張 婷 章新瓊 葛 健 胡少華 張小敏

(1 安徽醫(yī)科大學護理學院，合肥市 230601，電子郵箱：837163851@qq.com；安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2 血液科，3 護理部，合肥市 230032)

急性白血病是一種起病急、癥狀重、預后差的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，其在白血病中所占比率較大，為36%～68%，且其性病率逐年上升趨勢[1-2]。化療作為急性白血病的標準治療方式，雖然有助于延長患者的生存期，但化療期間患者需承受癌癥和化療副作用的雙重打擊[3]，普遍存在感染、發(fā)熱、腹瀉、口腔炎、疲乏、胃腸道反應等癥狀[4-6]，導致其生活質(zhì)量降低[4]。癥狀群由2個或2個以上相互關聯(lián)且同時發(fā)生的癥狀組成，并且這些癥狀獨立于其他癥狀群之外，集中的癥狀不要求有相同的發(fā)病機制[7]。白血病發(fā)病人群的年齡主要集中在35歲以下，包括兒童白血病和成人白血病兩個群體[1]。有學者將18～25歲年齡段稱為“始成年期”[8]，這一時期青少年處于人生特殊的轉型期，心智、思維、情感等不成熟且欠穩(wěn)定，在此時期罹患急性白血病會對其職業(yè)、情感、家庭、人際關系等產(chǎn)生巨大影響，癥狀群的出現(xiàn)會加重患者的癥狀負擔，降低其生活質(zhì)量[9]。目前關于急性白血病患者癥狀群的研究較少，而針對始成年期這一特殊階段的研究更少。本研究探討始成年期急性白血病化療患者化療期癥狀群及其嚴重程度與生活質(zhì)量的相關性，為該類患者的癥狀管理提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選擇2018年10月至2019年8月在合肥市兩所三級甲等醫(yī)院血液內(nèi)科住院并接受化療的104例始成年期急性白血病患者作為研究對象。納入標準：(1)18～25歲；(2)經(jīng)病理及骨髓報告確診為急性白血?。?3)住院接受化療；(4)知曉病情且愿意參加本研究。排除標準：(1)對診斷不知情者；(2)患有精神疾病或認知障礙者；(3)伴有心、肺、腦功能障礙或其他嚴重并發(fā)癥者。研究獲得安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 調(diào)查工具及內(nèi)容

1.2.1 一般資料調(diào)查表：采用自制的一般資料調(diào)查表對患者的一般情況進行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括性別、婚姻狀況、文化程度、家庭所在地、家庭人均月收入、疾病分類、疾病危險度分層、化療次數(shù)等。

1.2.2 中文版記憶癥狀評估量表：采用中文版記憶癥狀評估量表[10]評估患者過去一周內(nèi)癥狀的嚴重程度。該量表包括生理癥狀、心理癥狀、總困擾指數(shù)、量表總分4個維度共32個條目，采用Likert 4級評分法評分，評分越高表示程度越高。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.79～0.87，結構效度為0.68～0.79，具有良好的信效度[11]。由于與我國傳統(tǒng)文化背景、研究人群等因素，在問卷調(diào)查中，只有2例患者填寫量表中關于性生活情況的條目，經(jīng)課題小組綜合考慮后刪除該條目。該量表在本研究中的Cronbach α系數(shù)為0.850。

1.2.3 生活質(zhì)量量表：采用生活質(zhì)量量表[12]評估測患者過去一周的感受，包括身體狀況、社會/家庭狀況、情緒狀況、功能狀態(tài)4個維度共27個條目，采用Likert 5級評分法評分，其中正向計分的條目直接計0～4分，逆向條目反向計分，各維度得分相加即為量表總分，總得分越高表示生活質(zhì)量越好。該量表具有良好的信度和效度，Cronbach α系數(shù)為0.916，但由于在問卷調(diào)查中關于性生活情況的條目無人作答，經(jīng)課題小組綜合考慮后刪除該條目。該量表在本研究中的Cronbach α系數(shù)為0.867。

1.3 調(diào)查方法 本研究為橫斷面研究，由研究者本人深入病房進行問卷的發(fā)放與回收，發(fā)放前取得科室主任及護士長的同意及配合。調(diào)查時由研究者向患者及其家屬解釋本次調(diào)查的目的及意義，征得患者知情同意后，采用統(tǒng)一指導語，以無記名的方式進行問卷填寫；對于不方便填寫的患者，由研究者逐一提問，協(xié)助完成問卷，問卷平均填寫時間為30 min，當場回收并審核，如發(fā)現(xiàn)有遺漏，當場請患者補全。共發(fā)放并回收問卷110份，其中6份問卷出現(xiàn)規(guī)律回答，予以剔除，最終回收有效問卷104份，有效率94.55%。

1.4 統(tǒng)計學分析 建立Excel數(shù)據(jù)庫，采用EpiData 3.1軟件對資料進行雙人錄入。采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示；計數(shù)資料以例數(shù)和率表示。采用探索性因子分析法提取癥狀群，因子的提取采用主成分分析法，因子的旋轉采用方差最大正交旋轉法，選取特征根值≥1.0并結合累計方差貢獻率確定公因子個數(shù)，癥狀在公因子上的因子載荷>0.5可納入該因子癥狀群。采用Pearson相關分析確定癥狀群與生活質(zhì)量的相關性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 始成年期急性白血病患者的一般資料 104例始成年期急性白血病患者中，男性52例(50.0%)，女性52例(50.0%)，未婚患者58例(55.8%)，文化程度以高中/中專居多，其他特征見表1。

表1 104例始成年期急性白血病患者一般資料

2.2 始成年期急性白血病患者癥狀發(fā)生率及嚴重程度 104例始成年期急性白血病患者在化療期間共有31個癥狀，每例患者存在4～17個癥狀。共17個癥狀的發(fā)生率均高于50%，發(fā)生率最高的癥狀是精力不足(92.3%)，其次是食欲不振(84.6%)、感到煩躁(82.7%)和擔憂(82.7%)、食物味道改變(78.8%)。嚴重度評分大于2分的癥狀有10個，位于前5位的是精力不足、擔憂、感到煩躁、食欲不振、冒汗。見表2。

表2 始成年期急性白血病患者化療期發(fā)生率及嚴重程度排前10位的癥狀情況(n=104)

2.3 始成年期急性白血病患者癥狀群因子分析 選取癥狀發(fā)生率≥50%的17個癥狀，采用探索性因子分析法提取癥狀群，運用主成分法和方差最大正交旋轉法進行探索性因子分析。主成分分析中，以特征值大小來確定公因子數(shù)目，本研究中主成分特征值≥1.0的因子共5個，其累計方差貢獻率為61.17%。適用性檢驗結果顯示，該數(shù)據(jù)的KMO=0.714，Bartlett檢驗P<0.001，提示可以使用因子分析法進行數(shù)據(jù)分析。運用因子分析法提取了5個癥狀群，其中癥狀群1為心理癥狀群，包括感到煩躁、感到緊張、精力不足、難以入睡、難以集中精神、擔憂；癥狀群2為胃腸道癥狀群，包括惡心、嘔吐；癥狀群3為不良反應癥狀群，包括體重下降、脫發(fā)、便秘、食欲不振；癥狀群4為神經(jīng)系統(tǒng)相關癥狀群，包括感到昏昏欲睡、口干、眩暈；癥狀群5為一般癥狀群，包括冒汗、不認識自己。見表3。

表3 始成年期急性白血病患者化療期癥狀群探索性因子分析結果

2.4 始成年期急性白血病患者化療期癥狀群嚴重程度與生活質(zhì)量的相關性 患者生活質(zhì)量總分為(57.41±11.26)分，各維度中，功能狀況得分最低，為(12.12±3.45)分，社會家庭狀況得分最高，為(16.43±3.26)分，而情緒狀況得分為(15.53±4.07)分，身體狀況得分為(13.34±4.71)分。將各癥狀群內(nèi)癥狀的嚴重程度總分作為該癥狀群得分，對始成年期急性白血病患者各癥狀群得分與生活質(zhì)量各維度進行相關性分析，結果顯示，始成年期急性白血病患者的心理癥狀群得分與患者功能狀況得分、情緒狀況得分、身體狀況得分和生活質(zhì)量總得分均呈負相關，胃腸道癥狀群得分與功能狀況得分和身體狀況得分均呈負相關，不良反應癥狀群得分、神經(jīng)系統(tǒng)相關癥狀群得分、一般癥狀群得分均與身體狀況得分呈負相關(均P<0.05)。見表4。

表4 始成年期急性白血病患者化療期癥狀群嚴重程度與生活質(zhì)量的相關性

3 討 論

3.1 始成年期急性白血病患者化療期癥狀繁多且較重 始成年期急性白血病患者化療期間有31個不同程度的癥狀發(fā)生，其中17個癥狀的發(fā)生率大于50%。精力不足、食欲不振、感到煩躁、擔憂、食物味道改變是最常見的癥狀，這與曹蕾等[13]的研究結果相符，其中精力不足的發(fā)生率最高，達92.3%。大量研究均顯示，精力不足是發(fā)生率最高且最嚴重的癥狀[13-15]，與本研究結果相似。這可能與急性白血病患者出現(xiàn)貧血、營養(yǎng)不良、免疫功能下降等生理因素及焦慮、緊張、抑郁等心理因素有關。心理癥狀是始成年期急性白血病患者化療期間較為嚴重的癥狀，與梁昌蘭等[16]的研究結果相似，分析其可能原因為：罹患急性白血病為重大的負性生活事件，始成年期患者須停止原來的工作和學習，導致社會角色突然轉變且應對不足，這使患者時常處于對未來的恐懼與擔憂中；同時疾病本身和化療帶來一系列不良反應，直接影響患者情緒狀態(tài)[17-18]。

3.2 始成年期急性白血病患者化療期癥狀群

3.2.1 心理癥狀群：本研究中，心理癥狀群由煩躁、感到緊張、精力不足、難以入睡、難以集中精神、擔憂組成，與鄭淵等[19]的研究結果相似?？梢姡汲赡昶诩毙园籽』熁颊叽嬖诙喾N負性情緒，不良的情緒狀態(tài)會嚴重影響患者的睡眠狀況，而睡眠受到干擾又會產(chǎn)生負性反饋，進一步加重患者的不良情緒。因此，在臨床護理中，需要密切關注始成年期急性白血病患者的情緒變化，加強人文關懷，加重信息溝通環(huán)節(jié)，提高其治療信心。同時，可以運用多學科理論和技能進行綜合護理，如放松訓練、心理疏導、健康教育等，以減輕其壓力和負性情緒，增加對疾病的可控性。

3.2.2 胃腸道癥狀群：本研究中，胃腸道癥狀群由惡心、嘔吐組成，與其他研究[20-22]的結果相似。惡心、嘔吐兩者關系密切，主要與患者接受化療有關。這提示臨床護理人員應根據(jù)患者的癥狀，一方面遵醫(yī)囑給予針對性的護胃、止吐藥物；另一方面，可通過認知干預、系統(tǒng)脫敏療法等減輕患者心理壓力，進而減輕患者的胃腸道反應。

3.2.3 不良反應癥狀群：本研究中，不良反應癥狀群由脫發(fā)、體重下降、便秘、食欲不振組成，與嚴麗等[23]的研究結果相似。此癥狀群中的脫發(fā)、食欲下降主要是由于化療藥物引起胃腸道黏膜和毛囊細胞損傷所致；而患者進食量減少導致營養(yǎng)供給不足、腸蠕動減慢，進而出現(xiàn)體重下降、便秘。因此，護理人員在臨床工作中應尊重和關心患者，及時給予適當?shù)母深A，如鼓勵患者多飲水、少食多餐、佩戴假發(fā)、信息支持等，以減輕由于藥物不良反應而產(chǎn)生的軀體不適癥狀。

3.2.4 神經(jīng)系統(tǒng)相關癥狀群：本研究中，神經(jīng)系統(tǒng)相關癥狀群由口干、眩暈、昏昏欲睡組成，與其他研究[23-25]結果相似。其中，嚴麗等[23]將此類癥狀命名為疲乏相關癥狀群。筆者認為，該癥狀群主要與化療藥物如視黃酸、鉑類等的使用有關，這類藥物可引起機體的周圍神經(jīng)、自主神經(jīng)病變。在實際工作中，護理人員應及時發(fā)現(xiàn)患者的不適癥狀，并給予安全教育、鼓勵其大量飲水、創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境等。

3.2.5 一般癥狀群：本研究中，一般癥狀群由冒汗、不認識自己組成，此癥狀群在以往研究中較少出現(xiàn)，可能與研究人群、統(tǒng)計學分析方法等有關。軀體不適與心理健康相互影響，不認識自己本質(zhì)上是一種心理負擔。本研究中冒汗發(fā)生率為72.1%且較為嚴重，若持續(xù)存在，會導致患者出現(xiàn)緊張、焦慮、否定自己等負性情緒，負性情緒又會進一步加重軀體不適，因而把兩者歸為一類癥狀群有其合理性。臨床上應給予心理教育、正念訓練等方法使患者身心放松。

3.3 始成年期急性白血病患者化療期癥狀群嚴重程度與生活質(zhì)量的相關性 本研究中，始成年期急性白血病患者化療期間生活質(zhì)量總分為(57.41±11.26)分，提示患者生活質(zhì)量總體水平偏低。其中，功能狀況得分最低，表明患者在化療期間睡眠狀況、工作能力、生活樂趣等受到嚴重干擾，嚴重影響其生活質(zhì)量；而社會家庭狀況得分最高，提示大多數(shù)患者都得到了較高的情感支持，由此可見，家庭及社會的支持性照顧對患者的生活質(zhì)量有著重要的、積極的影響。本研究結果顯示，心理癥狀群得分與患者生活質(zhì)量總分、功能狀況得分、情緒狀況得分、身體狀況得分均呈負相關，胃腸道癥狀群得分與患者功能狀況得分、身體狀況得分均呈負相關，不良反應癥狀群得分、神經(jīng)系統(tǒng)相關癥狀群得分、一般癥狀群得分均與患者身體狀況得分呈負相關(均P<0.05)；其中各癥狀群得分與身體狀況維度相關系數(shù)均最高，且心理癥狀群得分與患者生活質(zhì)量總分相關系數(shù)較高，與相關研究結果相似[14，16，26]。這提示，癥狀的嚴重程度對患者的身體狀況影響較大，且心理癥狀群越嚴重，患者的生活質(zhì)量越差。因此，臨床上可從積極心理學的角度出發(fā)，通過增強其保護性因素(家庭功能、自我效能感、希望)來提高始成年期急性白血病患者的心理彈性，降低憂傷、乏力、睡眠障礙等對患者身體狀況的影響，從而進一步改善其生活質(zhì)量[27-28]。

綜上所述，始成年期急性白血病患者化療期癥狀群繁多且其嚴重程度與患者的生活質(zhì)量尤其是身心狀況相關。臨床護理人員應從癥狀群角度，全面評估患者的癥狀和心理狀況，積極探討心理彈性干預模式。但由于本研究的樣本量不足，且樣本僅來源于合肥市兩所三級甲等醫(yī)院，因而樣本的代表性受到限制。且由于受樣本量的限制，本研究未進一步分層比較不同化療階段癥狀群的發(fā)生情況，僅分析了某一時間點始成年期急性白血病患者的癥狀分布、癥狀群狀況，缺乏動態(tài)性。因此，本研究所發(fā)現(xiàn)的癥狀群與生活質(zhì)量的關系仍需要進一步開展大樣本的縱向研究探索，從而預測癥狀群的發(fā)展規(guī)律，并及時給予以保護性因素為主的心理彈性干預。