李會(huì)敏 趙 勇 謝 敏 肖紅慧 李 揚(yáng) 房璁璁 華 川， 喻秀蘭 左新河

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北武漢430061；2.湖北省中醫(yī)院，湖北武漢430074）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19，簡(jiǎn)稱新冠肺炎）是由嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARSCoV-2）引發(fā)的傳染病，屬于中醫(yī)“疫病”。仝小林院士、薛伯壽教授等認(rèn)為本病屬于“寒濕疫”[1-2]。本研究我們收集湖北省中醫(yī)院1月下旬至二月中旬確診的188例新冠肺炎患者的基本信息、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病初期臨床表現(xiàn)、舌象等資料，嘗試探討其中醫(yī)證候特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 湖北省中醫(yī)院隔離病房1月23日至2月15日確診的COVID-19普通型患者。入院當(dāng)天采集患者基本信息、臨床表現(xiàn)、舌象等資料。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床分型參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[3]。舌象與癥狀診斷參考《中醫(yī)診斷學(xué)》[4]，由2名主治及以上級(jí)別醫(yī)師討論判定。

1.3 分析方法 通過(guò)中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V2.5），在臨床采集-醫(yī)案界面進(jìn)行證候及基本信息的錄入，進(jìn)行一般信息分析、證候關(guān)聯(lián)規(guī)則及聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況分析 188 例普通型COVID-19 患者中男84例（占44.68%），女104例（占55.32%）；年齡分布見(jiàn)圖1，60～70歲患者居多，占23.93%?；颊叱霈F(xiàn)癥狀到收治入院的平均時(shí)間為（9.49±5.629）d。既往健康狀況見(jiàn)表1，其中61.17%的患者既往體健，合并基礎(chǔ)疾病前3 位依次是高血壓?。?6.49%）、糖尿?。?2.77%）、冠心病（4.26%）。

圖1 188 例COVID-19 普通型患者年齡分布

表1 188 例COVID-19 普通型患者既往健康狀況

2.2 臨床表現(xiàn)分析 188例COVID-19普通型患者發(fā)病初期的臨床表現(xiàn)分布情況見(jiàn)表2，排名前5位的依次 是咳嗽（138例，73.40%）、發(fā)熱（128例，68.09%）、乏 力（90例，47.87%）、無(wú) 痰（73例，38.83%）、喘氣（51例，27.13%）。

表2 188 例COVID-19 患者臨床表現(xiàn)分布

2.3 舌象分析 188例COVID-19普通型患者舌象分布見(jiàn)表3。舌象占比大于10%的依次為膩苔（130例，69.15%）、舌淡紅（115例，61.17%）、白苔（99例，52.66%）、黃苔（71例，37.77%）、舌紅（41例，21.81%）、舌暗紅（31例，16.49%）、厚苔（21例，11.17%）。

表3 188 例COVID-19 普通型患者舌象分布

2.4 中醫(yī)四診信息關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果 應(yīng)用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V2.5）的關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘方法，將支持度設(shè)為“40”（表示至少出現(xiàn)在40個(gè)患者四診信息中，占有效比約10%），置信度0.8，關(guān)聯(lián)系數(shù)較高的前5位臨床表現(xiàn)組合見(jiàn)表4，依次為：無(wú)痰-咳嗽，白痰-咳嗽，無(wú)痰、膩苔-咳嗽，無(wú)痰、白苔-咳嗽，無(wú)痰、舌淡紅-咳嗽。關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖見(jiàn)圖2，其中癥狀之間線條越多，表示關(guān)聯(lián)性越強(qiáng)，由圖2可見(jiàn)關(guān)聯(lián)性比較強(qiáng)的一系列臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、咳嗽、膩苔、無(wú)痰、乏力、舌淡紅、白苔。

表4 188 例COVID-19 普通型患者中醫(yī)四診信息關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

圖2 188 例COVID-19 普通型患者中醫(yī)四診信息關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖

2.5 中醫(yī)四診信息復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類結(jié)果 設(shè)置相關(guān)度為8，懲罰度為2，進(jìn)行條目聚類分析，得到5組條目組合。復(fù)雜系統(tǒng)的熵聚類是針對(duì)非線性關(guān)系的分級(jí)變量，把離散信息中的潛在的、有價(jià)值的信息盡量集中收集。其中比較有意義的2組分別為：（1）納差、頭暈、咳嗽、膩苔；（2）呼吸困難、口苦、大便溏、胸悶、氣短。

表5 188 例COVID-19 普通型患者中醫(yī)四診信息聚類辨證組合

3 討論

3.1 一般情況結(jié)果分析 《素問(wèn)·刺法論》記載：“五疫之至，皆向染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似。”瘟疫四時(shí)皆有，無(wú)論老少?gòu)?qiáng)弱，觸之者即病。本研究結(jié)果顯示，60～70歲發(fā)病患者較多，老年人正氣虛弱，腎精虧虛[5]，免疫系統(tǒng)功能低下，干細(xì)胞增殖和分化功能下降，更容易受外邪侵襲而致病。其次為30～40歲患者人數(shù)較多，考慮這類人群為中青年患者，活動(dòng)軌跡范圍大，接觸感染的幾率較大。

患者既往合并基礎(chǔ)疾病方面，較多的是高血壓病、糖尿病、冠心病。預(yù)測(cè)病毒性肺炎死亡率的MuLBSTA評(píng)分模型中，評(píng)分＞12分為高風(fēng)險(xiǎn)，高血壓病史為其中的一個(gè)重要風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)[6]；糖尿病患者機(jī)體免疫力低，容易合并多種并發(fā)癥，且糖尿病是發(fā)展成重癥病例的高危因素[7]；報(bào)告顯示150例COVID-19死亡病例中63%患有基礎(chǔ)疾病，大部分死亡原因是呼吸衰竭或循環(huán)衰竭[8]。可見(jiàn)合并基礎(chǔ)疾病較多的患者更容易出現(xiàn)癥狀，風(fēng)險(xiǎn)更高，且更容易有不良預(yù)后。

3.2 中醫(yī)四診信息分析

3.2.1 病位特點(diǎn) 患者發(fā)病初期的臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、發(fā)熱、乏力、無(wú)痰、喘氣、白痰、納差、肌肉疼痛、惡寒、腹瀉等，涉及肺、脾、胃、大腸等臟腑，提示COVID-19致病波及臟腑多，主要病位在肺，其次為脾、大腸。濕為陰邪，太陰多受之[9]。肺與大腸相表里，肺經(jīng)屬肺絡(luò)大腸，大腸經(jīng)屬大腸絡(luò)肺，在生理與病理上息息相關(guān)，兩者一升一降，調(diào)整氣機(jī)[10]。在肺-脾-腸角度，三者在結(jié)構(gòu)上各主上、中、下，溝通人體上下內(nèi)外，五行關(guān)系中互為母子，經(jīng)絡(luò)聯(lián)系中相互絡(luò)屬[11]，疫邪相傳，三者互為病害。

3.2.2 舌象特點(diǎn) 患者多見(jiàn)胖大舌、白苔、膩苔等。膩苔是一個(gè)重要的辨證濕邪壅盛的指征。濕邪阻肺，則肺失宣降；濕邪阻脾，則脾失運(yùn)化；濕阻清陽(yáng)，則清陽(yáng)不升?！侗嫔嘀改稀分杏涊d：“舌苔白膩，胸隔悶痛，心煩干嘔；時(shí)欲飲水，水入則吐，此熱因飲郁，宜辛淡化飲。”寒致色白，濕致苔膩，濕疫毒邪伏于膜原，由表入里，濕為陰邪，損傷陽(yáng)氣，陽(yáng)氣被郁，濁穢郁伏，舌苔可見(jiàn)白厚膩而干，或白如積粉，應(yīng)化濕逐穢。若呈現(xiàn)黃膩苔，考慮濕熱相合，注意及時(shí)辨證，加以利濕清熱。同時(shí)應(yīng)關(guān)注其潤(rùn)燥程度，體現(xiàn)患者病情的順逆轉(zhuǎn)歸[12]，舌苔厚膩且干燥，則成逆證，警惕疾病發(fā)展。

3.2.3 常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)及關(guān)聯(lián)分析 患者常見(jiàn)的關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)的初期臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽、乏力、膩苔、無(wú)痰、舌淡紅、白苔為主，體現(xiàn)濕邪致病。COVID-19屬于“疫病”“寒濕疫”，結(jié)合武漢自2019年12月底以來(lái)陰雨天氣連綿的氣候特點(diǎn)，天氣濕冷，內(nèi)濕外濕相合，故濕邪癥狀更突出。濕邪襲肺衛(wèi)，肺氣郁閉，故發(fā)熱；濕邪困肺，肺氣宣降失司，故咳嗽；脾喜燥惡濕，濕阻中焦，困阻脾胃，生化乏源，運(yùn)化無(wú)力，脾主肌肉失調(diào)，故納差、乏力、腹瀉。本研究發(fā)現(xiàn)并非所有患者都發(fā)熱，也不是所有發(fā)熱患者都呈現(xiàn)高熱狀態(tài)，考慮可能是濕邪致病，伏于膜原，濕遏熱伏所致[13]。

188例COVID-19普通型患者臨床表現(xiàn)比較突出且關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)的是咳嗽，可伴無(wú)痰或咳不出，或者咳白痰，病理顯示COVID-19患者肺臟呈現(xiàn)不同程度的實(shí)變，其中肺泡腔可見(jiàn)大量漿液、纖維蛋白滲出物及透明膜，支氣管腔內(nèi)有黏液及黏液栓[14]?？梢?jiàn)患者肺失宣降，很有可能是病理產(chǎn)物“痰”壅塞肺之氣道，氣機(jī)受阻，故咳嗽，或咳吐白痰，對(duì)于無(wú)痰或咳不出的患者，考慮痰涎阻肺，應(yīng)加強(qiáng)化痰、祛痰等中藥的應(yīng)用，并配合物理排痰法幫助祛痰。考慮資料收集不全面，應(yīng)針對(duì)患者咳嗽情況做更進(jìn)一步的完善，對(duì)于痰有化熱、化燥、化寒的不同，可根據(jù)舌苔變化、痰的質(zhì)地顏色、咳嗽夜間情況以及其他兼證更進(jìn)一步辨證，并指導(dǎo)施治。

3.2.4 聚類結(jié)果分析 聚類結(jié)果其中2組分別為：納差、頭暈、咳嗽、膩苔；呼吸困難、口苦、大便溏、胸悶、氣短。均體現(xiàn)濕邪致病，濕邪阻滯上、中、下三焦。濕阻上焦，阻滯清竅，可出現(xiàn)清陽(yáng)不升、頭暈；津停痰生，痰飲水濕停聚于肺，肺宣降失司，氣機(jī)不暢，可見(jiàn)咳嗽、呼吸困難、胸悶、氣短；濕阻中焦，脾運(yùn)化失調(diào)，故納差、口苦；濕阻下焦，大腸傳導(dǎo)失司，故大便溏；膩苔，為濕邪留滯之征象。

4 結(jié)語(yǔ)

新冠肺炎疫情是一次重大的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，來(lái)勢(shì)兇猛，中醫(yī)抗疫有著悠久的歷史，如今也是人類防治COVID-19的重要部分[15]。本研究作為回顧性分析，收集188例COVID-19普通型患者發(fā)病初期的主要臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)這一時(shí)期患者咳嗽癥狀比較突出，且發(fā)熱多為低熱，以“濕邪”為致病特點(diǎn)。希望本研究能對(duì)COVID-19的中醫(yī)證候認(rèn)識(shí)有一定幫助。