高 宇，吳向未，阿布都瓦依提，張宏偉，雷 振

棘球蚴病(又稱包蟲病)呈全球性分布，我國的新疆、青海、西藏及四川等省(自治區(qū))受其危害最為嚴重，棘球蚴病是人獸共患寄生蟲病，主要有2種，細粒棘球蚴病和多房棘球蚴病[1]。臨床上以細粒棘球蚴病多見，其多發(fā)于肝臟，肝細粒棘球蚴病占所有細粒棘球蚴病的62%[2]。外科手術是最主要的治療方法[3]。其手術方式主要有：內(nèi)囊摘除術、外囊完整剝除術及肝葉切除術。一直以來，鄰近肝門部的肝細粒棘球蚴病都是比較難以處理的問題，手術風險較大(易導致術中大出血)，術中及術后死亡率較高[4]。我科從2015年11月至2019年1月以來，通過應用外囊完整剝除術、外囊次全切除術及內(nèi)囊摘除術治療了20例一共36個鄰近肝門部的肝棘球蚴囊腫，并取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者20例，共36個棘球蚴囊腫。其中男性患者13例，女性患者7例；年齡4～62歲，平均年齡34歲；單囊型肝細粒棘球蚴病患者15例，多囊型肝細粒棘球蚴病患者5例。6例患者有牧區(qū)生活史或寵物飼養(yǎng)史。19例患者為首次診斷肝細粒棘球蚴病，均由B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)。1例為術后復發(fā)，由B超檢出，入院后復查CT確診。13例患者無任何臨床不適感，均由B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)。5例患者有不同程度的右上腹或肝區(qū)飽脹、隱痛等癥狀，1例患者出現(xiàn)嘔吐癥狀，1例患者出現(xiàn)了低熱癥狀，所有患者均未見黃疸、高熱、休克及右中上腹部明顯隆起的包塊。

1.2臨床診斷 結合病史、入院體征、查體、實驗室及影像學檢查、既往手術史而作出初步診斷，所有患者入院后均復查CT,并均于術前確診。術后病理檢查均回示為肝細粒棘球蚴病。術前CT及超聲檢查所見：所有患者的肝棘球蚴囊腫直徑為：3～20 cm，平均8.4 cm。9個肝棘球蚴囊腫位于肝左葉，26個肝棘球蚴囊腫位于肝右葉,1個肝棘球蚴囊腫位于肝頂部。3個肝棘球蚴囊腫騎跨第一、二肝門。16個肝棘球蚴囊腫鄰近第二肝門，17個肝棘球蚴囊腫鄰近第一肝門。另外，共有33個囊腫壓迫肝內(nèi)血管，具體情況如下：4個囊腫壓迫第一肝門部門靜脈，17個囊腫壓迫第一肝門部下腔靜脈，2個囊腫壓迫第二肝門部肝左靜脈，1個囊腫壓迫第二肝門部肝中靜脈，1個囊腫壓迫第二肝門部肝右靜脈，8個囊腫壓迫第二肝門部下腔靜脈。

1.3 手術方法

1.3.1外囊完整剝除術 全身麻醉生效后，患者取仰臥位。根據(jù)術前影像學檢查(CT或B超)選定手術切口，一般選“人”字形或右側肋緣下斜切口。游離粘連、顯露肝臟，探查囊腫位置，游離相關韌帶(肝鐮狀韌帶，冠狀韌帶及三角韌帶)，以充分顯露肝臟手術區(qū)。若囊腫與膈肌粘連，需充分分離。在外囊與肝實質(zhì)交界處打開肝被膜，找出外囊與外膜之間的潛在性腔隙，逐步將外囊完整剝除。在剝離過程中要仔細確認外囊以及被外囊壓迫的肝內(nèi)各管道，結扎或縫扎較大管道，電凝較小管道。將外膜及各管道完整保留在肝實質(zhì)一側。外囊剝除后，完整切下整個囊腫。另外在剝離過程中，所遇無功能性管道予以切除，若見膽瘺，需仔細縫合。檢查有無活動性出血及膽漏后，肝針閉合肝創(chuàng)面，于肝膈肌下留腹腔引流管一根(圖1)。

注：箭頭所指部分為肝棘球蚴囊腫外膜，(術者)正沿著外膜與外囊之間的潛在性腔隙，對囊腫進行剝離。圖1 外囊完整剝除術Fig.1 Total subadventitial cystectomy

1.3.2外囊次全切除術 全身麻醉起效后，患者取仰臥位。根據(jù)囊腫的具體位置選擇切口，一般可取正中切口、右腹直切口、右肋緣下斜切口。探查囊腫位置，游離相關韌帶(肝鐮狀韌帶、冠狀韌帶及三角韌帶)，充分顯露肝臟手術區(qū)。打開外囊，吸盡囊液及囊內(nèi)容物，向腔內(nèi)注入至少相當于囊液體積1/2的20%高滲鹽水,進行囊腔內(nèi)殘留內(nèi)囊或子囊滅活處理，浸泡15 min后用卵圓鉗夾紗布塊仔細擦拭外囊壁，以殺滅其囊壁間殘存的原頭節(jié)，吸盡高滲鹽水并取盡囊內(nèi)容物，取出殘留的內(nèi)囊及子囊。在外囊與肝實質(zhì)交界處打開肝被膜，找出外囊與外膜之間的潛在性腔隙，剝除外囊，對于貼近肝門的外囊壁予以“郵票式”片切保留。在剝離過程中仔細辨認外囊以及被外囊壓迫的肝內(nèi)各管道，結扎或縫扎較大管道，電凝較小管道。將外膜及各管道完整保留在肝實質(zhì)一側。若見膽瘺，需仔細縫合。檢查有無活動性出血及膽漏后，肝針閉合肝創(chuàng)面，于肝膈肌下留腹腔引流管一根,若有殘腔存在，需放置殘腔引流管。另外，如果發(fā)現(xiàn)膽瘺，需留置T管(圖2)。

1.3.3內(nèi)囊摘除術 全身麻醉起效后，患者取仰臥位。根據(jù)囊腫的具體位置選擇切口，一般可取正中切口、右腹直切口、右肋緣下斜切口。探查囊腫位置，游離相關韌帶(肝鐮狀韌帶，冠狀韌帶及三角韌帶)，充分顯露肝臟手術區(qū)。打開外囊，吸盡囊液及囊內(nèi)容物，向腔內(nèi)注入至少相當于囊液體積1/2的20%高滲鹽水,進行囊腔內(nèi)殘留內(nèi)囊或子囊滅活處理，浸泡15 min后用卵圓鉗夾紗布塊仔細擦拭外囊壁，以殺滅其囊壁間殘存的原頭節(jié)，吸盡高滲鹽水并取盡囊內(nèi)容物，取出殘留的內(nèi)囊及子囊。腹腔內(nèi)涂抹透明質(zhì)酸鈉兩支。檢查有無活動性出血及膽漏后，肝針閉合肝創(chuàng)面，于肝膈肌下留腹腔引流管一根。對較小無膽瘺的殘腔可開放或外囊殘腔縫合閉鎖后，不置管引流處理；對較大或存在膽漏的外囊壁應縫閉瘺口并放置殘腔引流管及T管(圖3)

注：圖示為內(nèi)囊被取出后，正在對外囊進行大部分切除。圖2 外囊次全切除術Fig.2 Part subadventitial cystectomy

注：圖示為被手術取出的內(nèi)囊。 圖3 內(nèi)囊摘除術Fig.3 Endocystectomy

。

2 結 果

本組研究所有患者均行手術治療，術后均予以抗感染、補液、止血、保肝等對癥處理，詳細結果請見表3。15例患者放置腹腔引流管，5例患者放置殘腔引流管,2例患者放置T管。其中，1例患者既放置了腹腔引流管又放置了殘腔引流管，1例患者既放置了殘腔引流管又放置了T管。放置腹腔引流管的患者中，3例患者術后2～3 d拔除引流管，9例患者術后 5～6 d拔出引流管，3例患者因腹腔滲液較多在術后8～10 d拔出引流管。放置殘腔引流管的患者中，2例患者殘腔引流管持續(xù)引流，帶管出院。3例患者于術后5～6 d拔除殘腔引流管。2例放置T管患者均帶管出院，其中，1例患者術后出現(xiàn)膽漏，分析原因為術中出現(xiàn)外囊與膽道相通(棘球蚴囊腫破裂入膽道，行內(nèi)囊摘除術)。其余病人，經(jīng)B超復查無殘腔積液、感染等殘腔并發(fā)癥及腹腔出血、膽道狹窄，所有患者術后均未出現(xiàn)黃疸。9例患者術后出現(xiàn)發(fā)熱，考慮為手術后應激反應。所有患者隨訪1～3年，目前未見復發(fā)病例。

表3 各類術式的臨床統(tǒng)計綜合資料
Tab.3 Comprehensive clinical statistics data of various surgical procedures

術式病例囊腫數(shù)量/個術中情況術后情況隨訪手術耗時/h出血量/mL殘腔并發(fā)癥膽漏死亡平均住院天數(shù)/d隨訪(%)復發(fā)病例(%)外囊完整剝除術341.5～4.570～20000071000外囊次全切除術16302.5～530～1000008.51000內(nèi)囊摘除術123.5～515～4001011.51000

3 討 論

目前，關于肝棘球蚴病的治療尚無特效藥物，手術治療仍為首選，但由于傳統(tǒng)的內(nèi)囊摘除術術后復發(fā)率高及并發(fā)癥多。多年以來，學者們一直不斷改進術式以減少復發(fā)及其他并發(fā)癥[5]。如前文所述，肝棘球蚴手術治療方式主要有以下幾種：內(nèi)囊摘除術適用于無感染、未破裂的肝棘球蚴囊腫。但在行內(nèi)囊摘除術時，可能出現(xiàn)棘球蚴頭節(jié)種植于腹腔和殘留于棘球蚴殘腔等情況[6-8]。術后膽漏、殘腔感染等并發(fā)癥發(fā)生率以及復發(fā)率較高[9]。肝葉切除術適用于：1) 多房性肝棘球蚴病局限于一葉或者半肝內(nèi)的情況、擬行二次手術的病灶、周圍組織粘連緊密的較小棘球蚴殘腔以及行其他手術較為困難的情況；2) 手術復發(fā)的厚壁棘球蚴囊腫合并囊內(nèi)感染或者血性肉芽腫的情況；3) 外囊殘腔內(nèi)頑固性膽漏需長期帶管的情況、反復清創(chuàng)不愈及肝臟毀損嚴重者[10]。對于鄰近肝門部的肝棘球蚴囊腫,該手術方式安全性差,手術過程中容易損傷肝門處較大的管道，手術風險大。

彭心宇等首次報道了外囊完整剝除術，其認為肝棘球蚴外囊與周圍肝組織間存在一層纖維膜,即外膜。該層纖維膜是肝靜脈系統(tǒng)和Glisson系統(tǒng)及其所屬的纖維結構受壓、不斷增生纖維化而形成的[11]。而外膜與外囊之間存在的一個潛在性的間隙，則是外囊完整剝除術的解剖學基礎。該術式關鍵就是準確地尋找到外膜與外囊之間的潛在性腔隙，進而完整地剝除肝棘球蚴囊腫。

該術式具有以下優(yōu)點：1)根除了棘球蚴復發(fā); 2)徹底解決了殘腔感染等并發(fā)癥; 3)有效地避免了術后膽漏; 4)減少了功能性管道的損傷。目前，該術式已成為肝細粒棘球蚴病手術治療的理想術式[12]。

臨床通常將肝臟I、Ⅳ、V、Ⅷ區(qū)段稱為肝門部，由于肝門部的位置鄰近肝內(nèi)主干血管(下腔靜脈的肝后段、主肝靜脈的根部及門靜脈的左、右干)，對于肝門部占位性病變來說，其手術難度大、并發(fā)癥多、療效差，手術風險較大(易導致術中大出血)[13]。由此可見，在肝棘球蚴囊腫鄰近肝門部的情況下，外囊完整剝除術并不完全適用。

我們通過對20例鄰近肝門部肝棘球蚴囊腫的手術治療與研究體會: 手術治療鄰近肝門部肝棘球蚴囊腫時，應慎重選擇術式，不應該與普通的肝棘球蚴病一樣，首選外囊完整剝除術，而是應該根據(jù)術中的具體情況，具體選擇術式。鄰近肝門部的肝棘球蚴囊腫位于肝實質(zhì)內(nèi)，且與肝門及相關血管粘連不緊密，可安全、完整地游離，外囊與外膜潛在性間隙明顯,方可行外囊完整剝除術。另外，肝細粒棘球蚴病外囊表面有被擠壓的肝內(nèi)管道,這些管道通常分為兩種, 一種是非功能性管道, 另一種是功能性管道。非功能性管道可與外囊一并切除，而不引起肝功能的損害。而功能性管道多是近心端較粗大的管道，如果結扎或切斷, 可使其所屬肝組織缺血壞死，而致術后肝功能損害。所以，術中應仔細剝離并保留鄰近肝門部的肝棘球蚴囊腫外囊的功能性管道，以免術后肝功能損害較大。

若于術中發(fā)現(xiàn)以下情況：肝細粒棘球蚴病與肝門緊密相連，棘球蚴囊腫外囊與外膜間潛在性腔隙不明顯；外囊囊壁與肝門部的大血管粘連緊密，不易游離，若強行剝離，則有可能損傷重要的血管；棘球蚴囊腫壓迫肝門及肝門部血管、棘球蚴囊腫騎跨肝門；由于棘球蚴囊腫內(nèi)感染造成外囊破裂，導致其與外膜粘連嚴重；術前CT或 B超檢查提示或者術中發(fā)現(xiàn)外囊明顯粘連鈣化；囊壁周圍出現(xiàn)不同程度鈣化并且與周圍組織粘連的復發(fā)性肝細粒棘球蚴病，則需行外囊次全切除術。如果一旦出現(xiàn)了膽管與外囊相通(棘球蚴囊腫破裂進入膽道)的情況，因膽管是功能性管道,不能切除。所以，在這種情況下可行內(nèi)囊摘除術以及外囊次全切除術。又如前文所述，行內(nèi)囊摘除術，其術后膽漏、殘腔感染等并發(fā)癥發(fā)生率以及復發(fā)率較高，故而一般不作為首選術式。在本組患者中，只有1例患者共2個肝棘球蚴囊腫因外囊與肝門血管粘連過于緊密且已經(jīng)破裂入膽道而行內(nèi)囊摘除術。

另外，術前需明確診斷，術前B超或CT檢查對于手術方式的選擇和術中預測具有重要的價值，術前應仔細閱讀CT片,初步了解棘球蚴囊腫與肝門及周圍肝內(nèi)管道的關系,做到手術之前了然于胸; 術中若不易鑒別管道是否有功能,可在術中行B超或者是術中造影檢查以進一步診斷。術中還應該仔細尋找膽瘺，并有效結扎膽瘺，放置T管以免術后出現(xiàn)膽漏。對于無法完全切除外囊的情況(行外囊次全切除術及內(nèi)囊摘除術)，可能會留下殘腔。因為在肝棘球蚴的手術治療中，殘腔的處理至關重要[14]，所以我們還進一步探討了關于殘腔的處理：1) 盡可能地剝離外囊，殘腔壁需敞開，以充分顯露。術中應該反復用浸濕的紗布蘸拭囊腔，檢查有無膽瘺。膽瘺處應在直視下予以縫扎，加大網(wǎng)膜覆蓋或者用蛋白膠加固[15]；2) 打開外囊是必要的，因為殘腔位于外囊壁上，而殘腔會向腹腔開放，殘腔內(nèi)積液會變少，并且會因為體位等原因而流入腹腔，被腹膜、大網(wǎng)膜以及漿膜迅速吸收，進而導致殘腔縮?。?) 術中在殘腔所留置的引流管應采用多孔引流管及硬硅膠引流管；4) 術后加強殘腔引流管及T管護理并密切監(jiān)測引流量非常重要，尤其要重點防止T管脫出、堵塞，以便能有效預防或及時發(fā)現(xiàn)殘腔并發(fā)癥。

綜上所述，手術治療鄰近肝門部的肝細粒棘球蚴病時，應慎重選擇術式。外囊次全切除術與外囊完整剝除術較傳統(tǒng)的內(nèi)囊摘除術，術后殘腔感染、膽瘺等并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，可優(yōu)先選擇。而外膜與外囊之間的潛在性腔隙是否易于分離、外囊與肝門部血管及肝門之間的關系以及術中正確判斷外膜內(nèi)間隙、仔細鑒別非功能性管道及功能性管道并且妥善處理殘腔、有效防止殘腔并發(fā)癥等均是手術成功的關鍵。

利益沖突：無