王錦棟，孫雪梅，王樹威

（臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）恩澤醫(yī)院，浙江 臺(tái)州318050）

膿毒癥是引發(fā)機(jī)體多器官功能障礙綜合征的主要原因[1]。超過35%的膿毒癥患者病情最終發(fā)展為膿毒癥急性腎損傷（Acute kidney injury，AKI）。膿毒癥AKI是急性功能障礙綜合征，不及時(shí)診治，臨床死亡率最高可達(dá)70%[2]。尿β2-微球蛋白 （β2-microglobulin，β2-MG）是由淋巴細(xì)胞、白細(xì)胞及血小板等多種細(xì)胞產(chǎn)生的小分子球蛋白，最早在腎小管蛋白尿中被發(fā)現(xiàn)。正常情況下，外周血中99.99%的β2-MG在腎小管近端被腎小球?yàn)V過，但在腎功能異常時(shí)，腎小球?yàn)V過能力降低，尿中β2-MG水平升高[3]。 水通道蛋白 2（aquaporin，AQP2）是與水通透有關(guān)的細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，主要分布于腎集合管上皮細(xì)胞膜[4]。AQP2是調(diào)節(jié)腎臟水通透性的關(guān)鍵蛋白，可用于評(píng)價(jià)腎小管功能損傷引起的腎病。但目前尚無β2-MG和AQP2在膿毒癥AKI中臨床意義的報(bào)道。本文探討了β2-MG和AQP2與膿毒癥AKI患者預(yù)后的關(guān)系，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月-2020年1月本院收治的膿毒癥AKI患者54例，男36例，女18例，年齡 32-75 歲，平均（54.1±11.1）歲。 合并高血壓45例，高血脂癥42例，糖尿病37例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡32-75歲；（2）所有患者符合嚴(yán)重膿毒癥診的斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（3）符合 AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，腎功能在 48小時(shí)內(nèi)急速轉(zhuǎn)變，即血肌酐升高≥26.5μmol/L或尿量＜0.5mL/（kg·h）并持續(xù) 6 小時(shí)及以上；（4）無凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）由膿毒癥以外的其他因素導(dǎo)致急性腎損傷；（2）有糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑長期服用史；（3）合并嚴(yán)重免疫缺陷性疾病或惡性腫瘤者；（4）孕婦及哺乳期婦女。研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過且患者知情同意。

1.2 方法 收集膿毒癥AKI患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)和CRP，采用慢性腎臟疾病流行病學(xué)研究公式（CKDEPI）計(jì)算腎小球?yàn)V過率（eGFR）。收集膿毒癥死亡風(fēng)險(xiǎn)（MEDS）評(píng)分情況[7]，此指標(biāo)可反應(yīng)嚴(yán)重膿毒癥患者28天轉(zhuǎn)歸情況。隨訪28天，將膿毒癥AKI患者分為AKI死亡組17例和AKI存活組37例，分析影響膿毒癥AKI患者預(yù)后的相關(guān)因素。

1.2.1 試劑與儀器 AQP2 ELISA試劑盒由南京賽泓瑞生物科技有限公司提供（貨號(hào)：SEA580Hu03）；Elecsys E170化學(xué)發(fā)光儀由瑞士羅氏公司提供；酶標(biāo)儀BIO-RAD 680型由美國伯樂公司提供。

1.2.2 操作方法 入院次日留取10mL中段晨尿1小時(shí)內(nèi)3000r/min，離心10分鐘，取上清液，凍存于-80℃待測(cè)；采集兩組清晨空腹靜脈血5mL，4℃，3000r/min，離心10分鐘，取上清凍存于-80℃待測(cè)。采用ELISA法檢測(cè)尿AQP2水平，操作步驟嚴(yán)格按照ELISA試劑盒；采用免疫分析法測(cè)定尿β2-MG水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用兩組間行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用COX法分析影響膿毒癥AKI患者不良預(yù)后的因素；Pearson法進(jìn)行相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 單因素和多因素分析 經(jīng)單因素分析，AKI存活組和AKI死亡組年齡、性別、合并高血壓、糖尿病、高血脂癥差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與AKI存活組相比，AKI死亡組MEDS評(píng)分較高（P＜0.01），eGFR 水平較低（P＜0.01），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。經(jīng)多因素COX分析，MEDS評(píng)分及高水平AQP2、β2-MG是影響膿毒癥AKI患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素（HR=2.098、HR=2.323、HR=2.458，P＜0.05），詳見表 2。

表1 兩組影響預(yù)后的單因素分析

表2 影響膿毒癥AKI患者預(yù)后的COX分析

2.2 相關(guān)性分析 膿毒癥AKI患者AQP2、β2-MG水平與MEDS評(píng)分均呈正相關(guān)（r=0.649、r=0.662，均 P＜0.01），與 eGFR 均呈負(fù)相關(guān) （r=-0.684、r=-0.676，均 P＜0.05）

3 討論

AKI是膿毒癥中最嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為腎功能急劇下降[8]。有研究證實(shí)，大約50%的AKI由膿毒癥引起，膿毒癥增加了AKI發(fā)病率和死亡率，尤其在危重患者中[9]。因此，探討預(yù)后的相關(guān)因素有重要的意義。

β2-MG是一種低分子量蛋白，以恒定的速率釋放到外周血循環(huán)中，被腎小球自由過濾，在腎小管中被完全重新吸收，這些特性可能使β2-MG成為理想的腎小球?yàn)V過率判斷的內(nèi)源性生物標(biāo)志物。目前，臨床研究已將β2-MG作為一種有用的生物標(biāo)記物用于預(yù)測(cè)急性腎損傷的不良預(yù)后[10]。有研究顯示，在腎小管損害早期，腎小管重吸收率下降，尿β2-MG水平會(huì)顯著上升[11]。王琳等[12]研究顯示了子癇前期孕婦，因腎功能受損，腎小球過濾率明顯低于健康孕婦，血清中β2-MG水平明顯高于健康孕婦。本文中膿毒癥AKI死亡組，尿β2-MG水平顯著高于存活組，提示膿毒癥AKI不良預(yù)后可能與尿β2-MG水平高有關(guān)。

AQPs是一類促進(jìn)水通過腎小管質(zhì)膜重吸收的水通道蛋白，AQP2主要表達(dá)于腎臟集合管主細(xì)胞，也是血管加壓素（AVP）的主要靶點(diǎn)。AVP與2型加壓素受體（V2R）結(jié)合，可調(diào)節(jié)AQP2活性、促進(jìn)腎集合管中水的再吸收[13]。梗阻性腎病的發(fā)病機(jī)制與水通道有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)，水通道方面調(diào)節(jié)與線粒體功能有關(guān)[14]。王雪穎等[15]研究顯示，高血壓性腎病患者尿AQP2水平明顯高于體檢健康者。本研究顯示，AKI死亡組尿AQP2水平顯著高于存活組，提示尿AQP2是膿毒癥AKI不良預(yù)后的因素。

MEDS評(píng)分對(duì)膿毒癥預(yù)后的判斷優(yōu)于APACHEⅡ評(píng)分，對(duì)28天膿毒癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)具有較好的評(píng)估作用[16]。多因素COX分析顯示，高水平AQP2和β2-MG是影響膿毒癥AKI患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素；本組膿毒癥AKI患者AQP2、β2-MG水平與MEDS評(píng)分均呈正相關(guān)，與eGFR均呈負(fù)相關(guān)。

以上研究結(jié)果均提示，尿AQP2、β2-MG水平能對(duì)膿毒癥AKI患者的預(yù)后有一定的提示作用。