桂林，卞紅磊，于溯洋，程敏靜

河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院，石家莊 050051

欖香烯是從中藥溫郁金中提取的抗腫瘤藥物，以β-欖香烯為主要的有效成分[1]，目前廣泛用于治療肺癌、肝癌、乳腺癌等腫瘤，具有廣譜、有效、安全等優(yōu)點。研究結(jié)果顯示，欖香烯具有抑制腫瘤細胞增殖[2]、抑制腫瘤血管生成[3]、抑制腫瘤細胞侵襲和轉(zhuǎn)移[4]、誘導凋亡[5]、促進自噬[6]、逆轉(zhuǎn)腫瘤細胞多藥耐藥性[7]等多種作用，此外，還能夠調(diào)節(jié)機體的免疫功能，借此發(fā)揮抑制腫瘤的效果[8]?；跈煜阆┑目鼓[瘤作用機制，為了預防或減少在結(jié)直腸癌根治術后出現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象，本研究在手術的過程中，使用欖香烯進行腹腔灌洗，并初步探討了其安全性，同時分析其對機體免疫狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年11月～2018年12月在我院接受結(jié)腸癌根治術的60例結(jié)直腸癌患者。納入標準：年齡18～70歲，均經(jīng)病理活檢證實，經(jīng)胸腹部CT等檢查評估臨床分期為Ⅱ、Ⅲ期，術前沒有接受過新輔助治療。排除標準：存在心肝腎等臟器功能異常；存在手術禁忌證；存在遠處轉(zhuǎn)移；過敏體質(zhì)；伴有神經(jīng)或精神疾患。將所有患者按照隨機數(shù)字表法分為試驗組(30例)和對照組(30例)。試驗組男11例，女19例；年齡(64.77±6.91)歲；腫瘤位于直腸7例，位于結(jié)腸23例；術后病理類型為低分化腺癌+印戒細胞癌5例，中分化+高分化腺癌23例；浸潤達到T3深度10例，T4深度20例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性12例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性18例。對照組男14例，女16例；年齡(65.63±8.09)歲；腫瘤位于直腸9例，位于結(jié)腸21例；術后病理類型為低分化腺癌+印戒細胞癌8例，中分化+高分化腺癌22例；浸潤達到T3深度16例，T4深度14例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性7例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性23例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者術前簽署知情同意書。

1.2 欖香烯腹腔灌洗 全部患者在開腹后先行探查，判斷腫瘤能否根治性切除，只能姑息切除或造口的患者，術后將被剔除。此后遵循無瘤原則，根據(jù)腫瘤部位進行標準的根治性手術。腸道重建完畢以后，采用大量溫生理鹽水沖洗腹腔及盆腔，盆腔留置引流管后夾閉。之后試驗組應用欖香烯注射液(石藥集團生產(chǎn)，國藥準字H20110114，規(guī)格為每支10 mL∶0.2 g)，以400 mg/m2的劑量溶于1 500 mL溫生理鹽水之中，進行盆腹腔灌注，注意沖洗手術創(chuàng)面及盆腔，保持腸管處于浸泡狀態(tài)關腹。對照組腹腔內(nèi)灌注溫生理鹽水1 500 mL后關腹。兩組均于術后2 h開放引流管，持續(xù)引流。

1.3 觀察指標 術后記錄首次排氣時間、首次進流食時間以及并發(fā)癥的發(fā)生率，并發(fā)癥包括發(fā)熱、腹腔出血、吻合口瘺、切口感染以及腸梗阻。對于需要再次開腹手術的患者，觀察腹腔內(nèi)的粘連情況，根據(jù)腹腔粘連指數(shù)[9]進行評分。兩組患者分別于術前及術后1、3、7 d抽取外周靜脈血，進行血常規(guī)(白細胞、血紅蛋白、血小板)、肝腎功能(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、白蛋白、尿素氮以及肌酐)的檢測，利用ELISA方法測定體液免疫相關指標——IL-2、IL-10、TNF-α水平(試劑盒購自美國Boster公司，具體操作嚴格按照試劑盒說明書進行)，利用流式細胞儀測定細胞免疫相關指標——CD3+T細胞、CD4+/CD8+T細胞以及NK細胞水平[10]。

2 結(jié)果

兩組均完成了根治性手術，沒有剔除病例。

2.1 兩組術后恢復以及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術后恢復順利。試驗組、對照組術后首次排氣時間分別為(3.0±0.9)、(3.2±1.1)d，術后首次進流食時間分別為(4.1±1.3)、(4.3±0.9)d，兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義。兩組均無腹腔出血發(fā)生，試驗組在圍手術期出現(xiàn)發(fā)熱2例、吻合口瘺1例、切口感染1例、腸梗阻2例，而對照組分別為3、1、2、3例，兩組相關并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。在試驗進行的過程中，試驗組、對照組分別有2例和1例接受了造口還納術，術中發(fā)現(xiàn)腹腔粘連指數(shù)分別為3、2、2分，因為病例數(shù)過少，未進行統(tǒng)計分析。

2.2 兩組血常規(guī)、肝腎功能指標比較 見表1。

表1 兩組血常規(guī)、肝腎功能檢測指標比較

注：與同組術前比較，aP<0.05。

2.3 兩組細胞免疫、體液免疫指標比較 見表2、3。

表2 兩組細胞免疫指標比較

注：與同組術前比較，aP<0.05；與對照組同時點比較，bP<0.05。

表3 兩組體液免疫指標比較

注：與同組術前比較，aP<0.05；與對照組同時點比較，bP<0.05。

3 討論

在結(jié)直腸癌所有可能轉(zhuǎn)移的部位之中，腹腔緊隨肝臟之后，位居第二位，結(jié)直腸癌患者出現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移的比例高達28%[11]，未經(jīng)治療的患者，平均生存期不超過6個月[12]。有兩個危險因素會導致腫瘤細胞在腹腔中的播散：①腫瘤穿透腸壁，也就是T4期病變[13,14]；②手術操作。手術過程中淋巴管、血管以及病灶的破裂都會導致腫瘤細胞的脫落和播散[15]，這些腫瘤細胞在術后會迅速黏附在受損的腹膜表面，隨后被纖維蛋白捕獲包裹，在炎癥以及傷口愈合過程所產(chǎn)生的生長因子的刺激下，逐漸形成癌結(jié)節(jié)[16]，這些癌結(jié)節(jié)能夠耐受缺氧的環(huán)境，加之腹膜和血漿之間存在屏障結(jié)構[17]，導致它們對系統(tǒng)化療的反應率明顯降低。

與系統(tǒng)化療相比，腹腔內(nèi)局部應用藥物，峰值濃度可以達到血漿中的1 000倍[18]，與此同時，在腫瘤細胞尚未完成種植的時候?qū)ζ溥M行干預，能夠明顯提高治療效果[19]。近年來，為了預防或降低術后腹腔轉(zhuǎn)移的發(fā)生，人們開始在結(jié)直腸癌根治性手術的過程中，或者在圍手術期，使用不同的藥物進行腹腔化療，這種治療方式也被稱為預防性腹腔化療[20]。目前這種療法剛剛起步，在藥物類型選擇以及實施方式等方面，尚未形成統(tǒng)一的認識和標準，基于這個原因，結(jié)合欖香烯的藥理作用特點，設計了本項研究，術中使用欖香烯進行腹腔灌洗，進行預防性腹腔化療。

本項研究的結(jié)果顯示，與采用生理鹽水相比，采用欖香烯進行腹腔灌注不會影響術后首次排氣時間以及術后首次進流食時間，也不會增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率。與此同時，化驗室檢查結(jié)果顯示，利用欖香烯進行腹腔灌注，術后并不會對骨髓造血功能以及肝腎功能造成明顯的影響。另外，在整個研究過程中，兩組共有3例患者接受了造口還納術，兩組腹腔內(nèi)均無嚴重粘連。從這三個方面來看，利用欖香烯進行腹腔灌注是安全的。

機體的免疫功能在腫瘤發(fā)展過程中扮演十分重要的角色，手術創(chuàng)傷會導致免疫系統(tǒng)異常和免疫抑制[21]。本研究還探討了采用欖香烯進行腹腔灌注后機體免疫功能的變化。細胞免疫結(jié)果顯示，對照組術后CD4+/CD8+T細胞以及NK細胞呈現(xiàn)下降趨勢，說明機體免疫功能進一步被抑制，而試驗組CD4+/CD8+T細胞以及NK細胞卻逐漸上升，提示利用欖香烯進行腹腔灌注有助于改善結(jié)直腸癌術后患者的細胞免疫功能。在體液免疫方面，IL-2可以通過誘導B細胞等免疫細胞的表達發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)以及抗腫瘤的作用[22]；IL-10作為抑制性細胞因子，會抑制抗腫瘤免疫[23]；TNF-α作為一種炎癥因子，會增強腹腔間皮細胞的黏附能力，促進腫瘤細胞黏附[24]。本研究結(jié)果顯示，利用欖香烯進行腹腔灌注，可以明顯提高IL-2水平，同時對IL-10和TNF-α發(fā)揮抑制作用，從而改善機體對抗腫瘤的體液免疫功能。

綜上所述，結(jié)腸癌根治術中采用欖香烯進行腹腔灌注是安全的，還能夠從細胞和體液免疫兩個方面改善機體在結(jié)直腸癌術后的免疫功能，不過本研究歷時較短，這種方法是否確實能夠預防或減少患者結(jié)直腸癌根治術后出現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移，還有待進一步隨訪。