趙建國(guó)

（泰康仙林鼓樓醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210000）

橈骨遠(yuǎn)端骨折在骨科臨床上較為常見，會(huì)導(dǎo)致患者腕部腫脹、疼痛，甚至畸形愈合，嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)功能。T型鎖定鋼板符合腕關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)，鎖定螺釘設(shè)計(jì)可以起到角穩(wěn)定和關(guān)節(jié)面支撐的作用。由于療效優(yōu)良，切開復(fù)位T型鎖定鋼板內(nèi)固定已經(jīng)成為治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。近年來(lái)，基于三柱理論設(shè)計(jì)的蝶型鎖定鋼板在臨床應(yīng)用越來(lái)越多，但關(guān)于其療效的報(bào)告較少?；诖?，本研究將比較應(yīng)用上述兩種不同鎖定鋼板作為內(nèi)固定材料治療橈骨遠(yuǎn)端累及關(guān)節(jié)面骨折的療效，旨在為蝶型鋼板的臨床應(yīng)用提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來(lái)源：2016年12月-2020年3月在我院接受手術(shù)治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床體格檢查與影像學(xué)檢查（X、CT）確診，臨床資料詳實(shí)，隨訪完整，橈骨遠(yuǎn)端骨折累計(jì)關(guān)節(jié)面。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，合并嚴(yán)重外傷或存在神經(jīng)功能障礙者。從中隨機(jī)抽取30例采用T型鎖定鋼板內(nèi)固定的作為A組，25例采用蝶型鎖定鋼板內(nèi)固定的作為B組。A組中，男12例，女18例；年齡18-80歲，平均年齡（52.84±14.30）歲；B型18例，C型12例。B組中，男10例，女15例；年齡20-81歲，平均年齡（51.87±14.85）歲；AO分型：B型15例，C型10例。兩組一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 行全身麻醉，麻醉起效后，做Henry切口，依次切開皮膚、皮下、深筋膜，于橈動(dòng)脈及橈側(cè)腕屈肌間隙鈍性分離，切開旋前方肌，充分暴露橈骨莖突、月骨窩、及部分下尺橈關(guān)節(jié)。注意保護(hù)橈動(dòng)脈、正中神經(jīng)及其掌皮支。骨折端暴露后，徹底清理其中血塊與軟組織，軸向牽引，翹撥復(fù)位，恢復(fù)橈骨高度、橈腕關(guān)節(jié)面的尺偏角、掌傾角及關(guān)節(jié)面平整，并用克氏針臨時(shí)固定。術(shù)中透視證實(shí)復(fù)位滿意后，置t形或蝶形鋼板于分水嶺下緣，尺側(cè)貼近下尺橈關(guān)節(jié)，以保證橈骨莖突、月骨窩都能得到可靠固定。根據(jù)骨折粉碎情況打入多枚遠(yuǎn)端鎖定螺釘，干部用2-3枚螺釘固定。修復(fù)旋前方肌，而后逐層縫合。

1.2.2 對(duì)照組

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后進(jìn)行為期6-16個(gè)月的隨訪調(diào)查，記錄兩組的以下指標(biāo)。（1）分別于術(shù)后第1周、6周、3個(gè)月采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[1]評(píng)價(jià)患者疼痛感，0-10分表示無(wú)痛至劇痛。（2）術(shù)后6周及3個(gè)月評(píng)估骨折愈合情況。（3）6個(gè)月后根據(jù)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X光片評(píng)估骨折復(fù)位情況（橈偏角、尺偏角、橈骨高度）。（4）末次隨訪時(shí)，根據(jù)Gartland&Werley評(píng)分[2]評(píng)估患者腕關(guān)節(jié)功能狀況，滿分24分，0-2分為優(yōu)，3-8分為良，9-20分為及格，21-24分為差。（5）記錄兩組不良預(yù)后（關(guān)節(jié)面塌陷、橈骨縮短、神經(jīng)卡壓）的發(fā)生狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0軟件處理數(shù)據(jù)，以 表示計(jì)量資料，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 VAS評(píng)分對(duì)比

術(shù)后1周、6周及3個(gè)月，A組患者VAS評(píng)分分別為3.80±1.13、2.08±1.00、0.93±0.94；B組為3.84±1.05、2.40±1.35、0.88±0.93，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）見表1。

表1 術(shù)后兩組VAS評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表1 術(shù)后兩組VAS評(píng)分對(duì)比（±s，分）

組別 第1周 第6周 第3個(gè)月對(duì)照組(n=36) 3.80±1.13 2.08±1.00 0.93±0.94觀察組(n=36) 3.84±1.07 2.40±1.35 0.88±0.93 t-0.134 -1.007 0.210 P 0.894 0.318 0.834

2.2 骨折愈合時(shí)間對(duì)比

術(shù)后6周兩組病例骨折均未完全愈合，術(shù)后3個(gè)月兩組病例骨折均完全愈合。

2.3 腕關(guān)節(jié)影像學(xué)測(cè)量對(duì)比

兩組患者在骨折愈合后行影像學(xué)檢查，分別測(cè)量腕關(guān)節(jié)尺偏角、掌傾角及橈骨高度，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）見表2及圖1。

表2 兩組病例腕關(guān)節(jié)X線測(cè)量數(shù)據(jù)對(duì)比

2.4 腕關(guān)節(jié)功能狀況對(duì)比

根據(jù)Gartland&Werley評(píng)分，A組優(yōu)16例、良11例、及格3例、差0例，優(yōu)良率90.00%，B組優(yōu)14例、良9例、及格2例、差0例，優(yōu)良率92.00%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 兩組內(nèi)固定方式的影像學(xué)測(cè)量

1、2為蝶形鋼板組術(shù)前腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片；3、4為蝶形鋼板組術(shù)后X線測(cè)量；5、6為T型鋼板組術(shù)前腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片；7、8為T型鋼板組術(shù)后X線測(cè)量

表3 兩組術(shù)后的腕關(guān)節(jié)功能對(duì)比n(%)

2.5 預(yù)后狀況對(duì)比

兩組均無(wú)明顯關(guān)節(jié)面塌陷、橈骨短縮及神經(jīng)損傷等不良預(yù)后。

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折在臨床極為常見，占全身骨折的1/6。隨著人口老齡化的不斷加劇，以及全民健身運(yùn)動(dòng)的蓬勃發(fā)展，橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生率也逐年提高，如何有效的治療這一骨折就具有十分重要的社會(huì)意義。

手法復(fù)位，石膏固定，曾為骨科醫(yī)生的基本功，在醫(yī)學(xué)不發(fā)達(dá)的年代，挽救了成千上萬(wàn)的患者，但由于這種方法是間接復(fù)位，外固定，必然存在復(fù)位不良、復(fù)位丟失、關(guān)節(jié)僵硬、慢性疼痛等難以克服的缺點(diǎn)。鎖定鋼板的問(wèn)世為橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療帶來(lái)了革命性的變化，相對(duì)于保守治療，能更可靠的恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的解剖學(xué)形態(tài)，且固定確實(shí)，允許早期活動(dòng)，因此一經(jīng)推出即受到骨科醫(yī)生的歡迎。其中T型鎖定鋼板由于設(shè)計(jì)符合腕關(guān)節(jié)解剖學(xué)特點(diǎn)，鎖定螺釘?shù)慕欠€(wěn)定性及對(duì)關(guān)節(jié)面的支撐確實(shí)，在橈骨遠(yuǎn)端累及關(guān)節(jié)面骨折的治療中應(yīng)用最為廣泛[3]。其良好的療效也為大量的臨床研和基礎(chǔ)研究所證實(shí)。

近年來(lái)隨著橈骨遠(yuǎn)端骨折相關(guān)理論和實(shí)驗(yàn)的不斷發(fā)展，內(nèi)固定鋼板不斷推陳出新，蝶形鎖定鋼板即為此中的佼佼者，得以脫穎而出[4]。蝶形鋼板采用遠(yuǎn)端多排鎖孔設(shè)計(jì)，第二排鎖釘可有效承接第一排鎖釘?shù)牧W(xué)薄弱點(diǎn)，其多點(diǎn)、多角度鎖定設(shè)計(jì)大大加強(qiáng)了對(duì)骨折塊的把持力度，布局更為合理。蝶形鋼板遵循橈骨遠(yuǎn)端“三柱理論”，實(shí)現(xiàn)了月骨窩的可靠支撐，防止遠(yuǎn)期的關(guān)節(jié)脫位，同時(shí)又能兼顧橈骨莖突骨折塊的把持[5]。此外，蝶形鋼板干骺端滑動(dòng)孔的設(shè)計(jì)更方便橈骨高度的恢復(fù)。

本項(xiàng)研究對(duì)接受兩種不同鋼板治療的患者，進(jìn)行了臨床資料的搜集整理和系統(tǒng)分析，結(jié)果顯示：T型和蝶型兩種不同鎖定鋼板均能可靠固定骨折，維持關(guān)節(jié)面，術(shù)后患者在主觀感受、骨折愈合時(shí)間、影像學(xué)表現(xiàn)、腕關(guān)節(jié)功能及不良預(yù)后等方面無(wú)明顯差異。究其原因，兩種鋼板的設(shè)計(jì)均符合橈骨遠(yuǎn)端骨折的解剖學(xué)特點(diǎn)及生物力學(xué)要求，能夠提供良好的即時(shí)穩(wěn)定和遠(yuǎn)期穩(wěn)定，可真正意義上實(shí)現(xiàn)患者的早期活動(dòng)和功能鍛煉。此外這兩種鋼板因?yàn)樵O(shè)計(jì)合理也方便手術(shù)操作，減少術(shù)中創(chuàng)傷，保護(hù)血運(yùn)，更有利于骨折的愈合。

由于本研究病例數(shù)量較少，未能對(duì)骨折分型進(jìn)一步細(xì)化，且隨訪時(shí)間較短，可能對(duì)于研究結(jié)果有一定影響。希望相關(guān)數(shù)據(jù)能為大樣本及遠(yuǎn)期隨訪的研究提供一定參考。