黃歡，高曉曉，章法香，繆珩

(1.南京市浦口醫(yī)院內(nèi)分泌科,南京 210031；2.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科,南京 210031)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)為糖尿病微血管病變所致合并癥，已成為糖尿病患者死亡的主要原因之一，其發(fā)病與遺傳、腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常、合并高血糖或高血壓、血管活性物質(zhì)代謝異常有關(guān)[1-3]。目前DN的致病機(jī)制尚未完全明確，但研究表明與患者高炎癥介質(zhì)狀態(tài)有密切聯(lián)系，單核細(xì)胞趨化蛋白-1(monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1)對(duì)機(jī)體巨噬細(xì)胞具有趨化、激活作用，其血清含量可反映機(jī)體炎癥程度[4]。目前DN的治療強(qiáng)調(diào)及早預(yù)防與綜合治療，積極控制血糖、定期監(jiān)控尿白蛋白排泄情況、控制血壓等是常見手段。臨床常采用羥苯磺酸鈣治療DN，通過微改善血管壁的生理功能、緩解循環(huán)障礙來減輕腎臟負(fù)擔(dān)。胰激肽原酶具有刺激血管擴(kuò)張、抑制血栓形成的作用，對(duì)微血管病變有良好治療效果。目前對(duì)胰激肽原酶、羥苯磺酸鈣分別治療DN的探索較多，而兩者聯(lián)用對(duì)DN患者影響的研究少見。本研究主要分析胰激肽原酶聯(lián)合羥苯磺酸鈣對(duì)DN患者炎癥和腎功能的影響，為DN的臨床治療提供新的思路與依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年5月至2017年12月南京市浦口醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的106例DN患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式不同分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組53例。對(duì)照組男29例，女24例；年齡41～73歲，平均(52±8)歲；病程6～23個(gè)月，平均(14.5±3.8)個(gè)月；Mogensen分期[5]：Ⅳ 期38例，Ⅴ 期15例。試驗(yàn)組男30例，女23例；年齡43～77歲，平均(53±8)歲；病程5～26個(gè)月，平均(14.7±4.0)個(gè)月；Mogensen分期：Ⅳ期39例，Ⅴ期14例。兩組患者性別、年齡、病程及Mogensen分期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)南京市浦口醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并通過。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國2型糖尿病防治指南(四)》[6]中早期DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②對(duì)研究使用所有藥物均耐受；③患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能、免疫功能異常者；②心、肝、腎等重要臟器功能衰竭者；③精神異常，無法配合研究者；④合并其他疾病(如心力衰竭)引起腎臟病變。

1.3方法 兩組患者均給予常規(guī)治療：根據(jù)患者個(gè)體情況，通過口服相應(yīng)降糖藥物或皮下注射胰島素控制血糖水平：空腹血糖<7 mmol/L，餐后2 h血糖<11.1 mmol/L；患者若有高血壓情況，應(yīng)將血壓控制在125/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)食低蛋白、低糖和低脂肪的食物，并鼓勵(lì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)[7]。

對(duì)照組口服羥苯磺酸鈣膠囊(西安利君制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號(hào)：160310；規(guī)格：0.5 g×20 s)治療，每次2粒，每日3次。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合胰激肽原酶片(常州千紅生化制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：891601008A；規(guī)格：120 U×24 s)治療，每次2粒，每日3次。3周為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。

1.4觀察指標(biāo)和檢測方法 治療前后采集兩組患者清晨空腹靜脈血6 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測炎癥因子[腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-2、IL-6、MCP-1]水平,采用全自動(dòng)生化分析儀檢測腎功能指標(biāo)[血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creatinine，Scr)],采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清內(nèi)皮素(endothelin，ET)、缺氧誘導(dǎo)因子-1α(hypoxia-induced factor-1α，HIF-1α)水平。治療前后收集患者24 h尿液，通過全自動(dòng)生化分析儀檢測24 h尿蛋白水平。

1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后患者臨床癥狀消失，尿微量白蛋白檢測持續(xù)<30 mg/24 h，腎功能檢測恢復(fù)正常，血糖水平控制良好；緩解：患者癥狀基本消失，尿微量白蛋白持續(xù)減少25%以上，腎功能檢測基本正常；無效：患者臨床癥狀未改善或加重，尿微量白蛋白減少<25%，腎功能障礙嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)腎衰竭[7]。總有效率=(顯效例數(shù)+緩解例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療后臨床療效比較 治療后，試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組[88.68%(47/53)比69.81%(37/53)](χ2=5.736，P=0.017)，試驗(yàn)組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(Z=2.061，P=0.039)。見表1。

表1 兩組DN患者臨床療效比較 (例)

DN：糖尿病腎??；對(duì)照組：口服羥苯磺酸鈣治療；試驗(yàn)組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合胰激肽原酶治療

2.2兩組患者治療前后炎癥因子水平比較 TNF-α組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后試驗(yàn)組IL-2高于對(duì)照組，IL-6和MCP-1低于對(duì)照組(P<0.05)；治療后兩組患者TNF-α、IL-6和MCP-1低于治療前，IL-2高于治療前，各指標(biāo)不同時(shí)點(diǎn)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；TNF-α和IL-6的組間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，IL-2和MCP-1的組間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.3兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較 治療后，兩組患者24 h尿蛋白、BUN和Scr水平均低于治療前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，各指標(biāo)組間、時(shí)點(diǎn)間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.01)，見表3。

組別例數(shù)TNF-α(ng/L)治療前治療后IL-2(μg/L)治療前治療后對(duì)照組5312.0±2.85.4±1.61.3±0.42.9±0.6試驗(yàn)組5311.8±2.84.7±1.01.2±0.33.2±0.6 組間F=2.026 P=0.158F=4.470 P=0.037 時(shí)點(diǎn)間F=533.529 P<0.001F=731.917 P<0.001 組間·時(shí)點(diǎn)間F=0.656 P=0.420F=7.480 P=0.007組別例數(shù)IL-6(ng/L)治療前治療后MCP-1(ng/L)治療前治療后對(duì)照組5343.9±17.721.6±6.2171.5±22.364.6±8.3試驗(yàn)組5340.5±16.317.9±9.6176.5±23.543.8±6.3 組間F=3.796 P=0.050F=11.446 P=0.001 時(shí)點(diǎn)間F=148.36 P<0.001F=2643.669 P<0.001 組間·時(shí)點(diǎn)間F=0.005 P=0.942F=30.486 P<0.001

DN：糖尿病腎病；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL：白細(xì)胞介素；對(duì)照組：口服羥苯磺酸鈣治療；試驗(yàn)組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合胰激肽原酶治療

2.4兩組患者治療前后血清ET和HIF-1α水平比較 治療后，兩組患者ET和HIF-1α低于治療前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，各指標(biāo)組間、時(shí)點(diǎn)間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.001)，見表4。

3 討 論

目前認(rèn)為長期高血糖、高血壓導(dǎo)致的腎小球慢性炎癥反應(yīng)及腎小管間質(zhì)病變是DN發(fā)病的重要影響因素[8]，故血清炎癥介質(zhì)水平可作為DN嚴(yán)重程度的判斷指標(biāo)，輔助判定藥物的療效。TNF-α、IL-2、IL-6均為常見炎癥指標(biāo)，可發(fā)揮重要的免疫調(diào)節(jié)作用，從而介導(dǎo)DN病情進(jìn)展，MCP-1能介導(dǎo)巨噬細(xì)胞活化與聚集，DN患者存在高血糖與炎癥因子累積的病理狀態(tài)，均能誘導(dǎo)腎小球內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)MCP-1的過表達(dá)，使腎臟炎癥反應(yīng)與損傷加劇[9-10]。侯敬[11]應(yīng)用羥苯磺酸鈣聯(lián)合厄貝沙坦治療DN，結(jié)果顯示聯(lián)合用藥治療后患者血清中MCP-1水平顯著下降，表明羥苯磺酸鈣聯(lián)合厄貝沙坦可顯著抑制DN患者病情進(jìn)展，改善腎臟血流供應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者TNF-α、IL-6和MCP-1低于治療前，IL-2高于治療前(P<0.001)，試驗(yàn)組IL-2高于對(duì)照組，IL-6和MCP-1低于對(duì)照組。羥苯磺酸鈣能作用于腎臟血管內(nèi)皮細(xì)胞層和基底層，調(diào)節(jié)血管壁生理功能、減少血管壁阻力；同時(shí)還可降低血液黏稠度、減少高敏C反應(yīng)蛋白在血管壁內(nèi)的沉積，從而減輕高敏C反應(yīng)蛋白介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)[12]。在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組聯(lián)用胰激肽原酶，能夠降解激肽原產(chǎn)生激肽。激肽對(duì)微血管具有擴(kuò)張作用，能夠促進(jìn)血液與淋巴系統(tǒng)循環(huán)，在一定程度上改善機(jī)體免疫功能，加快炎癥因子、氧自由基的轉(zhuǎn)運(yùn)，因此試驗(yàn)組患者上述促炎癥介質(zhì)水平下降更顯著，IL-2水平上升更顯著，提示試驗(yàn)組DN患者腎臟炎癥反應(yīng)緩解更為明顯，腎臟損傷程度降低更大。

表3 兩組DN患者治療前后腎功能指標(biāo)比較

DN：糖尿病腎?。籅UN：血尿素氮；Scr：血肌酐；對(duì)照組：口服羥苯磺酸鈣治療；試驗(yàn)組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合胰激肽原酶治療

組別例數(shù)ET治療前治療后HIF-1α治療前治療后對(duì)照組5391.4±8.185.2±6.4213.2±18.3173.9±15.8試驗(yàn)組5389.9±7.972.3±5.6211.0±17.7154.4±12.1 組間F=49.961 P<0.001F=23.291 P<0.001 時(shí)點(diǎn)間F=164.785 P<0.001F=80.016 P<0.001 組間·時(shí)點(diǎn)間F=37.915 P<0.001F=15.727 P<0.001

DN：糖尿病腎??；ET：內(nèi)皮素；HIF-1α：缺氧誘導(dǎo)因子-1α；對(duì)照組：口服羥苯磺酸鈣治療；試驗(yàn)組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合胰激肽原酶治療

腎臟的主要功能是排泄體內(nèi)代謝廢物，維持機(jī)體代謝平衡。24 h尿蛋白、BUN和Scr水平均能反映腎小球的濾過功能。BUN和Scr為機(jī)體小分子非蛋白質(zhì)類含氮化合物，均由腎小球?yàn)V過排出，DN患者腎小球血流量下降、膜通透性降低，故血清BUN和Scr水平升高。而DN患者腎小球炎性損傷以及相對(duì)缺氧，易造成膜上帶負(fù)電荷的涎蛋白減少，使得濾膜對(duì)帶負(fù)電荷的白蛋白濾過增加，出現(xiàn)蛋白尿[13-15]。本研究結(jié)果顯示治療后，對(duì)照組和試驗(yàn)組血清24 h尿蛋白、BUN和Scr水平明顯低于治療前，且試驗(yàn)組24 h尿蛋白、BUN和Scr水平均低于對(duì)照組。這與羥苯磺酸鈣能增加血管內(nèi)壁的通透性、改善其柔韌性，避免腎小球基膜增厚、形成結(jié)節(jié)以及小動(dòng)脈玻璃樣變，促進(jìn)BUN、Scr經(jīng)腎小球的濾過排出，降低白蛋白的外排有關(guān)；試驗(yàn)組同時(shí)服用胰激肽原酶，起到擴(kuò)張血管、增加腎臟血流量、降低炎癥因子對(duì)腎臟損傷以及改善腎小球循環(huán)障礙的作用。

有研究發(fā)現(xiàn)，腎小球微血管長期缺氧是腎功能損傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[16]。ET具有長效、強(qiáng)力收縮血管的作用，組織缺氧、血管壁壓力以及炎癥因子刺激均能促進(jìn)ET的合成[17]。HIF-1α僅在缺氧環(huán)境中穩(wěn)定表達(dá)，能激活致纖維化因子，對(duì)腎間質(zhì)纖維化起到促進(jìn)作用[18]。DN患者高血壓、高血糖增加了腎臟的損傷、減少腎小球血液的灌注，均促進(jìn)腎小球血管內(nèi)皮中ET的合成。ET水平升高，其促進(jìn)血管收縮的能力增強(qiáng)，腎小球微循環(huán)持續(xù)降低，形成正反饋循環(huán)，導(dǎo)致DN的發(fā)展惡化[19]。羥苯磺酸鈣可提高腎小球?yàn)V過作用、降低血管壁壓力，故患者ET水平降低；其還能降低血液黏稠度、減少血栓的形成，恢復(fù)腎臟組織供氧，故患者HIF-1α水平降低[20]。胰激肽原酶能擴(kuò)張血管、加強(qiáng)腎小球血液流動(dòng)，故ET與HIF-1α水平均下降，腎臟血液微循環(huán)有較大改善[21]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者血清ET和HIF-1α水平均低于治療前，且試驗(yàn)組血清ET和HIF-1α水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，胰激肽原酶聯(lián)合羥苯磺酸鈣能有效降低DN患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，加強(qiáng)腎臟血液灌注。但由于本研究樣本量不足，且未進(jìn)行藥物安全性及遠(yuǎn)期療效的考察，因此關(guān)于藥物的療效尚需要臨床進(jìn)一步研究。