楊慧敏 牛建海

（保定市第一中醫(yī)院，河北保定071000）

新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎）是由新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染引起的急性呼吸道傳染病，具有強(qiáng)烈的傳染性、流行性、癥狀表現(xiàn)相似性，屬于中醫(yī)“疫病”范疇[1]，目前觀察其重癥死亡率超過50%[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)以對(duì)癥治療及器官功能支持療法為主，而中醫(yī)治療具有辨證論治、整體調(diào)節(jié)的特點(diǎn)。我們作為保定市新冠肺炎醫(yī)療救治組中醫(yī)組專家成員進(jìn)入保定市傳染病醫(yī)院參與救治新冠肺炎患者，于2020年2月使用中西醫(yī)結(jié)合方法治療新型冠狀病毒肺炎危重型1例，并詳細(xì)記錄其整個(gè)診療過程，現(xiàn)報(bào)道如下，以期為臨床診療本病提供參考。

1 病歷摘要

鄭某，女，74歲。主因“喘憋、腹瀉7 d，干咳、乏力6 d”于2020年2月9日收治保定市傳染病醫(yī)院。

患者平素與兒子共同生活，兒子于2020年1月30日確診為新型冠狀病毒肺炎，當(dāng)天患者于保定西湖醫(yī)院隔離觀察。既往有子宮癌病史，子宮全切術(shù)后8年，高血壓4年。2月2日患者出現(xiàn)喘憋，活動(dòng)后加重，伴有腹瀉及間斷腹痛，每日排稀便數(shù)次，自覺惡心、食欲差，無(wú)發(fā)熱。2月3日患者自覺周身乏力，干咳，咽干，飲不解渴，無(wú)發(fā)熱、鼻塞、流涕等癥狀，行第1次咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)提示陰性，口服左氧氟沙星及連花清瘟膠囊后，上述癥狀仍持續(xù)加重。2月6日于西湖醫(yī)院行胸部CT檢查提示病毒性肺炎，轉(zhuǎn)至保定市競(jìng)秀區(qū)醫(yī)院，隨后轉(zhuǎn)至保定市第一中心醫(yī)院。經(jīng)該院院內(nèi)專家會(huì)診后考慮新型冠狀病毒肺炎疑似病例，給予抗病毒、抗感染、激素、丙種球蛋白等治療。2月8日咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，經(jīng)市新型冠狀病毒肺炎專家組會(huì)診，考慮新型冠狀病毒肺炎疑似病例，于2月9日00∶10轉(zhuǎn)入保定市傳染病醫(yī)院治療。入院查體：體溫36.0 ℃，心率52次/min，呼吸23次/min，血壓109/58 mmHg，指脈氧66%（未吸氧）。4∶30 化驗(yàn)回報(bào)：血常規(guī)示白細(xì)胞10.43×109/L，中性粒細(xì)胞91.108%，淋巴細(xì)胞4.1%，血紅蛋白125 g/L；血?dú)夥治觯? L/min）示二氧化碳分壓36 mmHg，氧分壓84 mmHg（氧合指數(shù)204 mmHg）；谷丙轉(zhuǎn)氨酶119 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶84 U/L，白蛋白38.3 g/L，前白蛋白87.4 mg/L，ɑ-羥丁酸脫氫酶274 U/L，乳酸脫氫酶379 U/L，肌紅蛋白135.9，N端腦鈉肽前體1 270 pg/mL，纖維蛋白原5.125 g/L，C-反應(yīng)蛋白59.3 mg/L，超敏C-反應(yīng)蛋白＞5 mg/L，血清淀粉樣蛋白253.6 mg/L，血沉106 mm/h，鉀3.34 mmol/L。13∶55胸部CT：雙肺感染性病變，雙側(cè)胸膜局限性肥厚，右側(cè)少量胸腔積液可疑，主動(dòng)脈硬化，胸主動(dòng)脈迂曲。15∶27市級(jí)專家會(huì)診轉(zhuǎn)入ICU。入院診斷：（1）疑似新型冠狀病毒肺炎（重型）；（2）高血壓病，2級(jí)，極高危；（3）竇性心動(dòng)過緩；（4）肝損傷；（5）低蛋白血癥；（6）高脂血癥；（7）低鉀血癥。予ICU重癥監(jiān)護(hù)，面罩吸氧調(diào)整為經(jīng)鼻高流量氧療，給予莫西沙星、甲潑尼龍、丙種球蛋白靜滴，干擾素霧化吸入，洛匹那韋/利托那韋片口服及支持治療。

2月9日17∶00中醫(yī)初診：患者活動(dòng)后憋悶氣短，無(wú)發(fā)熱，咳嗽較輕，無(wú)咳痰，大便溏，日2～3次，食欲欠佳，舌紅，中部少苔干燥少津（經(jīng)遠(yuǎn)程視頻診）。辨證屬肺胃燥熱，治以清熱祛濕、潤(rùn)燥生津，予葛根芩連湯合白虎湯、沙參麥冬湯、六一散加減。處方：

葛根15 g，黃芩12 g，黃連6 g，石膏15 g，知母15 g，天花粉20 g，麥冬15 g，北沙參15 g，地黃15 g，蘆根30 g，甘草12 g，滑石15 g，桃仁9 g，白芍12 g。顆粒劑，3劑。1次半劑，每日3次。

2月10日19∶00二診：2次核酸陽(yáng)性，確診新型冠狀病毒肺炎（重型）?；颊咂脚P位，靜息狀態(tài)下無(wú)喘憋，經(jīng)鼻高流量氧療（氧合指數(shù)113 mmHg），偶咳嗽，咽癢，無(wú)咽痛，口干，自覺身熱，體溫正常，食欲一般，今日排大便1次，大便不干，無(wú)惡心腹脹，舌暗紅、苔黃厚燥（見圖1-1）。考慮初診時(shí)遠(yuǎn)程視頻舌象存在偏差，修正辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、化燥傷津，治法為清熱祛濕、解毒潤(rùn)燥。初診方去麥冬、北沙參、地黃、蘆根、葛根等，加草果、蒼術(shù)、檳榔等芳香燥濕之品，防止過度滋膩加重濕邪。處方：黃芩15 g，黃連12 g，生甘草15 g，桃仁12 g，丹參15 g，玄參30 g，炙甘草9 g，瓜蔞30 g，車前子30 g，草果12 g，生檳榔12 g，蒼術(shù)12 g，木通12 g，石菖蒲30 g。顆粒劑，2劑，服法同前。

2月11日18∶20三診：患者無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)與鼻高流量氧療交替使用（氧合指數(shù)121 mmHg），間斷咳嗽，咳嗽時(shí)伴陣發(fā)喘憋，無(wú)痰，無(wú)身熱，食欲一般，口干口苦，今日未排便，舌暗紅、苔黃厚略有好轉(zhuǎn)，仍燥（見圖1-2）。濕熱仍盛，津虧未見好轉(zhuǎn)，二診方加大黃少量瀉下存陰，并合麻杏石甘湯清熱宣肺。處方：黃芩15 g，黃連12 g，生甘草15 g，桃仁12 g，丹參15 g，玄參30 g，車前子15 g，草果12 g，生檳榔12 g，木通12 g，石菖蒲30 g，生薏苡仁30 g，炙麻黃15 g，生石膏15 g，生大黃5 g，地龍6 g。顆粒劑，2劑，服法同前。患者心率38～56次/min，心動(dòng)過緩，予低分子肝素預(yù)防心房、心室內(nèi)血栓形成。

2月12日18∶30四診：患者精神明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱，間斷干咳，無(wú)痰，活動(dòng)后胸部憋悶氣短（氧合指數(shù)170 mmHg），尿黃，上午大便2次，軟便，下午未排便。舌質(zhì)暗淡、苔黃厚膩、邊白嫩，不燥（見圖1-3）。燥象漸退，效不更方，繼續(xù)服用三診方。

2月13日10∶00五診：患者無(wú)發(fā)熱、咳嗽，喘憋，氣短（氧合指數(shù)147.5 mmHg），動(dòng)則加重，昨日大便4次，軟便，今日未排便。訴服用中藥后惡心，食欲一般（未見舌象）。患者腹瀉、惡心，為濕熱未除、損傷脾陽(yáng)，治宜清熱燥濕、溫脾和胃，予半夏瀉心湯合達(dá)原飲加減。處方：黃芩12 g，黃連9 g，干姜6 g，半夏12 g，黨參12 g，炙甘草12 g，大棗30 g，蒼術(shù)12 g，厚樸12 g，草果12 g，炒白術(shù)12 g，車前子15 g，生薏苡仁30 g，石菖蒲15 g，茯苓15 g，生姜15 g。顆粒劑，2劑，服法同前。

2月13日18∶40六 診：患 者18∶00氧 合 指 數(shù)177 mmHg，胸部CT未見炎癥吸收消散，氧合不穩(wěn)定，處于進(jìn)展期，診斷為“危重型”，繼續(xù)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，正壓通氣至患者耐受狀態(tài)，減少呼吸肌疲勞?；颊邿o(wú)發(fā)熱，咳嗽喘憋明顯，今日未排大便。舌質(zhì)青紫色暗，苔黃厚膩（見圖1-4）。證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)、阻遏心陽(yáng)、心肺氣血瘀滯，上方合三拗湯、葶藶大棗瀉肺湯宣肺平喘，瓜蔞薤白半夏湯溫通心陽(yáng)。處方：黃芩9 g，黃連9 g，干姜9 g，半夏12 g，黨參15 g，生姜15 g，大棗15 g，炙麻黃12 g，苦杏仁12 g，紫菀12 g，草果12 g，石菖蒲15 g，炙甘草15 g，蒼術(shù)12 g，檳榔12 g，葶藶子15 g，薤白12 g，百部12 g。停服上午方。顆粒劑，2劑，服法同前。

2月14日18∶30七診：患者持續(xù)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，14∶00氧合指數(shù)180 mmHg，心率42～54次/min。18∶30查看患者精神可，進(jìn)餐時(shí)無(wú)喘促，活動(dòng)后仍憋悶，偶有咳嗽、咽癢，無(wú)痰，大便次數(shù)今日1次，成形軟便。舌暗、苔少、黃薄而燥、兩邊苔白膩（見圖1-5）。證屬肺胃陰虛兼有濕郁，調(diào)整處方予沙參麥冬湯、生脈飲、三拗湯、葶藶大棗瀉肺湯、六一散加減益氣養(yǎng)陰、宣肺平喘、清熱利濕。處方：沙參15 g，麥冬15 g，黨參15 g，五味子6 g，炙麻黃15 g，苦杏仁12 g，葶藶子15 g，大棗30 g，生甘草15 g，滑石30 g，玄參15 g，山藥15 g，生地12 g，黃連9 g，薤白12 g，紫菀12 g，丹參15 g，生姜12 g，天花粉15 g。顆粒劑，2劑，服法同前。

2月15日14∶50八診：患者喘憋明顯減輕（氧合指數(shù)197 mmHg），有時(shí)干咳，無(wú)咽癢，無(wú)痰，食欲好轉(zhuǎn)，自覺咽部有不適，無(wú)腹脹，排大便1次，成形，訴大便臭穢，排氣多。舌質(zhì)紫暗，邊有齒痕，苔少，中間黃薄而燥，兩邊苔白膩厚（見圖1-6）。辨證考慮氣陰耗傷，濕熱內(nèi)郁未除，調(diào)整處方生脈飲合三拗湯、二陳平胃散益氣養(yǎng)陰、清熱燥濕、止咳平喘，兼以活血通陽(yáng)。處方：黨參15 g，麥冬15 g，蜜麻黃15 g，炒苦杏仁15 g，炙甘草12 g，大棗30 g，蒼術(shù)12 g，陳皮12 g，厚樸15 g，清半夏12 g，茯苓15 g，黃連12 g，生姜15 g，薤白12 g，桃仁12 g，丹參15 g，檳榔12 g，紫菀12 g。顆粒劑，2劑，服法同前。

2月16日9∶20九診：患者間斷喘憋，食欲差，無(wú)惡心，大便2天1次，不成形，無(wú)胃脘脹，無(wú)腹脹，口干口苦，無(wú)明顯咳嗽，無(wú)多汗，無(wú)發(fā)熱。舌暗淡、中間無(wú)苔少津、兩邊薄白（見圖1-7）。辨證屬陰津耗傷明顯，濕熱內(nèi)蘊(yùn)未清，上方去蒼術(shù)、半夏、厚樸等，加用西洋參、五味子、山茱萸、天花粉、知母加強(qiáng)益氣養(yǎng)陰之效，六一散加芩、連清熱祛濕。處方：西洋參6 g，麥冬12 g，五味子6 g，山茱萸9 g，天花粉15 g，知母15 g，炙麻黃12 g，苦杏仁12 g，炙甘草9 g，紫菀12 g，滑石12 g，生甘草6 g，黃連9 g，黃芩12 g，桃仁12 g，生姜15 g，檳榔12 g，大棗30 g。顆粒劑，2劑，服法同前。

2月17日15∶00十診：核酸檢測(cè)2次陰性，經(jīng)鼻高流量氧療與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)交替使用，24 h入量3 020 mL，出量1 340 mL?；颊呱裰厩宄窨?，食欲欠佳，活動(dòng)后仍有憋悶氣短，無(wú)發(fā)熱，干咳無(wú)痰，輕微腹脹，大便1次，黃色稀便。舌暗紅、苔薄白、附著黃色腐苔（見圖1-8）。患者出現(xiàn)腹脹，黃色腐苔，考慮存在胃腸積滯，治療當(dāng)在益氣養(yǎng)陰、清熱利濕基礎(chǔ)上，加厚樸、枳實(shí)、檳榔、焦神曲消食化積、理氣行滯。處方：黨參25 g，麥冬15 g，北沙參15 g，百合12 g，知母15 g，蘆根15 g，苦杏仁12 g，滑石15 g，生甘草6 g，炙甘草12 g，桃仁12 g，當(dāng)歸15 g，生姜15 g，厚樸20 g，檳榔12 g，焦神曲15 g，枳實(shí)15 g。顆粒劑，2劑，服法同前。并加用復(fù)方鮮竹瀝口服液10 mL，1日2次口服。洛匹那韋/利托那韋片足療程，停用；予呋塞米10 mg、螺內(nèi)酯20 mg利尿。

2月18日11∶20十一診：患者活動(dòng)后喘憋明顯減輕（氧合指數(shù)172 mmHg），間斷咳嗽，痰不容易咳出，胃脘脹滿，24 h入量3 448 mL，出量2 510 mL。舌質(zhì)紫暗，苔薄，遺留少量黃色腐苔（見圖1-9）。辨證考慮氣虛血瘀兼有痰濕，治以益氣活血、化痰祛濕，方選當(dāng)歸補(bǔ)血湯合二陳平胃散加減。處方：黃芪12 g，當(dāng)歸15 g，黨參20 g，桃仁12 g，陳皮15 g，清半夏12 g，厚樸20 g，生白術(shù)12 g，檳榔12 g，萊菔子15 g，焦山楂15 g，生姜15 g，桔梗12 g，苦杏仁12 g，川貝母6 g，款冬花12 g，紫菀12 g。顆粒劑，2劑，服法同前。予呋塞米5 mg、螺內(nèi)酯20 mg。

2月19日18∶40十二診：患者精神可，神志清楚，語(yǔ)言流利，偶有咳嗽無(wú)痰，腹脹明顯減輕，偶有氣短（氧合指數(shù)207 mmHg），仍疲乏，排氣正常，昨日排便3次共約400 mL，今日排便1次，約300 mL，均為黑綠色糊便，食欲可。血壓103/71 mmHg，呼吸17次/min，心率65次/min，體溫36.7 ℃，指脈氧99%，血 紅 蛋 白78 g/L，24 h入 量3 498mL，出 量4 240 mL。舌質(zhì)暗淡、苔薄白嫩（見圖1-10）。考慮：應(yīng)激性潰瘍致消化道出血可能。中醫(yī)辨證為氣不攝血，治以補(bǔ)氣攝血，方用當(dāng)歸補(bǔ)血湯合黃土湯加減。處方：當(dāng)歸15 g，黃芪15 g，黨參30 g，苦杏仁9 g，焦四仙（各）15 g，生姜15 g，大棗30 g，炮姜9 g，生白術(shù)12 g，炙附子6 g，阿膠9 g，炙甘草12 g，黃芩6 g，棕櫚炭15 g，血余炭15 g。顆粒劑，2劑，服法同前。予靜脈輸入紅細(xì)胞4 U，停低分子肝素。

2月20日17∶00十三診：持續(xù)經(jīng)鼻高流量氧療，患者精神好轉(zhuǎn)，自訴諸癥好轉(zhuǎn)，咳嗽不明顯，無(wú)明顯發(fā)憋（氧合指數(shù)211 mmHg），食欲好轉(zhuǎn)，無(wú)腹脹，今日未排便。舌質(zhì)暗，苔少、薄白嫩（見圖1-11）。血紅蛋白103 g/L，24 h入量2 450 mL，出量4 890 mL。辨證屬氣陰兩虛兼濕郁，治以益氣養(yǎng)陰化濕，方選生脈飲合當(dāng)歸補(bǔ)血湯、黃土湯、六一散加減。處方：人參6 g，黨參15 g，五味子6 g，黃芪20 g，當(dāng)歸15 g，苦杏仁6 g，炮姜12 g，炒白術(shù)12 g，阿膠9 g，炙甘草12 g，生姜15 g，炙附子6 g，滑石12 g，生甘草6 g。顆粒劑，2劑，服法同前。

2月21日17∶25十四診：患者一般狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，今日停用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)及經(jīng)鼻高流量氧療，調(diào)整為面罩吸氧，解除“危重型”，調(diào)整診斷為：新型冠狀病毒肺炎（重型）。目前精神可，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)明顯發(fā)憋，今日下地活動(dòng)后喘憋不明顯（氧合指數(shù)213 mmHg），略有心悸，食欲好，無(wú)胃脘脹滿，今日排便2次，色黃，略不成形。舌暗淡、苔薄白而嫩（見圖1-12）。24 h入量2 472 mL，出量5 230 mL。大便潛血：陰性。濕邪盡去，辨證為氣陰兩虛兼血瘀，治宜益氣養(yǎng)陰、活血化瘀，方選炙甘草湯加減。處方：人參6 g，黨參15 g，黃芪20 g，當(dāng)歸15 g，炙甘草20 g，桂枝6 g，生姜20 g，生地15 g，麥冬12 g，阿膠9 g，大棗30 g，丹參12 g，桃仁12 g，杏仁6 g。顆粒劑，2劑，服法同前。繼續(xù)予低分子肝素抗凝。

2月22日11∶10十五診：患者持續(xù)雙腔鼻導(dǎo)管吸氧（3 L/min），氧合指數(shù)218 mmHg，精神佳，言語(yǔ)流暢，語(yǔ)聲有力，無(wú)明顯發(fā)憋，可下床活動(dòng)，活動(dòng)后感胸悶，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)心悸氣短，無(wú)胃脘痞滿，無(wú)腹脹腹痛，食欲佳，睡眠較好，大小便正常，24 h入量3 240 mL，出量3 550 mL。舌象同前（見圖1-13）。效不更方，繼服前方2劑，服法同前。

2月23日15∶20十六診：患者偶有干咳，無(wú)痰，活動(dòng)后輕度氣短，無(wú)心悸，食欲佳，睡眠良好，今日大便2次，稀便成形，褐黃色，小便正常，24 h入量3 240 mL，出量3 550 mL。舌淡紅、苔薄白（見圖1-14）。今日氧合指數(shù)303 mmHg，解除“重癥”，調(diào)整診斷為“新型冠狀病毒肺炎（普通型）”。

2月24日15∶46十七診：患者持續(xù)雙腔鼻導(dǎo)管吸氧（3 L/min），氧合指數(shù)333 mmHg，語(yǔ)聲有力，活動(dòng)后輕度氣短，偶咳嗽，無(wú)胸悶，略感乏力，大便趨成形，食欲佳。舌質(zhì)淡紅、苔白略厚（見圖1-15）。辨證屬肺脾氣虛，治以健脾化濕、益氣和胃，方選六君子湯加味。處方：人參6 g，白術(shù)12 g，黨參12 g，炙甘草9 g，陳皮9 g，半夏9 g，苦杏仁6 g，茯苓15 g，焦四仙（各）12 g，生姜9 g，大棗15 g。今日解除隔離出院，定期復(fù)診，出院帶藥顆粒劑，21劑，服法同前。

隨訪至今，病情平穩(wěn)。

圖1 患者各時(shí)期舌象

2 分析

本案患者發(fā)病7 d后入院，完善相關(guān)檢查后確診為新冠肺炎（重型），西醫(yī)給予對(duì)癥抗病毒、營(yíng)養(yǎng)支持、糖皮質(zhì)激素、丙種球蛋白等治療的同時(shí)，給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)及經(jīng)鼻高流量氧療儀輔助呼吸，但患者病情進(jìn)展迅速，氧合持續(xù)不能改善，胸部影像學(xué)進(jìn)行性加重，入院4 d進(jìn)展為危重型。此4 d為病情進(jìn)展期，中醫(yī)學(xué)而言為邪正交爭(zhēng)的關(guān)鍵時(shí)期，對(duì)預(yù)后具有重要的影響。中藥早期干預(yù)，能夠扶正祛邪，延緩病情進(jìn)展，減輕危重型患者臨床癥狀，降低病死率。

一診時(shí)由于舌象為遠(yuǎn)程視頻觀看，存在一定誤差，雖整體病機(jī)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、化燥傷津，但滋陰之品過多，過度滋膩則加重濕邪。二診時(shí)，患者舌象表現(xiàn)為苔黃褐色、厚而燥，表明濕熱毒邪壅盛，耗傷陰津，為邪盛正虛之象，予清熱祛濕為主，潤(rùn)燥生津?yàn)檩o。然而服藥2 d患者邪盛津傷之象未見明顯好轉(zhuǎn)，故于2月11日三診處方中，加生大黃5 g通腑泄?jié)幔毕麓骊?。該方服用半劑后即見效，舌苔明顯變薄，舌潤(rùn)苔略膩，燥象漸退。邪正交爭(zhēng)，病情進(jìn)展，2月13日五診時(shí)患者喘憋明顯，腹瀉，并出現(xiàn)惡心，濕熱內(nèi)蘊(yùn)兼脾胃虛寒，予半夏瀉心湯合達(dá)原飲清熱燥濕、溫脾和胃，恐傷脾陽(yáng)，佐以少量干姜，且濕邪不可冰伏，故去石膏、大黃。2月13日下午復(fù)查胸部CT提示影像學(xué)未見好轉(zhuǎn)，氧合不穩(wěn)定，病情加重，修正診斷為危重型。此時(shí)邪未清，正已傷，舌質(zhì)青紫淡暗而無(wú)神，考慮心肺氣血瘀滯、心陽(yáng)不振，立即調(diào)整處方，在前方基礎(chǔ)上合用三拗湯、葶藶大棗瀉肺湯宣肺止咳、瀉肺平喘，因該病主要累及臟器在肺，在辨證治療的同時(shí)要結(jié)合辨病治療，注意宣暢肺氣、調(diào)暢呼吸，同時(shí)合瓜蔞薤白半夏湯溫通心陽(yáng)，使心肺之陰陽(yáng)相互順接。七診至九診，舌象示苔少，中間薄黃而燥，兩邊白苔或薄或膩，辨證以陰津耗傷為主，濕熱內(nèi)蘊(yùn)為兼，治以養(yǎng)陰生津兼清熱祛濕。同時(shí)患者舌質(zhì)紫暗，瘀血內(nèi)阻，予桃仁、紅花、丹參等藥物活血化瘀；患者此時(shí)病程2周，氣隨陰傷，在養(yǎng)陰之品中合用參類藥物，補(bǔ)氣生津。十診時(shí)患者2次核酸陰性，喘憋減輕，仍食欲差、腹脹、便溏，結(jié)合舌暗紅苔薄白，提示患者邪去十八，正氣漸復(fù)，予生脈飲、沙參麥冬湯、六一散合方化裁，益氣養(yǎng)陰為主，清熱利濕為輔。舌苔附著黃色腐苔，為食積之象，經(jīng)消食化積治療，患者腐苔去，腹脹緩解。十一診時(shí)患者喘憋明顯減輕，但氧合指數(shù)仍低（172 mmHg），間斷咳嗽，痰不容易咳出，胃脹，舌質(zhì)紫暗，苔薄略黃嫩，考慮患者肺胃陰虛證已緩解，目前氣虛血瘀兼有痰濕，治法仍扶正祛邪兼顧，以益氣活血、化痰祛濕為法。十二診時(shí)，患者多次黑綠色稀便，血紅蛋白明顯下降，考慮可能為應(yīng)激性潰瘍、消化道出血，舌質(zhì)暗淡、苔薄白嫩，中醫(yī)辨證為氣不攝血，予黃土湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯補(bǔ)氣攝血。該方服用后第二天未排大便，第三天排黃色軟便，大便潛血陰性，益氣攝血，療效顯著。十三診，患者諸癥好轉(zhuǎn)，停用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，喘憋明顯減輕，食欲好轉(zhuǎn)，無(wú)腹脹，舌質(zhì)暗，苔少、薄白嫩，辨證為氣陰兩虛兼濕郁，予生脈飲合當(dāng)歸補(bǔ)血湯、黃土湯、六一散加減益氣養(yǎng)陰化濕。此兩方具有共同的特點(diǎn)，補(bǔ)氣、養(yǎng)血、溫陽(yáng)、滋陰，黨參、黃芪健脾補(bǔ)氣，當(dāng)歸、阿膠養(yǎng)血補(bǔ)血、滋陰，附子溫陽(yáng)化氣，結(jié)合白術(shù)、滑石等品淡滲利濕，給邪以出路，扶正而不留邪，祛邪而不傷正。這兩日患者出入量也達(dá)到了明顯的負(fù)平衡，且患者狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，屬于自發(fā)排尿階段，至此，患者所感濕毒之邪徹底從小便而去，邪去正安，進(jìn)入康復(fù)期。2月21日十四診，患者一般狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，停用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)及經(jīng)鼻高流量氧療，調(diào)整為面罩吸氧，氧合指數(shù)213 mmHg，解除“危重型”，調(diào)整為“重型”，下地活動(dòng)后喘憋不明顯，略有心悸，食欲好，舌暗淡、苔薄白而嫩，辨證為氣陰兩虛挾瘀血，予炙甘草湯益氣養(yǎng)陰、活血定悸。該方服用2 d，2月23日十六診時(shí)患者無(wú)心悸，偶有干咳無(wú)痰，活動(dòng)后輕度氣短，食欲佳，睡眠良好，24 h出入量基本平衡，氧合指數(shù)303 mmHg，解除“重癥”，診斷為“普通型”。患者從解除危重，至普通型，僅用時(shí)2 d，與患者濕熱毒邪盡除，正氣來復(fù)密切相關(guān)。2月24日十七診時(shí)患者語(yǔ)聲有力，飲食睡眠佳，大小便正常，氧合指數(shù)333 mmHg，解除隔離出院，予六君子湯加味補(bǔ)氣益肺、健脾和胃，繼續(xù)康復(fù)治療。

3 討論

通過此案，我們對(duì)中醫(yī)診治新冠肺炎危重型總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)，介紹如下。

3.1 危重型當(dāng)根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整處方 本案患者為新冠肺炎危重型，病情危重，邪盛正傷，病機(jī)復(fù)雜，變化多端，濕熱毒邪壅盛，氣陰耗傷，心肺氣血瘀滯，心陽(yáng)不振，氣不攝血，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，在西醫(yī)支持治療的同時(shí)，密切觀察病情變化，因人、因時(shí)精準(zhǔn)辨證，隨時(shí)調(diào)整處方，是本案治療成功的關(guān)鍵。

3.2 辨證與辨病、對(duì)癥相結(jié)合 本案患者病情危重，患者雖咳嗽、喘憋等肺系癥狀不明顯，然本病以侵犯肺臟為主，治療時(shí)應(yīng)在辨證的同時(shí)，結(jié)合辨病與對(duì)癥治療。故本案在清熱燥濕、潤(rùn)燥生津的同時(shí)，合三拗湯、葶藶大棗瀉肺湯宣肺止咳、瀉肺平喘、調(diào)暢肺氣，此為辨病治療；咳嗽咳痰時(shí)加紫菀、款冬花止咳化痰，食積腹脹時(shí)加神曲、枳實(shí)消食化滯，黑便時(shí)加棕櫚炭、血余炭止血，此為對(duì)癥治療。3.3 祛邪與扶正兼顧 新冠肺炎為濕毒之邪侵襲肺臟，病情危重者多邪盛正衰，治療當(dāng)祛邪與扶正兼顧。本案患者入院時(shí)病程已周余，濕熱毒邪壅盛，治療當(dāng)以清熱燥濕為主，重用芩、連、蒼術(shù)、菖蒲等品，然病久邪熱傷津化燥，當(dāng)注意顧護(hù)津液，合用玄參、麥冬之品。同時(shí)，還需注意不可太過滋膩，防止加重濕邪。清熱燥濕治療后，患者濕、熱毒邪漸去，正氣隨邪而傷，但余毒未清，治療當(dāng)益氣養(yǎng)陰兼以清熱利濕，此時(shí)以沙參麥冬湯、生脈飲為主，六一散加少量芩、連為輔。

3.4 舌象對(duì)臨床診療的指導(dǎo)作用 望舌是中醫(yī)望診的重要組成部分，也是中醫(yī)診斷疾病的重要方法之一。通過舌象可以判斷正氣的盛衰、病邪的深淺、邪氣的性質(zhì)、病狀的進(jìn)退、疾病的預(yù)后，是辨證論治的主要依據(jù)。本案患者舌苔的厚薄、津液的有無(wú)、舌苔的顏色、舌質(zhì)的顏色、有神無(wú)神等均為辨證施治的重要依據(jù)。舌苔由圖1黃褐色、厚、燥至圖2黃厚、燥，顏色變淺，熱邪略減輕，苔仍燥，說明津傷仍重。圖3舌苔鮮黃，但較前明顯變薄而潤(rùn)，說明邪勢(shì)變淺，津液來復(fù)，但熱邪仍盛。圖4黃厚膩，說明濕熱之邪仍盛，津液耗傷好轉(zhuǎn)。圖5—7舌中間少苔而燥，根部仍有黃苔，兩邊白苔，說明濕熱之邪明顯變淺，津液耗傷加重，仍遺留少量濕與熱。圖8底苔薄白而膩，上附著黃色腐苔，說明陰津漸復(fù)，胃腸積滯。圖9—11少量薄白苔，但仍無(wú)根，說明正氣未完全恢復(fù)；邊有白、膩、滑苔，說明濕邪未盡去；黃色腐苔少量遺留，表明食積未盡去。圖12苔薄白有根，舌邊滑膩苔消失，邪去正安，進(jìn)入恢復(fù)期。圖13—15為恢復(fù)期舌苔——薄白苔?？梢姡嗵駝t濕邪重，舌苔薄則濕邪輕；舌苔黃則熱毒重，舌苔白則熱象去；舌少津則陰津耗傷嚴(yán)重，舌潤(rùn)有津則津液來復(fù)。

患者六診時(shí)為病情進(jìn)展的高峰，舌質(zhì)青紫，暗淡而無(wú)神，七診至八診患者舌象逐漸有神，病情逐漸好轉(zhuǎn)，說明舌“神”能夠有效判斷病情的輕重、預(yù)后。