李曉華，肖 彬，邢志勇，邵秋香

直腸前突(rectocele，RC)又稱直腸前膨出，其臨床常多出現(xiàn)便秘、排便不暢、排便不盡和肛門下墜等癥狀，其中便秘、排便不盡感最常見，多見于經(jīng)產(chǎn)婦[1]。保守治療效果較差，但手術(shù)雖然解決了其解剖異常，但其中氣不足之本不能改善，患者仍有肛門下墜、便意感頻繁的癥狀。2017年1月—2018年12月，河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院運用經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)（stapled transanal rectal resection，STARR）后結(jié)合加味補中益氣湯同時聯(lián)合針刺治療直腸前突60例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RC患者120例。按照就診的先后順序，采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各60例，均為女性。治療組年齡29～65歲，病程3～7年，RC深度30～70 mm。對照組年齡31～64歲，病程4～9年，RC深度31～42 mm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)“便秘診治暫行標(biāo)準(zhǔn)”[2]，具備以下3項指征即可明確診斷為RC。手術(shù)指征：有典型的臨床表現(xiàn)；排糞造影有典型X線片表現(xiàn)；長期保守治療無效半年以上；腸道傳導(dǎo)時間在正常范圍或僅輕度延長。根據(jù)“中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)”[3]，表現(xiàn)為神疲乏力，納食欠佳，排便困難，伴肛門墜脹及便意不盡感，大便日行數(shù)次，質(zhì)稀軟，但解時困難；舌淡，苔薄，脈弱。

1.3 治療方法 對照組行STARR術(shù)，術(shù)后第3天給以補氣升提、溫陽通便中藥組方口服：生黃芪30 g，白術(shù)12 g，升麻15 g，柴胡15 g，肉蓯蓉12 g，何首烏12 g，火麻仁15 g，生地12 g，厚樸12 g，枳殼12 g，當(dāng)歸12 g。加水500 mL，武火煎煮，煮沸后文火煎煮15 min。共取汁200 mL，分2次口服，每日1劑。

治療組行STARR手術(shù)后口服補氣升提、溫陽通便中藥，同時結(jié)合針刺治療。取穴：脾俞、胃俞、天樞、上巨虛、大腸俞、足三里。首先采取俯臥位，取1.5寸毫針，指切法進(jìn)針，與皮膚呈45°角，得氣后采用捻轉(zhuǎn)補法及瀉法，留針30 min后采用仰臥位。同法對天樞、上巨虛穴進(jìn)行針刺。1次/d，7天為1個療程。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1999年肛腸外科山東會議“便秘診治暫行標(biāo)準(zhǔn)”及喻德洪《現(xiàn)代肛腸外科學(xué)》結(jié)合量化評分標(biāo)準(zhǔn)擬定。臨床痊愈：癥狀、體征消失，排糞造影前突深度小于5 mm。顯效：癥狀、體征基本消失，排糞造影前突深度減少12～15 mm。有效：癥狀、體征改善，排糞造影前突深度減少8～11 mm。無效：癥狀、體征無改善，排糞造影前突深度基本無改變。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用例（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后3個月隨訪，治療組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。術(shù)后1年隨訪，治療組的總有效率仍高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者治療3個月后的臨床療效比較

表2 兩組患者治療1年后的臨床療效比較

3 討論

RC多見于經(jīng)產(chǎn)女性，約占女性功能性排便障礙性疾病的30%～60%[4]。其臨床癥狀多表現(xiàn)為排便困難、肛門處堵塞感、排便不盡感，嚴(yán)重者需用手法助便。對于本病輕度患者，建議調(diào)整飲食，多食用含纖維素較多的新鮮蔬菜和水果，改變生活與排便習(xí)慣，加強運動等；中、重度患者需行藥物或手術(shù)治療[5]。

STARR術(shù)是意大利學(xué)者Longo提出的用于治療直腸前突的新術(shù)式，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，適應(yīng)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微創(chuàng)發(fā)展的方向[6]。STARR術(shù)能重構(gòu)直腸中下端的直腸內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，有效降低直腸前后直徑、恢復(fù)直腸順應(yīng)性。術(shù)后短期有效率為67%～94%[7-8]。STARR治療雖然解決了直腸的解剖異常，但遠(yuǎn)期效果往往較差，患者容易再次出現(xiàn)肛門下墜及便意感頻繁的癥狀。中醫(yī)認(rèn)為，這多與中氣不足有關(guān)。RC患者多脾氣虧虛，肌肉失養(yǎng)，升舉無能，故有肛門下墜，排便不暢等癥。經(jīng)手術(shù)治療后應(yīng)用中藥調(diào)理，術(shù)后第3天開始，囑患者口服補氣升提、溫陽通便的加味補中益氣湯中藥煎劑，可改善其脾虛氣陷、中氣不足之根本。補中益氣湯源于《脾胃論》，由于脾胃為氣血生化之源，中氣足則經(jīng)脈之氣才能得到充養(yǎng)，腸道的傳導(dǎo)功能才能恢復(fù)[9]。現(xiàn)代藥理學(xué)中，黃芪、白術(shù)、升麻、柴胡、當(dāng)歸為補中益氣湯基礎(chǔ)藥，能提升中氣，增強肛門括約肌的肌力，增強直腸黏膜的附著力，對腸蠕動有雙向調(diào)節(jié)作用，當(dāng)腸蠕動亢進(jìn)時有抑制作用，而當(dāng)腸張力下降時則有興奮作用。肉蓯蓉、何首烏、火麻仁、厚樸、枳殼可明顯地促進(jìn)大腸蠕動、縮短排便時間。根據(jù)臨床觀察，患者體質(zhì)復(fù)雜，便秘日久，多同時存在肝郁氣滯、痰濕阻滯、血瘀等情況。臨床可根據(jù)患者的具體情況隨證加減，肝郁者，加郁金、白芍、佛手、香櫞等；痰濕者加薏苡仁、白扁豆健脾利濕；血瘀者加桃仁、紅花、活血化瘀。

為了增強療效，筆者在STARR手術(shù)后口服中藥基礎(chǔ)上加用針刺治療，選取脾俞、胃俞、天樞、上巨虛、大腸俞、足三里。其中脾俞、胃俞為足太陽膀胱經(jīng)的穴位，可健脾益氣、升清陽而降濁陰。天樞穴在治療上促進(jìn)胸腹之氣，上下相通，可起到促進(jìn)胃腸蠕動效果[10]。上巨虛是下合穴，“邪在腑，治其合”。所以針刺上巨虛可通調(diào)腑氣[11-12]。大腸俞為大腸的背俞穴，有瀉熱通便、理氣化滯、通調(diào)腸腑的作用。研究發(fā)現(xiàn)，針刺足三里穴可刺激遠(yuǎn)端結(jié)腸的腸蠕動，并通過骶交感傳出神經(jīng)通路（盆骨神經(jīng)）加快結(jié)腸傳輸[13]。

本研究通過三法聯(lián)用（STARR手術(shù)+口服中藥+針刺），3個月后治療組總有效率為98.33%，高于對照組的88.33%；1年后治療組總有效率為98.33%，明顯高于對照組的86.67%?？梢娂游堆a中益氣湯配合針刺治療用于RC術(shù)后，可明顯促進(jìn)患者恢復(fù)，遠(yuǎn)期效果顯著。