫型：常與黃斑彌漫性水腫合并存在，造影后期呈花瓣狀或蜂窩狀改變。

1.2.2 OCT檢查：由已在省級眼科醫(yī)院完成OCT操作進修培訓的技師采用德國海德堡光學相干斷層掃描儀(型號：1931KT)進行OCT檢查。檢查前無須散瞳，然后對患者黃斑區(qū)進行掃描，掃描方法：以中心凹為中心，在垂直方向自下而上線性掃描，掃描區(qū)域6.0 mm×6.0 mm。此外，利用OCT測量黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度，黃斑中心凹厚度正常值是(154±8)μm，大于正常值判定為黃斑中心凹視網(wǎng)膜增厚。采用Yolcu等[4]的分類方法對黃斑部位OCT的改變進行判斷：(1)正常；(2)海綿樣水腫：表現(xiàn)為中心凹視網(wǎng)膜增厚；(3)黃斑囊樣水腫：表現(xiàn)為中心凹視網(wǎng)膜增厚伴外層視網(wǎng)膜反射降低；(4)漿液性脫離：表現(xiàn)為中心凹視網(wǎng)膜增厚伴視網(wǎng)膜脫離邊界的中心凹下積液；(5)中心凹漿液性脫離伴玻璃體黃斑部牽拉。

1.3 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 FFA與OCT對DME的分型結(jié)果 109眼中，F(xiàn)FA檢查結(jié)果顯示：無滲漏型43眼，局部水腫型14眼，彌漫性水腫型29眼，囊樣水腫型23眼；OCT檢查結(jié)果顯示：正常27眼，海綿樣水腫43眼，黃斑囊樣水腫30眼，漿液性脫離9眼，無中心凹漿液性脫離伴玻璃體黃斑部牽拉型眼。FFA檢查顯示無滲漏的DR Ⅰ～Ⅱ期患者，在OCT檢查中顯示為海綿樣水腫。

2.2 FFA與OCT診斷DME結(jié)果比較 FFA診斷DME 66眼(60.6%)，OCT診斷DME 82眼(75.2%)，其中DR Ⅰ～Ⅳ期，OCT的DME檢出率分別為35.0%(7/20)、69.7%(23/33)、86.7%(26/30)、100%(26/26)，F(xiàn)FA的DME檢出率分別為5.0%(1/20)、48.5%(16/33)、76.7%(23/30)、100%(26/26)。DRⅠ期，OCT的DME檢出率高于FFA(χ2=3.906,P=0.048)；而DR Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，兩種檢測方法的DME檢出率差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=3.071,P=0.080；χ2=1.002,P=0.317；χ2=1.973,P=0.082)。FFA與OCT診斷DME的符合率為85.3%(93/109)。見表1。

表1 FFA與OCT對DR各期DME診斷結(jié)果比較(眼)

3 討 論

DR是糖尿病極為常見的并發(fā)癥，而黃斑病變是糖尿病患者致盲的主要原因之一，因此早診斷和早治療對挽救患者的視力具有重要意義[5]。

FFA可通過血管內(nèi)熒光素鈉的滲漏位置以及滲漏程度來判斷DME的情況，同時還可觀察黃斑中心周圍微血管的缺血情況，對病變部位的血管滲漏精確定位和激光光凝治療均具有較好的指導作用[6]。DME與視網(wǎng)膜血管堵塞、組織缺氧、代謝紊亂及局部血流灌注異常相關(guān)，通過FFA檢查可了解微血管的堵塞程度和堵塞位置，以及血管破壞滲漏的位置。但FFA是一種有創(chuàng)檢查，有心肝腎功能異常、過敏體質(zhì)、哮喘等患者不宜進行該項檢查。此外，F(xiàn)FA無法觀察黃斑區(qū)視網(wǎng)膜各層的病變情況，因此不能準確地評價黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的功能[7]。OCT是繼FFA之后的一種新的視網(wǎng)膜成像方法，能夠顯示視網(wǎng)膜的層次和各層形態(tài)，以及視網(wǎng)膜各層次內(nèi)微小結(jié)構(gòu)的斷層圖像，并可定量測量黃斑部的視網(wǎng)膜厚度，且其為無創(chuàng)檢查，檢查方式簡便，也無須散瞳，是追蹤視力功能恢復療效的有效方法，越來越受到患者和醫(yī)生的青睞。但OCT檢查不采用造影劑，無法觀察視網(wǎng)膜血管屏障的情況，也無法確定微血管滲漏的精確位置，因此不能很好地指導激光治療[8]。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)FA檢查顯示無滲漏的DR Ⅰ～Ⅱ期患者，在OCT檢查中顯示為海綿樣水腫；DR Ⅰ期OCT的DME檢出率高于FFA(P<0.05)，而DR Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，兩種檢查方法的DME檢出率差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。這提示OCT檢查可較FFA更早地發(fā)現(xiàn)DME，分析其原因可能與DME的形成機制有關(guān)：DR早期視網(wǎng)膜血管缺血、缺氧僅引起血-視網(wǎng)膜內(nèi)屏障通透性增加，造成黃斑區(qū)水腫，而血-視網(wǎng)膜外屏障尚完整，F(xiàn)FA檢查未顯示滲漏。OCT可檢測出DME早期視網(wǎng)膜增厚呈海綿樣改變，其機制可能為：病變早期黃斑區(qū)血-視網(wǎng)膜屏障破壞時，血漿蛋白自脈絡(luò)膜毛細血管進入視網(wǎng)膜實質(zhì)層，引起視網(wǎng)膜細胞間隙腫脹擴大，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)層腫脹及血管通透性增強后血管液體滲出積聚造成視網(wǎng)膜增厚，形成海綿樣DME[9]。DR早期使用OCT檢查是監(jiān)測DME病情發(fā)展的主要手段之一，單一使用FFA檢測Ⅰ～Ⅱ期DR會出現(xiàn)漏診。因此，對FFA檢查顯示正常的DR患者，密切進行OCT動態(tài)檢測，可及早發(fā)現(xiàn)DME，從而及早治療[10]。

研究發(fā)現(xiàn)，臨床上聯(lián)合使用OCT和FFA診斷DME，能揚長避短，發(fā)揮各自優(yōu)勢[11]，這可能是因為，對DRⅠ～Ⅱ期患者，OCT的DME檢出率高，可實現(xiàn)早期診斷、早期治療DME，但OCT并不能完全替代FFA，特別是對DR Ⅲ期及以上的DME，通過OCT無法了解視網(wǎng)膜血管微循環(huán)的破壞程度和滲漏位置，而FFA對DME可做出準確的判斷及深入分析。因此，兩種方式聯(lián)合檢查對DME患者視力狀況的預測、早期診斷，以及選擇治療方案、避免錯過最佳治療時機、評估療效具有十分重要的意義。但本文并未就OCT聯(lián)合FFA診斷DME的價值進行分析，今后可開展相關(guān)研究以探討。

綜上所述，對于DRⅠ～Ⅱ期患者，OCT的DME檢出率更高。但FFA對病變部位的血管滲漏定位準確，臨床上聯(lián)合使用OCT和FFA，有助于對DME做出準確的診斷及追蹤觀測，達到及早治療的目的。