陳步強，常忠生，曹林峰，石 偉，梁興旺，鄒琪琦，黃黎靜

Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔以大便帶鮮血、便時腫物脫出為主要表現(xiàn)，間歇性發(fā)作，且常合并其他肛腸疾病，如肛周膿腫、肛裂等[1]。在Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔合并肛周膿腫的治療過程中，兩者同治為患者迫切首選，肛周膿腫雖為感染性疾病，但臨床上以低位最為常見，且局部感染灶多局限，在肛周膿腫手術徹底清理掉壞死組織后再行內(nèi)痔手術目前已得到臨床肯定[2-3]。選擇一種簡便、恢復快、并發(fā)癥少、近遠期療效均顯著的治療方式顯得尤為重要。自動痔瘡套扎術(RPH)為Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔的首選治療方法。其具有操作簡單、術后并發(fā)癥少、術后恢復快、療效確切等優(yōu)點。RPH在Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔合并肛周膿腫手術中治療效果如何，與傳統(tǒng)的內(nèi)痔縫扎術比較是否具有優(yōu)勢，目前尚未有定論。本研究通過觀察兩種手術方式在Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔合并肛周膿腫手術中的近期及遠期效果，以評估兩者的優(yōu)劣，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月—2017年3月在我院肛腸科住院的Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔合并低位肛周膿腫患者95例。按照隨機數(shù)字表法分成治療組和對照組，治療組47例，其中男37例，女10例；平均年齡(38.6±10.5)歲；內(nèi)痔Ⅲ期38例，Ⅳ期9例。對照組48例，其中男40例，女8例；平均年齡(37.2±12.6)歲；內(nèi)痔Ⅲ期40例，Ⅳ期8例。兩組患者性別、年齡、內(nèi)痔分期比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。所有受試者均簽訂知情同意書，本研究獲得我院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準 Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔診斷參照中國中西醫(yī)結合學會大腸肛門病專業(yè)委員會制訂的痔診斷標準《痔臨床診治指南(2006版)》[4]。Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔的主要臨床表現(xiàn)為出血和脫出。低位肛周膿腫診斷參照中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會指南工作委員會制訂的肛周膿腫臨床診治中國專家共識[5]。低位肛周膿腫的主要臨床表現(xiàn)為肛緣皮下的腫塊紅腫突起，B超檢查提示腫塊已液化，觸診可觸及波動感。

1.3 納入標準 (1)符合Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔的診斷標準；(2)符合低位肛周膿腫的診斷標準；(3)肛周膿腫均可探及內(nèi)口形成，均采用一次性根治術治療；(4)年齡18～70歲；(5)依從性好，可定期隨訪；(6)在治療期間未使用影響治療效果的藥物或方法。排除標準：(1)低位馬蹄形肛周膿腫、高位肛周膿腫；(2)體質(zhì)過敏、惡性腫瘤，糖尿病等嚴重內(nèi)科疾病患者；(3)依從性差，不定期隨訪者。

1.4 治療方法 治療組采用RPH+肛周膿腫一次性根治術?；颊呓?jīng)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后取左側臥位，術區(qū)及肛門內(nèi)常規(guī)消毒3遍，鋪無菌手術巾。首先行肛門直腸指檢，排除直腸下端占位性病變。先用無菌注射器穿刺皮下膿腫波動感最明顯處抽取膿液，然后在穿刺處做放射狀切口，長度與膿腫范圍一致，切開皮膚及皮下組織，用食指探查膿腔并分離膿腔間隔，然后用刮勺充分搔刮膿腔，先后用雙氧水、生理鹽水分別沖洗膿腔，執(zhí)一軟質(zhì)探針從切口探入，食指在肛內(nèi)引導，明確內(nèi)口后穿出，切開內(nèi)口兩側組織，修整創(chuàng)緣整齊，確切止血。肛周再次消毒，然后插入一次性肛窺鏡，拔出內(nèi)芯，顯露齒狀線及內(nèi)痔核，碘伏棉球消毒肛管及痔區(qū)黏膜。術者左手固定肛窺鏡。右手執(zhí)一次性使用痔瘡套扎器，將套扎器管口對準Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔痔核，打開負壓吸引，將內(nèi)痔痔核及部分直腸黏膜吸入套扎器管腔內(nèi)，當負壓表指針在0.08～0.1 MPa之間并時，撥動扳機，將膠圈釋放，將痔體組織緊緊套住，釋放負壓開關，完成一次套扎。根據(jù)痔核大小排序，先大再小，依次套扎，最多套扎3個痔核，且套扎痔核之間必須保留有黏膜橋，且無明顯張力。再次術區(qū)徹底止血，術畢，肛門內(nèi)置入一橡膠管引流排氣，肛門用敷料外敷并用膠帶固定。對照組采用內(nèi)痔縫扎術+肛周膿腫一次性根治術。手術體位、麻醉方式等均同治療組。在同樣排除直腸下端占位性病變后，再實施肛周膿腫一次性根治術，手術操作同治療組。然后在肛門鏡下確定Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔痔核位置，消毒肛管及痔區(qū)黏膜，用卵圓鉗鉗夾內(nèi)痔痔核，再用中彎鉗鉗夾內(nèi)痔基底部，在彎鉗下用10號絲線行貫穿8字縫扎。根據(jù)痔核大小排序，先大再小，依次縫扎，最多縫扎3個痔核，且縫扎痔核之間必須保留有黏膜橋，且無明顯張力。

1.5 兩組患者術后情況 均常規(guī)使用抗生素抗感染治療3天，術后第一天開始常規(guī)每日中藥坐浴并換藥2次。同時觀察并記錄兩組患者臨床療效、手術時間、手術當天夜間疼痛積分、術后首次排便疼痛積分、術后便血持續(xù)時間、術后恢復時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率(痔核脫落時大出血、肛緣水腫)以及術后2年內(nèi)痔復發(fā)情況。

1.6 療效判定 療效評判標準：參考中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準》[6]，判定療效。治愈：癥狀及體征消失，肛周膿腫切口愈合，肛門功能正常，大便后無出血、脫出癥狀，出院后復診行肛門鏡檢查手術區(qū)未見Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔痔核。好轉：癥狀及體征改善，肛周膿腫切口未愈，肛門功能正常，便后出血、脫出癥狀緩解，出院后復診行肛門鏡檢查手術區(qū)可見或未見Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔痔核。未愈：癥狀及體征均無明顯變化。有效率=(治愈+好轉)／總例數(shù)×100%。術后疼痛評價：采用視覺模擬評分法(VAS評分)進行評分[7]，使用一把有10個刻度的標尺．分別標有0～10，0端代表無痛，記0分，10端代表劇痛，無法忍受，記10分，讓患者自行描述疼痛程度，比對并記錄疼痛分值。術后肛緣水腫情況以水腫范圍超過1 cm，水腫高度超過5 mm為判定標準。手術時間、術后便血持續(xù)時間、痔核脫落時大出血發(fā)生率做記錄即可。術后2年復發(fā)率評價：術后第2年對治療患者進行肛門指檢和肛門鏡檢查，根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征及?？茩z查判定術后復發(fā)情況，如便時痔核脫出、大便帶血、肛門鏡下可見痔核的大小等。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 兩組治愈率及有效率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者術后疼痛評分比較 兩組手術當天夜間疼痛積分、術后首次排便疼痛積分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者患者術后疼痛評分比較

2.3 兩組患者手術治療時間、術后便血持續(xù)時間及術后恢復時間比較 治療組手術時間、術后便血持續(xù)時間及術后恢復時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術治療時間、術后便血持續(xù)時間及術后恢復時間比較

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥及術后2年痔復發(fā)情況比較 兩組患者均未出現(xiàn)痔核脫落期大出血，治療組術后并發(fā)癥(肛緣水腫)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療組術后2年Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥及術后2年痔復發(fā)情況比較

3 討論

痔為肛腸科最為常見疾病，素有“十人九痔”之說。我國居民常見肛腸疾病普查資料顯示，痔發(fā)病率約為40%，且以內(nèi)痔為主，約占肛腸疾病的52.9%[1]。近些年，隨著人們生活和工作方式的改變，我國痔瘡患病率越來越高[7]。內(nèi)痔便血的易復發(fā)性常常給生活工作和身心健康造成一定的負面影響。因此，積極探索一種安全、高效，且并發(fā)癥少的內(nèi)痔治療方案，更容易被患者所接受。RPH適用于各期內(nèi)痔，以Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔效果最佳，其使用已非常廣泛，技術也非常成熟[7-9]。RPH的治療原理即類似于痔結扎技術，但因其有持續(xù)的彈性箍圍作用又有其區(qū)別之處。RPH將橡膠圈套扎于痔核基底部，阻斷了痔核內(nèi)血流，利用其持續(xù)的箍圍彈性作用，使痔核組織缺血壞死，并萎縮脫落，最終痔核脫落創(chuàng)面呈現(xiàn)膠圈樣瘢痕。RPH通過負壓吸引把膠圈套扎于痔上黏膜，將肛墊上提、粘連，最后瘢痕固定，進一步阻斷靜脈血管的血液倒流，減少痔肥大與充血，防止出現(xiàn)血流淤滯。RPH能有效消除痔的臨床癥狀，符合現(xiàn)代臨床對痔微創(chuàng)治療的要求。近期研究發(fā)現(xiàn)，RPH治療內(nèi)痔效果肯定，術后疼痛輕出血量少，并發(fā)癥發(fā)生率低，機體受到的手術性不良應激相對較輕。傳統(tǒng)的內(nèi)痔縫扎術相對于RPH，創(chuàng)面較大．操作較復雜，手術時間較長，容易破壞正常的肛墊組織，術后疼痛感明顯，不易獲得患者的仍可。

肛周膿腫也稱為肛管直腸周圍膿腫，屬于急性感染性疾病，是肛腸三大疾病之一，約占肛腸疾病的20%[10-11]。肛周膿腫一旦確診，急診手術是其首選的治療方式。肛周皮下膿腫病灶局限于肛緣皮下，多采用一次性根治術治療，且療效確切，復發(fā)率低，臨床使用較廣泛。因其為感染性創(chuàng)面，故臨床中常采用開放創(chuàng)面的術式，由于術后創(chuàng)面較大，愈合也較緩慢。

Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔患者急發(fā)肛周膿腫在肛腸科較為常見[12]，肛周膿腫屬急性感染性疾病，內(nèi)痔屬慢性非感染性疾病，兩者的誘發(fā)因素雖然沒有直接關系, 但同樣的誘因如突發(fā)性的腹瀉、長期便秘、長期熬夜勞累等會對兩種疾病產(chǎn)生共同的影響。臨床上常遇到肛周膿腫合并重度內(nèi)痔的患者，甚至經(jīng)常遇到肛周膿腫術后因炎癥反應或排便障礙等引起痔脫出腫脹、痔出血等情況。患者往往膿腫手術切口未愈，但重度內(nèi)痔的煩惱卻接踵而至。大部分醫(yī)者的治療理念因肛周膿腫為感染性疾病，為符合無菌原則，不可與內(nèi)痔手術同時進行。但隨著技術的發(fā)展，圈套套扎技術的產(chǎn)生，為我們的治療理念帶來了新的思路[3]。圈套器治療Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔幾乎可達到無創(chuàng)面、無明顯疼痛的效果，圈套膠圈套扎在內(nèi)痔痔核基底部，將痔上血管阻斷、且產(chǎn)生無菌性炎癥，即使在術后3～5 d內(nèi)套扎痔核殘端脫落后，此時雖然有創(chuàng)面暴露，但創(chuàng)面小呈現(xiàn)局限的圓圈樣瘢痕，同時由于抗生素的應用，膿腔的切開引流，局部炎癥已基本消退，內(nèi)痔脫落創(chuàng)面感染的概率幾乎為零。RPH套扎Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔操作方便，雖手術時間略有延長，手術費用略有增長，但與分次手術比較，患者遠期明顯受益。正如臨床上二者合并手術的報道一樣，如張小玲報道一期手術治療肛周膿腫合并混合痔120例，治愈率100%，療效可靠，避免了二次手術[12-13]。如喻世萬等[14]一次性手術治療肛周膿腫合并混合痔93例，一次性治愈89例，有3例形成肛瘺，1例輕度肛門狹窄，經(jīng)再次手術治愈，得出膿腫與混合痔同時治療可避免二次手術，縮短療程的結論。正如臨床報道，肛周膿腫合并混合痔都可一次性手術治愈，且療效可靠，即避免了二次手術，也節(jié)約了患者時間和醫(yī)療資源。那么Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔合并低位肛周膿腫者同樣也可采用一次性手術治療，筆者采用一次性手術治療Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔合并低位肛周膿腫95例，均一次性治愈，術后隨訪2年痔核無復發(fā)。筆者隨機采用RPH+肛周膿腫一次性根治術治療47例Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔合并低位肛周膿腫患者與隨機采用內(nèi)痔縫扎術+肛周膿腫一次性根治術治療48例Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔合并低位肛周膿腫患者進行比較，發(fā)現(xiàn)RPH+肛周膿腫一次性根治術在手術時間、術后便血持續(xù)時間、術后恢復時間等方面更具優(yōu)勢。也得出了RPH在Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔合并低位肛周膿腫手術中應用的近、遠期療效確切，值得臨床推廣的結論。

筆者總結采用RPH+肛周膿腫一次性根治術治療Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔合并低位肛周膿腫操作要點如下：(1)手術操作先后有講究，先行肛周膿腫一次性根治術，且術中要徹底清理壞死組織，可用雙氧水和甲硝唑注射液反復沖洗膿腫切口，注意切口的大小，保證切口引流暢通。(2)RPH套扎點位就高不就低，膠圈套扎基底部位稍高于齒狀線，若膿腫內(nèi)口兩側無內(nèi)痔，則套扎點位應盡可能避開內(nèi)口兩側黏膜，且套扎點位彼此之間盡可能多保留正常黏膜橋，降低套扎點位彼此之間的黏膜張力，套扎點位以不超過3個為宜。(3)若膿腫內(nèi)口兩側或一側有Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔形成，執(zhí)電刀切開內(nèi)口兩側黏膜后，可將內(nèi)口兩側或一側的內(nèi)痔及黏膜一并套扎，但需注意套扎后內(nèi)口兩側黏膜之間的張力，若發(fā)現(xiàn)張力過高，可用電刀向內(nèi)適度切開內(nèi)口兩側黏膜，降低張力。(4)術后使用喹諾酮類或硝基咪唑類抗生素抗感染治療3～5 d，可選擇注射劑或栓劑，建議使用左氧氟沙星注射液或甲硝唑栓。(5)術后要復查血常規(guī)，對比術前術后血常規(guī)的變化，以便判斷感染情況。(6)術后告知要詳細，要告知患者內(nèi)痔脫落期的注意事項，術后2周以內(nèi)以休息為主，避免從事重體力活動或劇烈活動。(7)術后切口愈合后要定期隨訪內(nèi)痔復發(fā)情況。