于立恒

（阜陽市人民醫(yī)院中西醫(yī)結合科,安徽阜陽236000）

失眠癥為臨床常見病，是指入睡困難、難以維持睡眠、睡眠質量差、多夢易醒、似睡非睡，重者徹夜難眠，并且可以出現(xiàn)心慌心煩、頭昏腦漲、精神萎靡等癥狀，嚴重者會影響日間功能、職業(yè)及社會功能。由于社會、經濟、工作、學習及生活等各種壓力的增加，導致以失眠為主癥及其相關軀體性疾病和其他精神疾病就診人數(shù)逐漸升高。流行病學調查發(fā)現(xiàn)，在我國成人失眠發(fā)生率高達45.4%[1]，其中老年失眠患者占比約10%～50%,且年輕化趨勢明顯[2]。目前，臨床治療失眠癥以鎮(zhèn)靜、安眠藥物為主，易產生依賴性，停藥后還會引起反彈，并且可以引起醫(yī)源性疾病。中醫(yī)藥治療失眠癥不僅療效可靠，還可以有效治療相關軀體性疾病，使部分患者解除藥物依賴，顯著改善生活質量。近年來，我們自擬平肝活血方治療肝郁瘀阻型失眠癥65例，并設對照組進行療效對比觀察，茲報告結果如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年4月至2019年4月本院中西醫(yī)結合科門診就診的失眠癥患者130例，按隨機數(shù)字表法分為2組。治療組65例：男19例，女46例；年齡25～70歲，平均年齡（49.62±10.25）歲；病程3個月～20年，平均病程（3.77±3.23）年；發(fā)病因素：精神情志因素29例，生活不規(guī)律10例，軀體性因素12例，無明顯誘因14例；合并軀體性疾病35例，未合并軀體性疾病30例。對照組65例：男17例，女48例；年齡25～69歲，平均年齡（47.62±11.19）歲；病程3個月～10年，平均病程（3.63±3.22）年；發(fā)病因素：精神情志因素27例，生活不規(guī)律12例，軀體性因素16例，無明顯誘因10例；合并軀體性疾病37例，未合并軀體性疾病28例。2組患者一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準參照《CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標準（第三版）》[3]非器質性失眠癥診斷標準制定。中醫(yī)辨證標準參照《睡眠疾病中醫(yī)論治》[4]中有關肝郁瘀阻型辨證標準制定，主癥：情志不暢，入夜難寐，心煩郁悶，胸脘或兩脅脹痛，寡言少語，面色無華，眼眶晦暗或眶下色斑，舌紫暗或有瘀斑（點），脈弦澀。

1.3 納入標準 所有患者年齡均在25～70周歲，無智力障礙；符合上述西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準；匹茲堡睡眠質量指數(shù)（PSQI）量表評分≥8分；患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 年齡在18歲周歲以下，有認知障礙者；妊娠期及哺乳期婦女；合并嚴重心、腦、肝、腎、血液系統(tǒng)疾病、精神病者；不按規(guī)定配合用藥者；不能配合或者不能耐受治療者；不接受治療方案者，正在使用其他藥物治療者。

1.5 脫落標準 出現(xiàn)嚴重不良事件或發(fā)生病情惡化者，即中止受試者臨床研究；在研究過程中，受試者發(fā)生合并癥、并發(fā)癥或特殊生理變化，即中止受試者臨床研究；受試者在臨床研究過程中不愿意繼續(xù)進行治療，可以退出臨床研究。

2 治療方法

2.1 治療組 內服中藥平肝活血方。藥物組成：柴胡9 g，煅牡蠣30 g（先煎），葛根20 g，丹參30 g，川芎10 g，赤芍15 g，白芍15 g，合歡皮15 g，夜交藤15 g。加味法：噯氣頻作加佛手、赭石、旋覆花等；胃嘈雜或泛酸加烏賊骨、煅瓦楞子等；苔黃膩加川黃連、蒲公英等；脘痛加延胡索、制香附等；血壓偏高加桑白皮、白蒺藜、石決明等；更年期者加地骨皮、淫羊藿；肝功能異常、膽紅素升高者加垂盆草、茵陳、白花蛇舌草等；口干加蘆根；心煩、心慌加淮小麥、苦參、甘草。水煎服，每日1劑，早晚2 次分服。

2.2 對照組 每晚睡前30 min服用艾司唑侖片（規(guī)格：1 mg，批準文號：國藥準字H11020891，生產廠家：北京益民藥業(yè)有限公司）1 mg。

2組均以2周為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 （1）分別于治療前后采用匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表對2 組患者最近1個月的睡眠質量，包括對日間功能損害、睡眠時間、入睡時間、睡眠質量、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物7個方面進行評分，每項按0～3分計算，PSQI總分為21分，評分越低睡眠質量越好，評分越高睡眠質量越差；如果PSQI≥6分，說明睡眠結構紊亂。門診收集病例時以面談的方式進行調查，并當場收回調查表。（2）2組患者分別于治療前及治療4 周后晨起空腹采取靜脈血4 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定5-羥色胺（5-HT）、多巴胺（DA）、γ-氨基丁酸（GABA）水平，試劑盒均由上海博谷生物科技公司提供，操作步驟嚴格按照試劑盒說明書執(zhí)行。

3.2 療效評定 根據(jù)匹茲堡睡眠質量指數(shù)量表評分和《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]相結合，采用尼莫地平評分法，以減分率方法作為療效評價標準。臨床治愈：睡眠時間在6 h以上，或睡眠時間恢復正常，醒后精神振奮，PSQI量表減分率≥75%；顯效：睡眠質量明顯好轉，總時間增加3 h以上，睡眠深度延長，PSQI量表減分率≥50%；有效：失眠癥狀減輕，睡眠總時間增加不足3 h以上，睡眠深度尚可，PSQI量表減分率≥25%；無效：失眠癥狀治療后與治療前比較無改善，或反而加重，PSQI量表減分率＜25%。

3.3 統(tǒng)計學方法 建立Excel數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計分析均采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布采用兩樣本t檢驗，先進行方差齊性檢驗，組間差異比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗；組間差異比較及計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05表示為差異有統(tǒng)計學意義；有效率以%表示；計量資料用（±s）表示。

3.4 治療結果

3.4.1 2組脫落情況 治療組65例，脫落6例；對照組65例，脫落5例。脫落病例不納入結果統(tǒng)計。

3.4.2 2組臨床療效比較 結果見表1。

表1 治療組與對照組臨床療效比較 單位：例

3.4.3 2 組治療前后PSQI量表評分比較 結果見表2。

3.4.4 2組治療前后5-HT、DA和GABA水平比較 結果見表3。

表2 治療組與對照組治療前后PSQI 量表評分比較（±s） 單位：分

表2 治療組與對照組治療前后PSQI 量表評分比較（±s） 單位：分

注：與本組治療前比較,*P＜0.05；與對照組治療后比較,#P＜0.05、##P＜0.01。

組別 例數(shù) 時間 入睡時間 睡眠時間 睡眠質量 睡眠效率 睡眠障礙 催眠藥物 日間功能損害 PSQI總分治療組 59對照組 60治療前 2.44±0.72 2.47±0.59 2.20±0.48 2.14±0.70 1.71±0.58 1.41±1.10 1.53±0.83 13.80±3.69治療后 1.27±0.69*# 1.42±0.70*# 0.69±0.87*## 1.00±0.61*# 0.68±0.57* 0.53±0.75*# 0.37±0.66*## 5.95±3.84*##治療前 2.42±0.61 2.57±0.50 2.43±0.50 2.32±0.51 1.73±0.63 1.38±1.13 1.55±0.87 14.40±4.00治療后 1.56±0.85* 1.72±0.88* 1.38±0.92* 1.28±0.69* 0.73±0.60* 0.77±0.92* 0.95±0.81* 8.42±4.73*

表3 治療組與對照組治療前后5-HT、DA和GABA水平比較（±s） 單位：μg/L

表3 治療組與對照組治療前后5-HT、DA和GABA水平比較（±s） 單位：μg/L

注：*與本組治療前比較，P＜0.05；#與對照組治療后比較，P＜0.01。

組別 例數(shù) 時間 5-HT DA GABA治療組 59 治療前 187.57±12.70 88.22±5.41 6.92±1.06治療后 303.94±18.66*# 55.53±5.38*# 10.36±1.61*#對照組 60 治療前 185.01±11.31 87.06±4.55 6.87±0.93治療后 246.63±20.19* 71.41±3.79* 8.75±1.36*

4 討論

中醫(yī)學將失眠癥歸為“不寐”“不得臥”“目不瞑”范疇，其病因病機復雜，臟腑功能失調是引起不寐的關鍵，情志因素是引起不寐的主要原因。清·唐宗?！堆C論》曰：“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則返于肝。”《普濟本事方》云：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也?！薄案尾鼗辍?，肝對于人的睡眠起著主要的調控作用?！栋Y因脈治》認為：“或因惱怒傷肝，肝氣怫郁，或盡力謀慮，肝血有傷，肝主藏血，陽火擾動血室，則夜臥不寧矣?！鄙訇枮槿栠\行之樞紐，若情志不遂，疏泄失職，肝氣郁結，氣郁化火，上擾心神；肝郁日久，氣機不暢，瘀血阻滯。采用平肝解郁、活血安神治療。

平肝活血方方中柴胡疏肝解郁，宣暢氣機；煅牡蠣平肝潛陽，制約柴胡之升散太過；葛根輕揚升發(fā)、清利頭目；丹參活血祛瘀、安神除煩；合歡皮安神解郁，夜交藤養(yǎng)心安神；赤芍涼血活血、散瘀止痛；白芍養(yǎng)血斂陰、平肝抑陽；川芎辛溫走竄，行氣活血、調暢氣機。全方共奏平肝活血安神之效。

本研究中治療組過半數(shù)失眠癥患者合并有軀體性疾病，提示失眠和軀體性疾病可以互相影響，因此在治療失眠癥同時應治療軀體性疾病。臨床中在去除對睡眠不利的因素后，確使患者的睡眠得以明顯改善。PSQI量表是睡眠質量自評量表，可以全面評價患者的睡眠質量，同時可以觀察治療方案對患者的精神心理狀態(tài)以及活動功能的影響。本研究顯示，治療后治療組PSQI量表日間功能損害、睡眠時間、入睡時間、睡眠質量、睡眠效率、睡眠障礙評分及總分均低于對照組（P＜0.05），說明平肝活血方在改善睡眠質量、改善日間功能損害方面明顯優(yōu)于艾司唑侖片，還能防止早醒易醒，減少夜尿次數(shù)，噩夢亦減少，同時明顯改善患者口苦、心煩、頭昏腦漲、月經不調等相關癥狀。

中醫(yī)藥治療失眠癥可顯著提高失眠癥患者的睡眠質量，有助于恢復患者的正常睡眠結構，其機制可能是通過調節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺以及大腦內單胺類神經遞質水平而實現(xiàn)。大腦單胺類神經遞質5-HT對于覺醒-睡眠周期有雙重調節(jié)作用，既可以促進覺醒，又可以增加睡眠[6]。DA屬于興奮性神經遞質，行為覺醒的維持與DA關系密切，當DA受到抑制時，可以影響睡眠-覺醒周期[7]。實驗亦證實，睡眠剝奪會引起大鼠中樞DA含量的改變，隨著睡眠剝奪時間增加，睡眠剝奪大鼠中樞DA含量顯著減少，疲勞程度逐漸加重，從而進入睡眠，說明DA與睡眠-覺醒有密切關系[8]。GABA是存在于中樞神經系統(tǒng)的抑制性神經遞質，具有鎮(zhèn)靜、催眠和抗焦慮的作用[9]，腦內GABA含量隨睡眠-覺醒周期的變化而變化，增加腦組織中的GABA含量可以促進睡眠。這幾種神經遞質的交互作用導致睡覺與覺醒的周期性變化。本研究結果發(fā)現(xiàn)，治療前失眠患者的血漿5-HT、GABA水平降低，DA水平升高，治療后2組患者的5-HT、GABA水平都較治療前升高，DA水平降低，說明平肝活血方可以升高患者血清5-HT、GABA水平，降低DA水平，可以認為本方治療失眠的機制與調節(jié)腦內5-HT、GABA和DA含量密切相關。本研究發(fā)現(xiàn)平肝活血方治療失眠療效確切，安全可靠，在今后的工作中將通過擴大樣本進行深入地研究。