杜娟，巨容，羅紅

(成都市婦女兒童中心醫(yī)院眼科，成都 610073)

隨著人們對健康的關(guān)注度增加，新生兒疾病各種篩查工作越來越受到重視。在合適的時機對新生兒進行疾病早期篩查，能盡早地發(fā)現(xiàn)新生兒已患疾病及潛在疾病，為患兒尋求最佳干預時機。新生兒常見的眼病有新生兒視網(wǎng)膜出血(neonatal retinal hemorrhage，NRH)、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、先天發(fā)育異常、眼部腫瘤等。由于新生兒期眼部疾病特殊的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，治療眼部疾病的有效期較短，50%以上的眼部疾病是可以避免的[1-4]。NRH是新生兒眼部疾病的常見問題，引起了眼科和兒科醫(yī)師的廣泛關(guān)注。在新生兒眼病初期篩查診斷，并及時干預可提高新生兒的遠期生存質(zhì)量，減輕新生兒家庭的疾病負擔。自2012年以來，成都市婦女兒童中心醫(yī)院新生兒科對新生兒進行了視網(wǎng)膜篩查，同時收集了相關(guān)數(shù)據(jù)信息，包括母親因素、產(chǎn)科因素及新生兒因素，創(chuàng)建了一個篩查系統(tǒng)來管理這些大量的數(shù)據(jù)。為做好新生兒視網(wǎng)膜疾病的一級預防，并將數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)與實際工作緊密結(jié)合并運用，本研究主要分析影響新生兒視網(wǎng)膜疾病的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2013年1月至2017年12月就診于成都市婦女兒童中心醫(yī)院眼科門診及在新生兒科住院的16 829例新生兒的臨床資料。納入標準：①出生后2～28 d；②監(jiān)護人簽署知情同意書。排除標準：①新生兒患有其他眼部疾病或重大全身系統(tǒng)疾病者；②母親患有肝炎、獲得性免疫缺陷綜合征、梅毒等感染性及傳染性疾病；③監(jiān)護人拒絕者。16 829例產(chǎn)婦年齡21～45歲，平均(28.3±1.2)歲；新生兒中男8 869例，女7 960例；多胎6 403 例，單胎10 426例；足月新生兒胎齡37～42周，平均(38.9±2.7)周，出生體重2 400～5 100 g，平均(3 031±321)g；早產(chǎn)兒胎齡25～36周，平均(32.8±2.3)周，出生體重570～3 000 g，平均(2 002±354)g。根據(jù)NRH診斷標準[5]，16 829例新生兒中NRH患兒5 284例(31.40%)，設(shè)為病例組，其余11 545例眼底正常者設(shè)為對照組。本研究經(jīng)成都市婦女兒童中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1篩查方法 檢查前1 h先進行散瞳，給予復方托吡卡胺滴眼液[日本參天制藥(中國)有限公司生產(chǎn),批號：M494381，規(guī)格10 mL:50 mg]滴雙眼，一次1滴，間隔5 min，再滴第2次，5～10 min開始散瞳，15～20 min瞳孔散得最大，當瞳孔散大至6～8 mm 時檢查。用消毒后的奶嘴安撫新生兒，小單子包裹后平臥位放于檢查床上，固定好新生兒頭部，在結(jié)膜囊內(nèi)滴入1滴鹽酸丙美卡因滴眼液(美國愛爾康制藥公司生產(chǎn)，批號：17H01NB，規(guī)格15 mL:75 mg)進行結(jié)膜表面麻醉，待麻醉好后置入小兒專用開瞼器。操作者先用開放式裂隙燈觀察新生兒角膜、房水及晶體的透明度，再應用第三代廣角數(shù)碼兒童視網(wǎng)膜成像系統(tǒng)(RetCam3，美國Clarity公司)對新生兒進行眼底檢查，先右眼后左眼，并使用D1300鏡頭拍攝一張照片，照片需包含角膜、虹膜、紅光反射、眼瞼。最后用氧氟沙星眼膏(沈陽興齊眼藥有限股份公司生產(chǎn)，批號150204，規(guī)格3.5 g:10.5 mg)作為耦合劑涂布結(jié)膜囊內(nèi)側(cè)，拍攝鼻側(cè)、顳側(cè)、上方、下方、后極部5個方位的視網(wǎng)膜圖像存檔，每眼檢查時間一般不超過2 min。如有必要，可加拍鼻上、鼻下、顳上、顳下4個方位的照片。

為防止感染需在檢查后用氧氟沙星眼膏涂眼。由具有資質(zhì)的醫(yī)師對新生兒進行眼底檢查，同時需護士和新生兒科醫(yī)師在場，注意觀察患兒生命體征，必要時予以血氧飽和度監(jiān)測和吸氧，及時處理突發(fā)狀況。

1.2.2研究方法 經(jīng)過大量文獻研究[6-11]，納入以下因素。①新生兒一般情況：性別、出生胎齡、出生體重、胎數(shù)(單胎或雙胎或多胎)、分娩方式(順產(chǎn)或剖宮產(chǎn))，吸氧、呼吸窘迫綜合征、病理性黃疸；②產(chǎn)婦一般情況：初產(chǎn)婦、高齡產(chǎn)婦、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、胎膜早破、宮內(nèi)窘迫。

1.3質(zhì)量控制 所有參與篩查的醫(yī)護人員均進行統(tǒng)一學習和培訓。嚴格統(tǒng)一檢查方法，規(guī)范檢查流程及熟練應用檢查儀器。有專門負責的眼科醫(yī)師作為篩查監(jiān)督員，監(jiān)督篩查工作情況并及時采取保證質(zhì)量的措施。

2 結(jié) 果

2.1NRH的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，兩組性別、雙(多)胎、呼吸窘迫綜合征、初產(chǎn)婦、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、胎膜早破、宮內(nèi)窘迫的比例比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),病例組出生胎齡、出生體重低于對照組，早產(chǎn)、順產(chǎn)、吸氧、病理性黃疸、高齡產(chǎn)婦的比例高于對照組(P<0.01)。見表1。

NRH：新生兒視網(wǎng)膜出血；病例組：新生兒視網(wǎng)膜出血者；對照組：眼底正常新生兒；a為t值，余為χ2值

2.2NRH的多因素Logistic回歸分析 以新生兒是否發(fā)生視網(wǎng)膜出血為因變量，單因素分析具有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量賦值，見表2。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,早產(chǎn)、吸氧、病理性黃疸、高齡產(chǎn)婦均是NRH發(fā)生的危險因素(OR>1，P<0.05)，而出生體重、分娩方式可能是NRH的保護因素(OR<1，P<0.05)，出生胎齡則與NRH的發(fā)生無關(guān)(P>0.05)。見表3。

表2 NRH的多因素分析賦值情況

NRH：新生兒視網(wǎng)膜出血

表3 NRH多因素Logistic回歸分析

NRH：新生兒視網(wǎng)膜出血；-：無數(shù)據(jù)

3 討 論

視網(wǎng)膜是人重要的感官組織之一，由色素上皮層和視網(wǎng)膜感覺層構(gòu)成。視網(wǎng)膜上分布著大量的毛細血管，而這些毛細血管是人體唯一能夠直接獲取到血管圖像的組織，很多疾病會引發(fā)視網(wǎng)膜的特定反應[12]。隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展以及新生兒科急救及護理技術(shù)的進步，早產(chǎn)兒的死亡率及出生的低體重嬰兒逐年下降，隨之NRH的發(fā)生率逐年升高，由此造成的兒童盲也越來越多[13-14]。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會對新生兒的疾病篩查工作十分重視，2013年發(fā)布《兒童眼及視力保健技術(shù)規(guī)范》[15]對新生兒眼病的篩查制訂了標準，為兒童眼病的預防及控制提供了規(guī)范，從而保護兒童的眼健康及視功能的正常發(fā)育，同時促進兒童的健康成長。

用于新生兒眼病篩查的主要儀器是RetCam，RetCam可觀察并記錄新生兒視網(wǎng)膜的圖像，RetCam鏡頭的獨特優(yōu)勢在于具備130°的廣闊視野。醫(yī)師接受短時間的有效培訓即可掌握該操作方法，RetCam拍攝的圖片可用于疾病分析、診斷、療效對比及后期隨訪，存儲的RetCam圖片還可以用來幫助患兒進行遠程會診，減少每例患兒進行RetCam篩查所需要的時間，提高診治效率，且能避免傳統(tǒng)篩查方法中用開瞼器對患兒血氧飽和度的不良影響，對眼壓的影響也較小[16]。本研究中視網(wǎng)膜出血檢出率為31.40%，低于美國(34%)[17]。這可能與孕婦分娩方式有關(guān)，2007年的調(diào)查顯示，美國30.5%的產(chǎn)婦經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩[18-19]，本研究剖宮產(chǎn)率為52.04%(8 757/16 829)。因此，我國的高剖宮產(chǎn)率可能是NRH發(fā)生率較低的原因之一。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，兩組出生胎齡、出生體重、早產(chǎn)、分娩方式、吸氧、病理性黃疸、高齡產(chǎn)婦比例比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。國外文獻報道，出生體重、出生胎齡、早產(chǎn)、呼吸機、母親妊娠年齡、呼吸窘迫與視網(wǎng)膜出血相關(guān)[20]。國內(nèi)外報道的高致病危險因素有出生體重、出生胎齡、分娩方式、貧血、肺炎、呼吸窘迫及心肌損傷[21-23]。本研究結(jié)果與上述研究基本相符，但在本研究中將出生胎齡作為自變量納入后發(fā)現(xiàn)，出生胎齡與NRH的發(fā)生無關(guān)。NRH的多種發(fā)病因素中，吸氧一直以來備受關(guān)注。本研究結(jié)果顯示，吸氧的新生兒出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血的危險是無吸氧史新生兒的2.039倍。國內(nèi)曾報道，吸氧濃度每增加20%，約有7.8%的早產(chǎn)兒發(fā)生視網(wǎng)膜出血[24]。但其他相關(guān)研究表明，高濃度氧雖然在早產(chǎn)后初期能加速視網(wǎng)膜出血，但對進展后的視網(wǎng)膜出血有一定的逆轉(zhuǎn)作用[25-27]。因此，臨床上應該嚴格用氧管理，嚴密控制新生兒的用氧濃度、規(guī)范用氧方式和用氧時間，密切監(jiān)測動脈血氧分壓、吸入氧濃度，以降低NRH發(fā)生風險。

本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高齡產(chǎn)婦是NRH的危險因素(P<0.05)。高齡產(chǎn)婦由于各種身體功能情況，更傾向選擇剖宮產(chǎn)。而剖宮產(chǎn)的分娩方式，避免了孕婦順產(chǎn)時可能會使用的助產(chǎn)工具對產(chǎn)道造成的機械損傷，使視網(wǎng)膜損傷的危險性減少，從而使NRH的發(fā)病率下降[28-29]。因此，在高齡產(chǎn)婦進行分娩時應合理評估其身體狀況以及胎兒狀況，選擇合適的分娩方式。雖然NRH的發(fā)病機制尚未完全明確，但早產(chǎn)、低出生體重為已公認的引起NRH的原因。有研究結(jié)果顯示，出生體重越低，胎齡越小，早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率越高[30-33]。本研究顯示，出生體重可能是NRH的保護因素，但出生胎齡與NRH無關(guān)。因此，臨床上應在產(chǎn)前期嚴格定期進行檢查以及加強胎兒期的護理，從而降低低體重兒的出生率和早產(chǎn)的死亡率。

近年來我國公共衛(wèi)生信息化建設(shè)不斷深入，醫(yī)療信息管理系統(tǒng)在我國多數(shù)城市得到了廣泛應用[34]，為規(guī)范采集及管理大量的篩查信息、建立有效的新生兒視網(wǎng)膜篩查轉(zhuǎn)診體系，我院基于現(xiàn)有的信息化系統(tǒng)，創(chuàng)建了一個多功能數(shù)據(jù)庫來管理這些龐雜的數(shù)據(jù)。在電子病歷系統(tǒng)中輸入新生兒ID號可檢索到新生兒出生信息及母親的分娩信息，并可導入視網(wǎng)膜篩查數(shù)據(jù)庫中。該數(shù)據(jù)庫詳細記錄從新生兒的一般信息、出生情況到新生兒母親的一般信息及生產(chǎn)期間的檢驗信息、檢查信息等病史數(shù)據(jù)。建立該數(shù)據(jù)庫后，還可以對數(shù)據(jù)進行深層次挖掘和分析，并可以根據(jù)臨床的科研需求，對數(shù)據(jù)進行多維度、多角度分析。

綜上所述，隨著RetCam3在臨床上的應用，建議將新生兒視網(wǎng)膜篩查作為眼科醫(yī)師日常重要工作之一，同時將篩查系統(tǒng)與實際工作緊密結(jié)合并運用，使新生兒眼病得以早期發(fā)現(xiàn)，并得到及時干預，從而提高新生兒的遠期生存質(zhì)量，減輕患兒家庭及社會的沉重負擔，對促進嬰幼兒健康成長具有重要意義。