陳 梅，付叢會(huì)，沈志強(qiáng)，徐 英，賈 杰，吳 毅

(1.上海市金山區(qū)眾仁老年護(hù)理醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 201501；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200040)

阿爾茨海默病(AD)，是一種起病隱匿、進(jìn)行性發(fā)展的神經(jīng)退行性疾病，是繼心腦血管疾病和腫瘤之后嚴(yán)重危害老年人健康的“第四大殺手”[1-2]。據(jù)《2015世界阿爾茨海默病報(bào)告》顯示，2015年全球癡呆患者約4 680萬人，隨著人口老齡化的加劇，2030年將達(dá)到7 470萬人，而我國(guó)AD患病人數(shù)約780萬人，成為AD患病最多的國(guó)家[3-4]。AD的臨床癥狀除了認(rèn)知、記憶等功能障礙外，還伴有抑郁和精神行為(BPSD)的異常。1996年，國(guó)際老年精神科學(xué)會(huì)(IPA)將癡呆患者經(jīng)常出現(xiàn)的紊亂的知覺、思維內(nèi)容、心境或行為等癥狀統(tǒng)稱為癡呆的BPSD[5]。研究表明，20%～50%的癡呆患者同時(shí)存在不同程度的抑郁，而BPSD在AD疾病不同發(fā)展階段的發(fā)生率達(dá)70%～90%，兩者是造成患者自身傷害的重要原因，給家庭和照護(hù)人員帶來嚴(yán)重的心理和照護(hù)負(fù)擔(dān)，也是導(dǎo)致患者入院治療的重要因素[6]。迄今為止，由于AD的發(fā)病機(jī)制尚未研究清楚，全球AD治療藥物研發(fā)也進(jìn)入瓶頸期，已有的幾種藥物僅限于緩解部分癥狀，并沒有有效的根治性藥物或方法能夠治療AD[7]。近年來AD的非藥物干預(yù)方法引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，其中音樂療法被認(rèn)為對(duì)AD的相關(guān)癥狀有緩解作用[8]。由于其經(jīng)濟(jì)、有效、方便、安全，且在老年患者中很受歡迎，所以本研究根據(jù)我院老年患者的特性和喜好，設(shè)計(jì)和研究了以“互動(dòng)式歌唱表演”為主的音樂療法方案，來觀察其對(duì)輕中度AD患者抑郁及精神行為的影響。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取2017年3月至2018年12月期間上海市金山區(qū)眾仁老年護(hù)理醫(yī)院住院治療的AD患者66例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(n=32)和對(duì)照組(n=34)。研究過程中，研究組脫落1例，實(shí)際完成31例；對(duì)照組脫落2例，實(shí)際完成32例。脫落原因?yàn)椴∏樽兓D(zhuǎn)院、死亡。兩組性別、年齡、病程、受教育年齡等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)神經(jīng)病學(xué)、語言障礙和卒中-老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會(huì)工作組(NINCDS-ADRAD)制定的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②簡(jiǎn)單精神狀態(tài)評(píng)分(MMSE)10～24分[10]；③康奈爾癡呆抑郁量表(CSDD)總分>7分提示存在抑郁[11]；④AD精神行為癥狀量表(BEHAVE-AD)總分≥8分[12]；⑤在老年護(hù)理醫(yī)院住院達(dá)6個(gè)月及以上；⑥年齡64～97歲，性別不限，生命體征穩(wěn)定者；⑦自愿且配合，屬簽署知情同意書的。排除標(biāo)準(zhǔn)：①目前正在接受抗抑郁和抗精神病治療的；②存在認(rèn)知障礙及溝通障礙者，不能配合治療者；③其他亞型的癡呆。

1.3治療方法 所有患者均進(jìn)行常規(guī)藥物氨氯地平、格列美脲控制血壓、血糖，同時(shí)進(jìn)行常規(guī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括四肢粗大運(yùn)動(dòng)功能的訓(xùn)練以及手指的精細(xì)功能的訓(xùn)練，每次1小時(shí)，每天1次(上午)，每周連續(xù)5天，共持續(xù)6個(gè)月。此外，研究組接受基于以互動(dòng)式歌唱表演為主的主動(dòng)音樂療法，對(duì)照組接受以聆聽為主的被動(dòng)音樂療法，兩組訓(xùn)練均每次1小時(shí)，每天1次(下午)，每周連續(xù)接受5天，治療共持續(xù)6個(gè)月。

1.3.1對(duì)照組輔助治療 以被動(dòng)音樂療法為主，治療師每天下午2點(diǎn)，隨機(jī)播放音樂(不會(huì)干涉歌曲的類型，不會(huì)要求記歌詞)，受試者聆聽、律動(dòng)、體會(huì)節(jié)奏，對(duì)于受試者之間是否有互動(dòng)、是否演唱與表演等內(nèi)容不做要求，也不做干預(yù)。

1.3.2對(duì)研究組的干預(yù)

1.3.2.1病情評(píng)估 由不參與治療的娛樂治療師對(duì)研究組的受試者充分評(píng)估，通過對(duì)患者本人、家屬及護(hù)理員的了訪問調(diào)查，了解受試者的性格、對(duì)歌曲類型的偏好、文化背景、欣賞水平等內(nèi)容，制定個(gè)體化的主動(dòng)音樂治療方案。

1.3.2.2相關(guān)教育 有專業(yè)的娛樂治療師制定主動(dòng)音樂療法的相關(guān)知識(shí)宣傳手冊(cè)、視頻、幻燈片、微文推送，每周一次，針對(duì)研究組受試對(duì)象及其家屬進(jìn)行培訓(xùn)，讓其了解主動(dòng)音樂療法內(nèi)容，鼓勵(lì)受試者積極參與，提高其治療的依從性。

1.3.2.3具體方法 選取上海市某老年護(hù)理醫(yī)院的“常青藤長(zhǎng)廊”為主要場(chǎng)地，長(zhǎng)廊長(zhǎng)10米，寬2米，長(zhǎng)廊內(nèi)兩側(cè)均配備長(zhǎng)凳和供輪椅受試者停放的空地，受試者均面對(duì)面坐。每天下午2點(diǎn)，娛樂治療師會(huì)選定受試者偏好的歌曲3首(例如上海說唱歌曲《老年朋友想穿點(diǎn)》、《大海航行靠舵手》、《唱支山歌給黨聽》、)，將這3首歌的歌詞分別打印出來，字體加大加粗，每位受試者1份，由娛樂治療師先帶領(lǐng)受試者大聲朗讀熟悉歌詞2遍，指導(dǎo)其音樂聯(lián)想，對(duì)歌曲進(jìn)行討論；然后娛樂治療師將事先準(zhǔn)備好的音箱打開，播放每天選定的歌曲2遍；最后娛樂治療師帶領(lǐng)受試者一句一句地學(xué)唱，30分鐘后會(huì)讓受試者休息5分鐘。休息時(shí)間結(jié)束后，娛樂治療師會(huì)鼓勵(lì)受試者站起來來到人群中間或坐著(無法站立的受試者)，拿著預(yù)先準(zhǔn)備的話筒表演今天學(xué)唱的歌曲，如果沒學(xué)會(huì)唱的受試者我們鼓勵(lì)拿著話筒大聲朗讀歌詞，表演或朗讀結(jié)束的受試者會(huì)受到來自其他受試者的掌聲以及娛樂治療師的贊揚(yáng)。每次治療結(jié)束前10分鐘，娛樂治療師會(huì)對(duì)每位受試者的表演進(jìn)行一個(gè)點(diǎn)評(píng)，同時(shí)也鼓勵(lì)受試者之間相互點(diǎn)評(píng)、相互贊美，對(duì)每天表現(xiàn)積極參與的受試者(數(shù)量不限)，予以價(jià)值2～5元不等的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。娛樂治療師每天在這1個(gè)小時(shí)的治療中主要扮演一個(gè)引導(dǎo)和掌握節(jié)奏的主持人角色。

1.4評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 在入組前、治療1個(gè)月、治療3個(gè)月及治療6個(gè)月后，由對(duì)分組情況不知情的2位主管治療師(均經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn))分別采用康奈爾癡呆抑郁量表(CSDD)、阿爾茨海默病生活質(zhì)量測(cè)評(píng)量表(BEHAVE-AD)進(jìn)行評(píng)定：

1.4.1康奈爾癡呆抑郁量表(CSDD) 專門針對(duì)癡呆患者抑郁癥狀進(jìn)行評(píng)估，尤其是對(duì)AD患者抑郁的評(píng)估具有良好的信度與效度。CSDD共有5個(gè)因子，分別是情緒相關(guān)性癥狀、行為異常、軀體癥狀、睡眠障礙和思維障礙，共19個(gè)條目，0～6分為正常范圍，>7分提示存在抑郁[11]。

1.4.2阿爾茨海默病病理行為量表(BEHAVE-AD) 廣泛用于癡呆患者BPSD的評(píng)定，具有良好信度與效度。BEHAVE-AD包含癥狀評(píng)定和總體評(píng)定，其中癥狀評(píng)定共包含行為障礙等7個(gè)方面，每一項(xiàng)按照癥狀嚴(yán)重程度以0～3分4級(jí)計(jì)分法。0代表無，1代表有，2代表存在并出現(xiàn)情感反應(yīng)，3代表存在并出現(xiàn)情感和行為反應(yīng)。該量表為癥狀嚴(yán)重程度量表，得分越高，癥狀越重。一般認(rèn)為BEHAVE-AD得分≥8分可作為患者是否具有明顯BPSD的劃界值[12]。

1.4.3參與率 6個(gè)月共計(jì)120次運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練(以主動(dòng)參與為標(biāo)準(zhǔn))，以120次運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練均完成作為參加率來計(jì)算。

2 結(jié) 果

2.1干預(yù)前后CSDD變化 兩組干預(yù)后康奈爾癡呆抑郁量表評(píng)分均有顯著降低，但是研究組降低的更多，且與對(duì)照組評(píng)分相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同時(shí)點(diǎn)以及組間和不同時(shí)點(diǎn)的交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后CSDD評(píng)分比較

注：與入組前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，☆P<0.05

2.2干預(yù)前后BEHAVE-AD評(píng)分變化 研究組和對(duì)照組干預(yù)后BEHAVE-AD評(píng)分均有顯著降低，但是研究組降低的更多，且與對(duì)照組評(píng)分相比有顯著差異(P<0.05)。兩組的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同時(shí)點(diǎn)以及組間和不同時(shí)點(diǎn)的交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后BEHAVE-AD評(píng)分比較

注：與入組前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，☆P<0.05

2.3兩組運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練參與率比較 1年共計(jì)120次運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練(以主動(dòng)參與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為標(biāo)準(zhǔn))，以120次運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練均完成作為參加率來計(jì)算。研究組參與率為(84±7)%，對(duì)照組的參與率為(62±6)%，兩組參與率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.135，P<0.05)。見圖1。

圖1 兩組運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練參與率比較

3 討 論

BPSD在AD疾病不同發(fā)展階段發(fā)生率高，不僅給自身和照顧者帶來傷害，也關(guān)系到參與康復(fù)訓(xùn)練的積極性。針對(duì)BPSD患者的治療缺乏公認(rèn)治療指南，目前主要以新型抗精神病藥物干預(yù)為主，但由于老年人代謝和排泄能力減弱，容易增加治療風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)內(nèi)相關(guān)指南也推薦對(duì)于輕度AD患者的BPSD應(yīng)首先考慮非藥物干預(yù)，盡量減少藥物治療給患者帶來的風(fēng)險(xiǎn)[13-15]。基于有限的藥物療效和藥物不良反應(yīng)，法國(guó)國(guó)家衛(wèi)生局(HAS)也鼓勵(lì)研究非藥物治療的干預(yù)方法[16]。而在非藥物療法中，音樂療法的干預(yù)近年來越來越多地被康復(fù)治療師所關(guān)注，尤其是在AD患者的治療中。音樂治療作為一個(gè)系統(tǒng)的干預(yù)過程，在此過程中，康復(fù)治療師利用音樂體驗(yàn)的各種形式，以及在治療過程中發(fā)展起來的、作為治療動(dòng)力的治療關(guān)系，幫助被治療者達(dá)到健康的目的[17]。本研究參照相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果，在常規(guī)被動(dòng)的音樂治療內(nèi)容里融入互動(dòng)、歌唱、朗讀、表演等元素對(duì)輕中度AD患者的BPSD進(jìn)行干預(yù)，治療6個(gè)月后，研究組BEHAVE-AD評(píng)分與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但在治療1個(gè)月、3個(gè)月后，研究組與對(duì)照組的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明以“互動(dòng)式歌唱表演”為主的音樂療法可能對(duì)輕中度AD患者的BPSD干預(yù)是有積極效果的，同時(shí)研究也表明長(zhǎng)期、穩(wěn)定的互動(dòng)式歌唱表演方式對(duì)輕中度AD患者的BPSD干預(yù)療效更明顯。另外本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)治療6個(gè)月后，研究組患者BEHAVE-AD評(píng)分較入組前、干預(yù)1個(gè)月后、3個(gè)月后均顯著降低，對(duì)照組BEHAVE-AD評(píng)分較入組前降低，較干預(yù)1個(gè)月后、干預(yù)3個(gè)月后均無明顯改變，提示以“互動(dòng)式歌唱表演”為主的音樂療法可能會(huì)進(jìn)一步改善輕中度AD患者的BPSD。這與國(guó)外研究的音樂干預(yù)對(duì)AD患者的影響結(jié)果是一致的：具有互動(dòng)、歌唱、表演等元素的主動(dòng)音樂療法可以提高AD患者的語言技能，增加患者之間的溝通與交流的機(jī)會(huì)，改善人際關(guān)系，緩解行為障礙，尤其是挑釁和激越行為[18-21]。同時(shí),影像學(xué)研究也顯示，伴有BPSD的AD患者與其前額葉、頂枕葉交界處和顳葉下回腦葡萄糖代謝降低程度嚴(yán)重有關(guān)[22]。長(zhǎng)期、主動(dòng)的音樂訓(xùn)練對(duì)BPSD有積極的改善，其治療機(jī)制可能與長(zhǎng)期互動(dòng)式歌唱表演增加大腦皮質(zhì)的興奮性從而提高大腦局部代謝水平，影響白質(zhì)、灰質(zhì)以及皮質(zhì)和皮質(zhì)下的結(jié)構(gòu)有關(guān)[23]。

研究表明有抑郁、焦慮癥狀的患者，其生活質(zhì)量會(huì)顯著下降，而抑郁、焦慮癥狀是AD患者的常見表現(xiàn)，但通過音樂療法尤其是主動(dòng)音樂療法能減少焦慮和抑郁癥狀，在調(diào)節(jié)情緒、改善認(rèn)知以及提高生活質(zhì)量有一定的幫助[24-26]。本研究以“互動(dòng)式歌唱表演”為主的音樂療法對(duì)輕中度AD患者的抑郁狀態(tài)進(jìn)行干預(yù)，治療6個(gè)月后，研究組與對(duì)照組CSDD評(píng)分有顯著差異(P<0.05)。說明將互動(dòng)式歌唱表演長(zhǎng)期融入音樂治療中讓輕、中度AD患者互動(dòng)、表演和歌唱，有助于使有抑郁狀態(tài)的輕、中度AD患者的情緒反應(yīng)更積極。這與Chu等[27]對(duì)104例輕、中度癡呆患者的研究結(jié)果是一致的：群體性音樂療法能夠改善癡呆患者的抑郁癥，且這種改善是顯著的。治療6個(gè)月后，研究組CSDD評(píng)分較入組前、干預(yù)1個(gè)月、干預(yù)3個(gè)月后均顯著降低，對(duì)照組CSDD評(píng)分較入組前和干預(yù)1個(gè)月后均顯著降低，較干預(yù)3個(gè)月后無差異，上述結(jié)果表明兩組治療方法對(duì)輕、中度AD抑郁狀態(tài)患者均有益，但研究組對(duì)抑郁狀態(tài)的干預(yù)具有明顯增效，療效更持久等優(yōu)點(diǎn)。這種積極的療效可能來自于研究組所采用的音樂干預(yù)方法更有利于治療師與患者、患者與患者之間的互動(dòng)。音樂療法在發(fā)達(dá)國(guó)家很受老年人的歡迎，在美國(guó)甚至規(guī)定所有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)均需配備專業(yè)的音樂治療師。由于BPSD和抑郁癥狀在AD患者中普遍存在，且癥狀有明顯的波動(dòng)性，影響AD患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的依從性[28]。本研究的音樂干預(yù)方法在常規(guī)音樂干預(yù)方法基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)互動(dòng)、歌唱、表演等主觀能動(dòng)性的元素，在6個(gè)月的治療結(jié)束后，研究組患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的參與率明顯高于對(duì)照組，說明研究組的治療方法可能更容易取得受試者的歡迎，也令其更感興趣，從而提高受試者的依從性。

綜上所述，以“互動(dòng)式歌唱表演”為主的音樂療法治療輕中度AD患者的精神行為癥狀和抑郁狀態(tài)可能有著積極的療效，尤其在AD患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的積極性和依從性方面，可能有著更明顯的效果，值得在養(yǎng)老院、護(hù)理醫(yī)院、老年醫(yī)院進(jìn)一步研究推廣。但由于本研究樣本量較小，缺乏多中心的對(duì)比研究，關(guān)于“互動(dòng)式歌唱表演”為主的音樂療法對(duì)輕、中度AD患者精神行為癥狀和抑郁狀態(tài)的持續(xù)療效還有待進(jìn)一步的深入研究和跟蹤隨訪。