張 旗，李 華，楊 穎，宋萬慶，未紀濤，李景德

(保定市第一中心醫(yī)院 心血管內(nèi)二科，河北 保定 071000)

易損斑塊破裂并發(fā)血栓形成被視為急性冠脈綜合征的病理學基礎[1]，因此早期識別冠狀動脈斑塊性質(zhì)有助于冠心病危險分層及指導臨床治療。冠狀動脈CT不僅能夠了解冠狀動脈狹窄情況，還能判斷斑塊性質(zhì)，已逐漸成為診斷冠心病無創(chuàng)檢查的一種重要手段[2]。冠心病在不同的年齡段病變類型及相關危險因素有較大差異。本研究旨在疑似冠心病人群中通過256排冠狀動脈CT檢查比較中青年與老年冠狀動脈病變特點，為冠心病的防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2018年6月至2018年11月在保定市第一中心醫(yī)院因疑診冠心病行CT檢查冠狀動脈有病變的患者972例。按照年齡分為中青年組(<60歲)和老年組(≥60歲)。所有患者均填寫知情同意書。排除已知冠心病或急性心肌梗死；冠狀動脈介入治療或冠狀動脈搭橋；心力衰竭；肝腎功能嚴重不全；活動的炎癥性疾病或免疫性疾病。

1.2臨床資料收集 收集患者的基線資料，包括年齡、體重指數(shù)(BMI)、吸煙史、冠心病家族史、既往史和服藥史。記錄患者的血糖、血脂等生化指標。

1.3冠狀動脈CT檢查 冠狀動脈CT采用256排螺旋CT進行圖像掃描。檢查前，心率>70次/分的患者給予口服美托洛爾25～75 mg，將患者心率控制在60次/min以下，于1次屏氣中完成掃描。參照美國心臟病協(xié)會(AHA)冠狀動脈15段分法分別進行觀察，將受累數(shù)量分為單支、雙支、三支病變。根據(jù)CT值對斑塊進行分型：CT值<60 HU為非鈣化斑塊，60～129 HU為混合斑塊，≥130 HU為鈣化斑塊。將圖像傳輸至工作站行鈣化積分檢測，采用Agatston[3]方法計算左主干、左前降支、左回旋支和右冠狀動脈的鈣化積分并計算總的鈣化積分值。

2 結 果

2.1基線特征 中青年組男性比例、BMI、吸煙、TG水平明顯高于老年組；老年組高血壓比例明顯高于中青年組(P<0.01)；而兩組糖尿病、高血脂、冠心病家族史差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。老年組阿司匹林、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶拮抗劑(ACEI)、鈣離子拮抗劑(CCB)類藥物的使用高于中青年組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

注：LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；TC：膽固醇；TG：三酰甘油；FBG：空腹血糖；ARB：血管緊張素受體拮抗劑

2.2兩組冠狀動脈斑塊性質(zhì)比較 與中青年組相比，老年組鈣化斑塊及混合斑塊所占比例顯著升高(均P<0.01)，兩組非鈣化斑塊差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

2.3兩組冠狀動脈病變支數(shù)和鈣化積分比較 中青年組病變程度相對較輕，主要為單支病變，老年組主要為多支病變，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。按Agatston鈣化積分計算，中青年組CACS為0的比例高于老年組，而CACS>400的比例低于老年組(P<0.01)，見表3。

表2 兩組冠狀動脈斑塊性質(zhì)比較[例(%)]

表3 兩組冠狀動脈病變支數(shù)和鈣化積分比較[例(%)]

2.4多因素Logistic回歸分析 以鈣化積分>100為因變量，以性別、吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂、冠心病家族史、BMI、血脂、血糖水平為自變量，進行多因素Logistic回歸模型進行分析，結果顯示吸煙、高血壓、糖尿病為中青年鈣化積分>100的獨立危險因素；糖尿病、性別構成為老年鈣化積分>100的獨立危險因素。見表4。

表4 中青年及老年高鈣化積分(>100)的Logistic回歸分析

3 討 論

冠狀動脈CT血管造影能在很短的掃描時間獲得大量的信息，冠狀動脈CT并不是健康評估中的常規(guī)檢查，但在中國它作為疑似冠心病患者的一種成熟、安全、無創(chuàng)的檢查手段是最有效可行的。本研究探討了疑似冠心病患者中不同年齡段的冠狀動脈血管分布特征，中青年患者主要為單支局限性病變，老年患者主要為多支、鈣化性病變。總之，中青年患者冠狀動脈病變與老年患者相比存在一定差異。

冠心病的發(fā)生與遺傳、環(huán)境及心血管病危險因素相關[4]。研究表明，性別、年齡、冠心病家族史(不可調(diào)節(jié))，吸煙、肥胖、高血壓、高血脂及糖尿病(可調(diào)節(jié))均為冠心病的危險因素[5]，控制這些可調(diào)節(jié)的危險因素是防治冠心病的基石[6]。本研究發(fā)現(xiàn)中青年組BMI、吸煙比例高于老年組，而老年組高血壓比例明顯高于青年組。兩組糖尿病、高血脂比較差異無顯著統(tǒng)計學意義，這可能與人們飲食習慣改變相關，使得高血脂、糖尿病等基礎疾病發(fā)生率增加，且有年輕化趨勢。在中青年組疑似冠心病患者中，吸煙為第一危險因素，目前認為吸煙損害冠狀動脈血管的可能機制是：大量吸煙導致血液中一氧化碳濃度升高，造成血管內(nèi)皮缺氧性損傷，進而損傷冠狀動脈內(nèi)膜，長期吸煙還可以使血小板聚集功能增強及冠狀動脈緊張性增加進而引起冠狀動脈痙攣，所以中青年組患者預防冠心病，吸煙應作為一級預防的首位措施。冠狀動脈鈣化是亞臨床冠狀動脈粥樣硬化的標志物，能夠預測主要心血管事件的發(fā)生[7]。對比兩組患者冠狀動脈鈣化積分發(fā)現(xiàn)老年患者冠狀動脈病變情況較重。本研究顯示老年組鈣化斑塊、混合斑塊比例均明顯高于中青年組，這與以往研究結果相似[8-9]。說明老年組患者冠狀動脈病變較中青年組更復雜，更嚴重。研究證實混合斑塊有更薄的纖維帽更容易發(fā)生斑塊破裂[10-12]，這可能與混合斑塊內(nèi)含少量鈣化灶，增加鈣鹽與脂質(zhì)界面間的應力，使斑塊偏心性分布，不穩(wěn)定性增高有關。本研究未對患者進行追蹤隨訪并觀察其MACE(再發(fā)心肌梗死、心源性休克、需住院的心力衰竭、再血管化治療)事件發(fā)生情況，以使研究結果更具有代表性。目前年齡導致不同斑塊特征的潛在機制仍不清楚，這需要我們進一步深入研究。

綜上所述，不同年齡段冠狀動脈病變都與糖尿病有關，除此之外中青年患者還應加強對吸煙、高血壓等危險因素控制。因此，在今后的臨床工作中應加強以上可調(diào)節(jié)危險因素的管理，早期啟動二級預防措施，降低中青年及老年冠心病惡性事件的發(fā)生和發(fā)展。