鄭劍南 齊鳳軍 王繼鋒 齊 剛 謝雨洧 陳子安

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院，湖北 武漢 430060；2.湖北省疾病預(yù)防控制中心，湖北 武漢 430079；3.襄陽第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北 襄陽 441000

腦血管疾病已躍居人類主要死因的第二位，而腦血管疾病中缺血性腦血管病超過75%[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,缺血性腦中風(fēng)是指局部腦組織包括神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞及聯(lián)系纖維由于供血障礙發(fā)生的變性、壞死或一過性的功能喪失，并且神經(jīng)元壞死不可恢復(fù)[2]。臨床常見半身不遂麻木、口眼歪斜、舌強(qiáng)、言語不利、癡呆等,病程較長,纏綿難愈,患者生活質(zhì)量大幅度降低，治療效果差，僅有部分患者肢體功能部分恢復(fù)，幾乎沒有全部恢復(fù)的患者，甚至有些患者肢體功能完全喪失，臨床從患側(cè)針刺治療，其效果并不令人滿意[3]?，F(xiàn)代研究證實(shí)，腦神經(jīng)元既可交叉支配也具有同側(cè)支配肢體功能的作用，本人從前期研究成果，采取健患側(cè)同時(shí)取穴治療，并結(jié)合按導(dǎo)推拿治療腦缺血中風(fēng)后遺癥取得了較好臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月至2018年8月湖北中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)堂，全部脫離危險(xiǎn)期，處于康復(fù)期58例患者，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各29例。對照組男15例，女14例；年齡42.5～64.3歲，平均年齡(58.3±13.7)歲；病程2.5～7.4 d，平均病程(5.3±2.5)d。觀察組男16例，女13例；年齡44.5～65.7歲，平均年齡(59.4±16.8)歲；病程3.6～7.8 d，平均病程(5.8±2.3)d；本研究無脫落病例。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確定為缺血性腦梗死；②年齡在42～75歲之間；③中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)》，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組2004年編制《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[4]中缺血性腦梗死后偏癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)；出現(xiàn)半身不遂，并有口眼歪斜、語言不利中一項(xiàng)或者兩項(xiàng)者；④生命體征平穩(wěn)，意識比較清晰；⑤能夠配合且接受針刺按導(dǎo)推拿治療者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納人標(biāo)準(zhǔn)；②有腦腫瘤、腦外傷等引起的腦卒中者,嚴(yán)重意識障礙；③嚴(yán)重并發(fā)癥，比如心衰、腎衰、癌癥，以及其他對患者生存質(zhì)量的影響超過中風(fēng)者；④有精神病史和癡呆病史，存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或感覺性失語不能表述意見者；⑤神經(jīng)功能缺損總積分達(dá)到40分以上者；⑥肢體嚴(yán)重痙攣，肌張力高(折刀樣、鉛管樣、齒輪樣)。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 患側(cè)取穴：上肢：肩井，肩髃，臂臑，曲池，手三里，外關(guān)，合谷，養(yǎng)老；下肢：髀關(guān)，伏兔，梁丘，血海，足三里，絕骨，三陰交，解溪，太沖；吞咽障礙加廉泉三針(廉泉及左右1寸各一針，向舌根刺)；面癱流涎加地倉、頰車、大迎；小便失禁加氣海、關(guān)元、中極、曲骨、漏谷、三陰交、陰陵泉。

操作：局部常規(guī)消毒后，用華佗牌0.30 mm×45 mm不銹鋼毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)直刺入約20 mm深度，得氣后留針。同側(cè)肩髃、曲池、髀關(guān)、足三里，接G6805-低頻電子脈沖治療儀(上海醫(yī)用電子儀器廠理療分廠)，選擇連續(xù)波，頻率為2Hz，強(qiáng)度以病人能耐受為度，每天1次，每次30 min，10 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程后進(jìn)行療效評定。

1.4.2 觀察組 健患側(cè)雙側(cè)取穴同上述對照組，每天1次，每次30 min，針刺后采用按導(dǎo)推拿法是將推拿和肢體導(dǎo)引相結(jié)合的治療方法。由專業(yè)推拿人員操作，頭面部:仰臥位,沿頭部督脈、膀胱經(jīng)脈線由前至后循經(jīng)點(diǎn)按，重點(diǎn)點(diǎn)按百會、四神聰、風(fēng)池、印堂、太陽穴，尤其是患側(cè)腦缺血腦梗死頭部投影區(qū)所在穴位。在患者可耐受的情況下，手法宜適度稍重。

接著仰臥位，醫(yī)者捏拿患側(cè)上肢2 min，按揉上述穴位1 min，施掌擦法于手三陽經(jīng),從肩部至手背部往返至皮膚溫?zé)岣袨槎? min。由肩部搓至腕反復(fù)3次，同時(shí)導(dǎo)引患側(cè)上肢伸肘、伸腕和伸指關(guān)節(jié)后較快速屈肘、屈腕和屈指關(guān)節(jié)，緩慢充分地做前臂的旋前、旋后運(yùn)動，搖掌指關(guān)節(jié)，捻指關(guān)節(jié)1 min。

再接著做下肢，俯臥位，沿下肢三陽經(jīng)臀部至跟腿捏拿2 min,施掌擦法于下肢三陽經(jīng),從臀部至足部往返至皮膚溫?zé)岣袨槎? min。點(diǎn)按環(huán)跳、風(fēng)市、委中、承山、陽陵泉、飛揚(yáng)、三陰交、丘墟、太沖、隱白、至陰諸穴至酸脹為度1 min，同時(shí)導(dǎo)引髖關(guān)節(jié)外展、膝關(guān)節(jié)屈曲、踝關(guān)節(jié)背伸等被動運(yùn)動1 min。

患側(cè)做完做健側(cè)，方法步驟如患側(cè)；共計(jì)20 min。10 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程后進(jìn)行療效評定。治療過程中,應(yīng)注意手法的強(qiáng)度為由輕漸重或輕重交替結(jié)合。同時(shí)囑患者每天做主動導(dǎo)引上、下肢功能鍛煉，家屬也應(yīng)該幫助病人練習(xí)。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評定

1.5.1 腦中風(fēng)肢體偏癱評定標(biāo)準(zhǔn) 采用肌力6級分級法評定治療前后偏癱側(cè)肢體肌力變化情況。腦中風(fēng)肢體偏癱評定標(biāo)準(zhǔn)以及國家中醫(yī)藥管理局制定的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[5]中的中風(fēng)病的療效評定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：癱瘓肢體肌力恢復(fù)至5級，生活完全自理，肢體無殘疾；顯效：癱瘓肢體肌力在原基礎(chǔ)上提高2級，主要癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)；有效：癱瘓肢體肌力在原基礎(chǔ)上提高1級，癥狀和體征部分好轉(zhuǎn)；無效：治療前后癥狀和體征無明顯好轉(zhuǎn)，患肢出現(xiàn)萎縮或者畸形。

1.5.2 神經(jīng)功能缺損評分 參照全國高等醫(yī)學(xué)院?！渡窠?jīng)病學(xué)》[6]?；救?神經(jīng)功能缺損評分減少91%～100%；顯效:神經(jīng)功能缺損評分減少46%～90%；有效:神經(jīng)功能缺損評分減少 18%～45%；無效:神經(jīng)功能缺損評分減少<17%或升高。

1.5.3 Barthel 指數(shù)評分[7]100分為獨(dú)立；75～95分為輕度依賴；50～70 分為中度依賴；25～45分為重度依賴；0～20分為完全依賴。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能缺損評分比較 治療前兩組神經(jīng)功能缺損比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后兩組間神經(jīng)功能缺損評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組改善程度優(yōu)于對照組。見表1。

2.2 兩組Barthel指數(shù)比較 治療前兩組Barthel 指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組治療前后Barthel指數(shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療后兩組間Barthel指數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組神經(jīng)功能缺損評分比較 (分，

注:與同組治療前比較,*P<0.05；與對照組治療后比較,△P<0.05。

組別 例數(shù)治療前治療后對照組2938.83±12.29 60.61±10.25*觀察組2935.67±11.3274.13±13.17*△

注:與同組治療前比較,*P<0.05；與對照組治療后比較,△P<0.05。

2.3 兩組肌力變化比較 治療前兩組肌力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組上下肢肌力均得到提高(P<0.05)；治療后觀察組偏癱側(cè)肢體肌力提高明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組臨床療效比較 兩組治療都有確切的療效，觀察組基本治愈率和顯效率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組肌力變化比較 (級，

注:與對照組比較,*P<0.05。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

中風(fēng)又名卒中，因本病起病急驟、變化迅速，與風(fēng)性善行數(shù)變的特征相似，本病的發(fā)生與積損正衰、飲食不節(jié)、情志所傷、氣虛邪中等因素密切相關(guān)。針灸與常規(guī)西醫(yī)治療相比中風(fēng)后遺癥有39%～41%的中風(fēng)后遺癥患者得益于針灸治療，尤其在肌力恢復(fù)與神經(jīng)缺損的痊愈率上有較顯著的優(yōu)勢[8]。蔡立新等[10]采用大腦半球切除術(shù)治療癲癇4例，其中2例患者手術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)肢體一過性偏癱,但都在2周至1個(gè)月后恢復(fù)到術(shù)前水平,無其他并發(fā)癥,手部精細(xì)動作均無明顯改善。Holloway等[11]對17例術(shù)后患者的腦部MRI研究發(fā)現(xiàn),2例病人癱瘓肢體的被動活動引發(fā)了同側(cè)腦部反應(yīng)。李可等[12]針刺健康志愿者右合谷時(shí)引起雙側(cè)感覺/運(yùn)動區(qū)反應(yīng)。陸欣玲等[13]發(fā)現(xiàn)針刺不同部位合谷可使不同腦部區(qū)域激活，刺激左側(cè)合谷可激活同側(cè)尾狀核，雙側(cè)額下回；刺激右側(cè)合谷可激活同側(cè)輔助運(yùn)動區(qū)。陳自謙等[14]研究表明急性期缺血性腦卒中患者不同運(yùn)動皮層區(qū)會出現(xiàn)不同變化，病變對應(yīng)部位腦半球活躍程度顯著大于健側(cè)半球。陸欣玲等[15]通過Bold-fMRI觀察針刺合谷穴在大腦皮層的激活區(qū)域，發(fā)現(xiàn)針刺左側(cè)合谷穴可激活左右大腦皮層語言運(yùn)用中樞、面部反應(yīng)區(qū)、聽覺皮區(qū)，與合谷穴功能基本吻合。李可等[16]觀察了針刺合谷穴引發(fā)腦內(nèi)相關(guān)區(qū)域的變化情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺合谷時(shí)引起雙側(cè)感覺/運(yùn)動區(qū)及其它功能區(qū)。如付平等[17]電針雙側(cè)足三里穴后腦功能磁共振成像顯示兩側(cè)前額葉和顳葉的神經(jīng)功能變化，左側(cè)腦部激活較右側(cè)表現(xiàn)明顯說明針刺一側(cè)肢體穴位雙側(cè)腦區(qū)均有激活效應(yīng)，患側(cè)腦神經(jīng)元功能障礙可通過激活健側(cè)腦神經(jīng)元進(jìn)行代償，重新構(gòu)建腦神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)可作為防治腦缺血性腦梗死后遺癥的重要課題?；诮?cè)腦功能重建可行性，筆者認(rèn)為針刺配按導(dǎo)推拿健患側(cè)治療缺血性中風(fēng)后遺癥刺激后活性增強(qiáng)腦梗死灶邊緣區(qū)和隔離區(qū)星形膠質(zhì)細(xì)胞，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)較快[9]?，F(xiàn)代研究多從患側(cè)腦神經(jīng)元重塑研究，從健側(cè)研究腦神經(jīng)元重塑的比較少，其實(shí)大腦是由兩個(gè)半球組成，兩半球的運(yùn)動區(qū)對身體部位的管理，是左右交叉、上下倒置、同側(cè)支配[10-13]。兩個(gè)半球之間，由胼胝體連接在一起，使兩半球的神經(jīng)傳導(dǎo)得以互通，在促進(jìn)肌力恢復(fù)與神經(jīng)缺損的痊愈率上有較顯著的優(yōu)勢，基于健側(cè)腦功能重建可行性，通過刺激健側(cè)腦神經(jīng)元進(jìn)行代償腦患側(cè)神經(jīng)元功能障礙，重新構(gòu)建腦神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)有一定的作用[15-18]。

本研究設(shè)置觀察組與對照組相比較，觀察組在提高患者患側(cè)肢體肌力、Barthel指數(shù)、降低神經(jīng)缺損上明顯優(yōu)于對照組，因此，通過對比觀察，可以確定針刺結(jié)合按導(dǎo)推拿對于中風(fēng)后肢體偏癱的神經(jīng)功能的恢復(fù)療效是確切的。本次觀察兩組治療都有確切的療效，觀察組基本治愈率和顯效率均高于對照組，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)的改善程度優(yōu)于對照組，神經(jīng)功能缺損、Barthel指數(shù)、肌張力指標(biāo)變化均優(yōu)于對照組，治療后統(tǒng)計(jì)兩組療效差異顯著，與大多數(shù)學(xué)者研究結(jié)果一致。說明針刺配按導(dǎo)推拿健患側(cè)治療缺血性中風(fēng)后遺癥臨床優(yōu)勢明顯，有一定臨床運(yùn)用價(jià)值。