傅曉霞, 林路平, 譚行華

(廣州市第八人民醫(yī)院 中醫(yī)科， 廣東 廣州 510440)

自2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)以武漢為中心迅速蔓延到全國各省及全球20多個國家和地區(qū)[1-2].目前臨床研究資料顯示，本病傳播速度快、傳染性強、傳染范圍廣，各年齡層人群對病毒均有易感性，老年人及有心腦血管、糖尿病、肺病等基礎(chǔ)疾病者感染后病情較重，且該病毒可能通過飛沫、糞口等多個途徑進行傳播，目前暫時無特效治療藥物[3].本病屬中醫(yī)“溫疫”范疇[4-5]，中醫(yī)治療疫病已有千年的歷史，且近年來，中醫(yī)藥在治療突發(fā)新發(fā)傳染病如非典型肺炎(SARS)、禽流感(HIN1、H7N9)中都發(fā)揮了重大作用[6-7].國家衛(wèi)生健康委員會頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[8]對本病制定了詳細的中醫(yī)藥辨證治療方案.截至2020年2月29日24時，廣州地區(qū)累計報告COVID-19確診病例346例，已經(jīng)治愈出院260例，死亡1例[9].廣州市第八人民醫(yī)院為廣州市收治COVID-19患者的定點醫(yī)院，共收治了297例確診病例.結(jié)合文獻研究及患者臨床表現(xiàn)，我們認為本病是感受溫邪，首先犯肺，初起多在表，病機傳變的總趨勢是由表入里，由淺入深，但是因患者的體質(zhì)及抗病力差異，感邪輕重不同，故有溫邪不傳變而自行好轉(zhuǎn)者，有以衛(wèi)氣營血漸進性深入者，更有自肺衛(wèi)內(nèi)陷營血者[10].我院收治的患者主要為武漢輸入性及本地發(fā)病流行病學史不明的病例，廣州地處嶺南，熱毒較盛，并挾雜濕邪，部分患者初起多見肺衛(wèi)郁熱，中期濕熱蘊積，后期氣陰不足，亦有患者初起即有氣分證表現(xiàn)[11].鑒于此，我院中醫(yī)科團隊制定了以清熱解毒、透表疏風、益氣養(yǎng)陰為主要功效的透解祛瘟顆粒，由廣東省藥品監(jiān)督管理局緊急審核批準為院內(nèi)制劑，可有效改善COVID-19患者發(fā)熱、咳嗽咯痰等癥狀，總有效率達94.21%[12-13].現(xiàn)將我院單用本方治療普通型COVID-19的2例代表性臨床病例報告如下.

1 病案實錄

1.1 案例1

患者鄭某，女性，32歲.初診日期：2020年1月27日.

主訴：發(fā)熱、干咳、背部肌肉酸痛5 d.

患者長期居住在武漢，1月21日乘坐高鐵至廣州，隨后出現(xiàn)反復發(fā)熱，體溫最高37.7 ℃，廣州市疾病預防控制中心(centers for disease control，CDC)咽拭子檢查結(jié)果示新型冠狀病毒核酸檢測為陽性，轉(zhuǎn)入我院治療.

刻診：低熱，干咳，無痰，伴咽干咽痛，背部酸痛；乏力，胃納一般，二便調(diào)；舌紅、苔薄黃，脈浮.查體：體溫37.1 ℃，脈搏88次/min，呼吸19次/min，血壓118/70 mmHg，雙肺呼吸音清晰，雙側(cè)肺未聞及干、濕性羅音.

輔助檢查(1月28日)：血常規(guī)提示白細胞計數(shù)2.86×109/L，淋巴細胞絕對值1.06×109/L；D二聚體的質(zhì)量濃度為1 030 μg/L；胸部CT提示右肺中葉外側(cè)段、左肺上葉尖后段及雙肺下葉多發(fā)炎癥，符合病毒性肺炎CT表現(xiàn)(圖1).

中醫(yī)診斷：風溫(肺衛(wèi)郁熱證).

西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎(普通型).

治法：疏風解表、清熱止咳.方以透解祛瘟顆粒加減.

處方：連翹30 g，山慈菇20 g，銀花15 g，黃芩10 g，大青葉10 g，柴胡5 g，青蒿10 g，蟬蛻10 g，前胡5 g，川貝母10 g，浙貝母10 g，烏梅30 g，玄參10 g，黃芪45 g，茯苓30 g，太子參15 g.配方顆粒，沸水沖服，每日2次.

1月30日(治療第3天)：

無發(fā)熱，咽痛減輕，夜間咽干，偶咳嗽；胃納一般，大便略干結(jié)；舌暗紅、苔黃潤，脈濡.復查胸部CT未見明顯好轉(zhuǎn).守方治療.

2月2日(治療第6天)：

偶有咳嗽，咽痛咽干改善，疲倦乏力稍減輕；胃納一般，小便調(diào)，大便質(zhì)略稀爛；舌暗紅、苔略黃膩，脈滑.復查血常規(guī)示白細胞計數(shù)3.65×109/L，淋巴細胞絕對值1.28×109/L；D二聚體的質(zhì)量濃度為 720 μg/L；胸部CT提示肺部病變較前吸收、好轉(zhuǎn).

辨證診斷：濕熱蘊積證.調(diào)整處方為：金銀花15 g，連翹30 g，山慈菇20 g，黃芩10 g，川貝母10 g，柴胡(北)5 g，青蒿10 g，前胡5 g，烏梅30 g，茯苓 30 g，豆蔻5 g，太子參30 g，雞內(nèi)金10 g，土鱉蟲5 g，蒼術(shù)10 g，黃芪45 g，玄參10 g，蟬蛻10 g.配方顆粒，沸水沖服，每日2次.

2月6日(治療第10天)：

無發(fā)熱，精神尚可；偶有惡心，胃納改善，大便質(zhì)軟；舌紅、苔黃，脈濡.守方(2月2日方)治療.

2月11日(治療第15天):

偶發(fā)干咳，無痰，無發(fā)熱，無胸悶氣促；胃納可，二便正常；舌淡紅、苔薄黃，脈弦細.

兩次新型冠狀病毒核酸檢測均為陰性；復查血常規(guī)白細胞計數(shù)4.27×109/L，淋巴細胞絕對值1.46×109/L；D二聚體的質(zhì)量濃度為620 μg/L；胸部CT提示肺部病變較之前明顯吸收好轉(zhuǎn)(圖2).

予辦理出院.出院服下方益氣養(yǎng)陰、清熱化濕：金銀花15 g，連翹30 g，山慈菇20 g，烏梅30 g，茯苓30 g，太子參30 g，雞內(nèi)金10 g，蒼術(shù)10 g，沙參15 g，玄參10 g，黃芪45 g.14 d后復查，咽拭子新冠肺炎病毒核酸檢測為陰性，結(jié)束隔離.

圖1 案例1患者1月28日胸部CT

圖2 案例1患者2月11日胸部CT

1.2 案例2

患者歐某，男性，46歲.初診日期：2020年2月6日.

主訴：反復發(fā)熱14 d.

患者于1月23日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.9 ℃，伴有頭暈頭痛、乏力、納差，無咳嗽咯痰，自行服藥.2月3日在外院求診，廣州市CDC咽拭子結(jié)果示新型冠狀病毒核酸檢測為陽性，轉(zhuǎn)至我院治療.患者平素喜抽煙飲酒.

刻診：午后潮熱，無惡寒，無咳嗽咯痰，輕度咽痛，口干口苦；頭暈頭痛，精神稍疲倦，胃納較差，曾有惡心嘔吐，小便黃，大便質(zhì)稀爛；舌紅、苔黃厚，脈滑.查體：體溫37.5 ℃，脈搏92次/min，呼吸19次/min，血壓128/80 mmHg，雙肺呼吸音清，雙側(cè)肺未聞及干、濕性羅音.

輔助檢查：血常規(guī)提示白細胞計數(shù)5.65×109/L，淋巴細胞絕對值：1.75×109/L；D二聚體的質(zhì)量濃度為1 480 μg/L；胸部CT提示雙肺多發(fā)炎癥，符合病毒性肺炎CT表現(xiàn)(圖3).

中醫(yī)診斷：風溫(濕熱郁積證).

西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎(普通型).

治法：清熱祛痰，健脾化濕和胃.方以透解祛瘟顆粒加減.

處方：連翹30 g，山慈菇20 g，金銀花15 g，黃芩10 g，川貝母10 g，浙貝母10 g，柴胡(北)5 g，青蒿 10 g，前胡5 g，陳皮10 g，茯苓30 g，豆蔻5 g，太子參30 g，草果10 g，蒼術(shù)10 g，黃芪45 g，玄參15 g，蟬蛻10 g.配方顆粒，沸水沖服，每日2次.

2月9日(治療第3天):

無發(fā)熱，偶咳嗽，無咯痰，胃納改善，口苦明顯減輕，咽干咽痛減輕，大便仍較稀爛，日解2次；舌紅、苔略黃膩，脈滑.復查血常規(guī)提示白細胞計數(shù)5.00×109/L，淋巴細胞絕對值1.38×109/L；D二聚體的質(zhì)量濃度為 800 μg/L；胸部CT炎癥未見明顯吸收.守前方繼續(xù)治療.

2月13日(治療第7天):

精神可，胃納明顯改善，夜間咽干，無咽痛，大便成形，日解兩次；舌紅、苔黃，脈弦.

辨證診斷：氣陰不足證.調(diào)整處方為：連翹 30 g，山慈菇20 g，金銀花15 g，柴胡(北)5 g，前胡 5 g，烏梅30 g，茯苓30 g，太子參30 g，雞內(nèi)金10 g，蒼術(shù)10 g，沙參15 g，玄參10 g，黃芪45 g.

2月17日(治療第11天):

偶發(fā)咳嗽，無痰，無發(fā)熱，無胸悶氣促；胃納可，二便正常.舌淡紅、苔薄黃，脈弦.兩次查新型冠狀病毒核酸檢測陰性；血常規(guī)提示白細胞計數(shù)6.08×109/L，淋巴細胞絕對值2.14×109/L；D二聚體的質(zhì)量濃度為740 μg/L；胸部CT較前吸收好轉(zhuǎn)(圖4).

2月19日(治療第13天)：

患者出院，出院后續(xù)服前方，14 d后復查，咽拭子新冠肺炎病毒核酸檢測為陰性，結(jié)束隔離.

圖3 案例2患者2月6日胸部CT

圖4 案例2患者2月16日胸部CT

2 臨證體悟

溫病學的衛(wèi)氣營血辨證乃清代葉天士首創(chuàng)[14]，結(jié)合患者的臨床特征，我院確定以下治療原則：(1)溫疫治療以祛邪為第一要義[15]，該病為感受熱毒疫癘之邪，故清熱解毒為主法；(2)溫邪內(nèi)郁，宣透為要，給邪以出路；(3)早期治療，防傳生變是關(guān)鍵，用藥先于病機病勢，以防其他臟器的損傷；(4)風熱均為陽邪，易傷津耗氣，《難經(jīng)》云：“損其肺者，益其氣”，早期即益氣養(yǎng)陰，顧護正氣[16].擬定的透解祛瘟顆粒，藥物主要組成：連翹30 g，山慈菇20 g，銀花15 g，黃芩10 g，大青葉10 g，柴胡5 g，青蒿10 g，蟬蛻10 g，前胡5 g，川貝母10 g，浙貝母10 g，茯苓30 g，烏梅30 g，玄參10 g，黃芪45 g，太子參15 g.本方重用清熱解毒之品，方中投以大量的連翹、山慈菇.本病早期常見邪在肺衛(wèi)，而連翹質(zhì)輕寒潤入肺，清透肺熱，山慈菇清解疫毒、化痰散結(jié)，二者共為君藥；金銀花、黃芩、大青葉清上焦肺衛(wèi)之熱，諸藥共為臣藥；肺為儲痰之器，脾為生痰之源，為防氣分濕熱黏滯，故佐以川貝母、浙貝母、茯苓清熱化痰、健脾祛濕；玄參、烏梅斂肺，先安未受邪之地；此外，早期即予太子參、黃芪顧護正氣，祛邪外出，兼以防寒涼藥物過盛，更解后期氣陰兩虛之憂.本文所述2例案例，均只口服中藥進行治療，故根據(jù)患者的發(fā)病傳變規(guī)律隨證治之.

2.1 案例1分析

該患者青年女性，長期居住在武漢，來粵后發(fā)病.武漢地處華中長江流域，亦為濕邪蘊積之地，夏文廣等[17]也認為湖北病例以濕毒郁肺證和濕熱蘊毒證最多.患者首診僅見干咳、低熱，納少乏力，舌紅、苔薄黃，脈浮，肺衛(wèi)分證候明顯，為風溫初起，辨證肺衛(wèi)風熱，因此首方以清熱祛風解表為主.治療6 d后，患者無發(fā)熱，咽痛減輕，夜間咽干，胃納仍欠佳，大便質(zhì)稀爛，且舌苔略黃膩，脈滑，是為病邪發(fā)展至氣分，脾胃失調(diào)，濕熱蘊積，濕重于熱，故前方加豆蔻、蒼術(shù)祛濕和胃，雞內(nèi)金消食健脾，土鱉蟲走竄通絡(luò)，以解濕邪困阻.經(jīng)過2周治療，患者無發(fā)熱，偶干咳，雖然舌紅、苔少，脈弦細，但胃納可，二便調(diào)，是為溫病后期，氣陰不足，因此前方去清熱解表苦寒之藥，著重益氣養(yǎng)陰潤肺為法.

2.2 案例2分析

該患者為廣州本地發(fā)病，流行病學史不明，發(fā)病即見午后潮熱，輕度咽痛，咳嗽咯痰少，但口干口苦，胃納較差，大便質(zhì)稀爛，均為濕熱郁積脾胃、腸道之象.此為風溫肺衛(wèi)之邪不解，內(nèi)傳氣分，且患者素有抽煙飲酒嗜好，故雖咳嗽咯痰少，但舌紅、苔黃厚，脈滑，小便黃赤，為痰熱濕邪釀生，故首方清熱解毒的同時，加以川貝母、浙貝母清熱化痰潤肺.廣州地屬嶺南，濕熱是嶺南溫病學的發(fā)病主要原因，治濕為第一要點[18].脾胃位于中焦，是升降的樞紐，故必須顧護脾胃.以蒼術(shù)、豆蔻、草果祛濕和胃，陳皮、太子參健脾和胃以防傷正氣.經(jīng)治療，患者無發(fā)熱，口苦減輕，胃納明顯好轉(zhuǎn)，大便成形，仍偶覺夜間咽干，舌淡紅、苔薄黃，脈弦.是為溫病后期氣陰兩虛，且?guī)X南地區(qū)多濕，恢復期亦常兼有余熱余濕未清，故前方減清熱化痰之藥，以烏梅、太子參、玄參等益氣養(yǎng)陰，佐蒼術(shù)以祛濕.

3 小結(jié)

綜合分析，根據(jù)患者病程進展及病情變化，早期及時進行中醫(yī)辨證治療，預防病邪深陷營、血分等重證，是治愈本病的關(guān)鍵.后續(xù)我院將更加注重三因制宜，以提高辨證論治療效.