1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002

王振濤教授為全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，國務(wù)院政府特殊津貼專家，首屆河南省名中醫(yī)，從事臨床、研究、教學(xué)近40年，擅長心悸、胸痹、心衰等心系疾病的診療，在心悸病的防治及病后調(diào)理方面擅用水丸劑。本研究收集、整理王振濤教授治療心悸病應(yīng)用水丸劑病例，構(gòu)建處方數(shù)據(jù)庫，進(jìn)而基于“SPSS 19.0”軟件，對收集到的處方數(shù)據(jù)庫進(jìn)行挖掘分析，統(tǒng)計藥物的使用頻次、常用劑量、常用藥物類別、藥物之間的關(guān)聯(lián)度，探討其處方用藥規(guī)律，以深入研討王振濤教授辨治心悸應(yīng)用水丸劑的用藥經(jīng)驗和學(xué)術(shù)思想。

1 資料與方法

1.1 處方來源 選取王振濤教授2013年3月至2019年6月河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診治療心悸處方196張。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]心悸病診斷標(biāo)準(zhǔn)；病歷資料完整，中醫(yī)證型、治法、方藥、劑量組成明確；中醫(yī)遣方用藥以治療心悸為主。排除標(biāo)準(zhǔn):不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；治療期間患者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)停藥者；脫落病例。

1.3 處方錄入與核對 參照《中華人民共和國藥典》[2]規(guī)范統(tǒng)一處方中藥名稱，如葳蕤、玉竹等規(guī)范為玉竹；炒酸棗仁、炒棗仁規(guī)范為酸棗仁等。此外，此外，飲片炮制前后無差異的統(tǒng)一用生品，有較大差異的則分開錄入，如生甘草、炙甘草；生姜、炮姜；入藥部位不同而功能有所差異者予以分開錄入:瓜蔞皮、瓜蔞子；紫蘇梗、紫蘇葉等。將上述甄選并規(guī)范的處方錄入Microsoft Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，并采用二分類變量進(jìn)行二元量化賦值，1=是，表示處方中有此味中藥錄入；0=否，表示處方中無此味中藥。考慮錄入過程中可能出現(xiàn)錯誤，在完成錄入后，再由雙人對錄入數(shù)據(jù)與數(shù)據(jù)源進(jìn)行核對。

1.4 數(shù)據(jù)分析 本次研究中采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。對王振濤教授應(yīng)用水丸劑治療心悸的藥物進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計，對于出現(xiàn)頻率較大的藥物進(jìn)行聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 病例信息 本研究納入的心悸病患者共196例，其中男93例，占比47.45%，女103例，占比52.55%。發(fā)病年齡多集中于36～55歲和56～70歲2個年齡段，其中大于35歲的人群占比67.35%。見表1。

表1 病例基本信息

2.2 頻數(shù)分析 對錄入數(shù)據(jù)庫的196張?zhí)幏街械乃幬镞M(jìn)行頻次統(tǒng)計，獲得191種中藥，共計4125味次，平均每張?zhí)幏郊s為21味藥，將用藥頻次進(jìn)行降序排列，使用頻次≥30的藥物共有45種，貢獻(xiàn)率占總處方量的80.15%。其中使用次數(shù)最多的中藥是茶樹根、甘草、丹參、茯苓、三七、茯神、黃連、陳皮、麥冬、郁金10味，其水丸劑用藥劑量較湯劑推薦劑量有所不同，見表2。參照《中藥學(xué)》[3]和《中藥大辭典》[4]內(nèi)容，按照功效對其分類。其中補益藥752次，清熱藥512次，消食藥340次，活血化瘀藥330次，利水滲濕藥305次，安神藥279次，理氣藥177次，收澀藥150次，化瘀止血藥149次，化痰藥88次，解表藥83次，化濕藥68次，溫里藥40次，平肝熄風(fēng)藥33次，見表3。

表2 頻次≥30次中藥的頻次和常用劑量

表3 頻次≥30次的中藥藥類統(tǒng)計表

2.3 聚類分析 將王振濤教授應(yīng)用水丸劑治療心悸病的頻數(shù)≥30次以上的中藥共45味進(jìn)行聚類分析，繪制聚類樹狀圖。如圖1所示。

圖1 聚類分析高頻藥物樹狀圖

根據(jù)以上聚類結(jié)果，并結(jié)合相關(guān)臨床知識及王振濤教授經(jīng)驗，高頻使用藥物聚6類時，各類藥物基本上達(dá)到穩(wěn)定，見表4。

表4 聚類結(jié)果比較

3 討論

心悸是以自覺心中悸動，驚慌不安，甚則不能自主為主要臨床表現(xiàn)的一種病證，其相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的各種心律失常、心臟神經(jīng)官能癥、心功能不全等具有心悸臨床表現(xiàn)的疾病。心悸的病因多與體質(zhì)虛弱、勞欲過度、七情內(nèi)傷、感受外邪或藥食不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)，以致氣血陰陽虧損，心神失養(yǎng)，心主不寧，或痰飲火瘀阻滯心脈，擾亂心神[5]。本病易反復(fù)，病程較長，王教授根據(jù)“緩則治其本”和“丸者，緩也”的理論，常選用水丸劑治療此類疾病。

本研究對搜集整理出的196例病案基本信息進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用水丸劑的患者多為中老年人，劑數(shù)6～10劑不等，可供病人服用3～6個月。進(jìn)一步對水丸劑處方用藥進(jìn)行頻數(shù)分析，發(fā)現(xiàn)常用中藥頻次≥30次的藥物有45種，應(yīng)用頻次前10位的藥物分別為：茶樹根、甘草、丹參、茯苓、三七、茯神、黃連、陳皮、麥冬、郁金，且水丸劑藥用劑量較湯劑用量有所不同。對其中高頻中藥的藥類進(jìn)行頻次統(tǒng)計，使用頻次排在前4位的分別是補益藥、清熱藥、消食藥、活血化瘀藥。因此王振濤教授應(yīng)用水丸劑治療心悸病主要以補益清熱活血為原則，長期用藥又兼重顧護(hù)胃氣。

選方用藥歸類方面，通過聚類分析，結(jié)合臨床專業(yè)知識，發(fā)現(xiàn)聚6類時藥物相對穩(wěn)定，聚類分析顯示，C1類為麥芽、神曲、山楂、訶子、芡實、白術(shù)、砂仁、龍骨、牡蠣、柴胡、桔梗、佛手、隔山消、黨參，主要為疏肝解郁、安神定悸、健運脾胃、調(diào)理腸腑類中藥。丸者，以“緩”為治，王教授應(yīng)用水丸劑治療心悸，平均每張?zhí)幏?1味藥，此類大方丸劑具備作用靶向?qū)挿?、緩和持久的特點,且諸藥之間具有協(xié)同增效、相須相使、制約減毒等作用，適宜于亞健康狀態(tài)和慢性復(fù)雜性疾病[6]。因此，遣方用藥時兼顧他法：心悸的發(fā)生發(fā)展往往與肝氣郁結(jié)有關(guān)，用藥中常加用疏肝解郁之品；心悸為異常之“動”，“動之者鎮(zhèn)之以靜”，故治療多輔以安神定悸之法；《素問·上古天真論》有言“五七，陽明脈衰”，提示人到中年以后胃腸功能開始漸衰，再加上丸劑長期服用，為防止胃氣受損和保證大腸“傳化”功能正常，臨證時勿忘健運脾胃、調(diào)理腸腑。但上述藥物在臨床應(yīng)用中一定要辨證使用，不可盲目堆砌。C2類為桂枝、肉桂、甘草，主要功用益氣溫陽，為桂枝甘草湯的主要藥物。桂枝甘草湯出自《傷寒論》第64條：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”，是仲景益氣溫陽治療心悸的基礎(chǔ)方，王教授多以此方用于緩慢性心律失常屬心陽虧虛者，二者相配，有補心氣、振心陽之功。有論述[7]證明仲景方中桂枝原為肉桂，王振濤教授臨床應(yīng)用中常以桂枝與肉桂同用。C3類為五爪龍、山茱萸、知母、麥冬、玉竹、西洋參、五味子、紅景天，主要功用為益氣養(yǎng)陰清熱，為生脈散的主要藥物。心之氣陰不足，心神失養(yǎng)，則發(fā)為心悸，生脈散用西洋參，能補心氣，兼養(yǎng)心陰，性涼又可清熱，兼之麥冬、五味子一潤一斂，氣復(fù)陰存，脈得氣充，則可復(fù)生。五爪龍又稱“南黃芪”，國醫(yī)大師路志正先生認(rèn)為其辛、甘，性平、微溫，功擅益氣補虛、健脾化濕，具有補而不燥、祛邪不傷正的功效[8]。山茱萸補益肝腎，紅景天益氣活血，玉竹養(yǎng)陰除煩，研究表明三者均具有抗心律失常的作用[9-11]。C4類為茯苓、茯神、遠(yuǎn)志、龍齒、苦參、蓮子心、郁金、酸棗仁、百合，主要功用養(yǎng)陰安神、清熱活血為主，為四參定悸飲的主要藥物。四參定悸飲[12]由當(dāng)代上海名醫(yī)張鏡人四參飲合古方安神定志丸加減而成，王振濤教授通過長期的臨床研究，認(rèn)為快速性心律失常的病機特點可歸納為氣陰兩虛、瘀熱互結(jié)，四參飲中太子參補益心氣，丹參涼血活血，苦參苦寒清心，沙參滋潤上焦，然心悸以“悸”為主癥，因此合安神定志丸以養(yǎng)心安神定悸，再加蓮子心、酸棗仁、百合、郁金，全方共奏益氣養(yǎng)陰、清熱活血、養(yǎng)心安神之功。C5類為茶樹根、丹參、赤芍、紅花、三七，主要功用活血化瘀，為冠心Ⅱ號方的主要藥物。清代王清任指出血瘀可致心悸,《醫(yī)林改錯·血府逐瘀湯所治證目》謂“心跳、心悸,用歸脾安神等方不效，用此法百發(fā)百中?！比粜年柌徽?，或心氣不足，運血無力，或年老營血枯澀，脈絡(luò)不暢，均可導(dǎo)致血行澀滯，瘀血內(nèi)阻，形成心悸、怔忡。冠心Ⅱ號方雖為臨床用于治療冠心病常用方，但其活血化瘀之效在心悸病的應(yīng)用中亦有卓效。茶樹根[4]清熱活血強心，主治心臟病，三七活血散瘀，多研末入丸散劑，二者在心脈瘀阻型心悸中也有很好的療效。C6類為半夏、枳實、陳皮、黃連、萊菔子、黃芩，主要功用清熱燥濕化痰，為黃連溫膽湯的主要藥物。隨著現(xiàn)代物質(zhì)水平的提高，飲食失宜易損傷脾胃的運化功能，化濕生痰，日久蘊而化熱，痰熱交結(jié)，擾動心神，發(fā)為心悸。組合中黃連苦、寒，有清熱燥濕，瀉火解毒的功效，可清心火；半夏辛、溫，有燥濕化痰的功效，合用可增清熱化痰的功效；陳皮辛、溫、苦，可理氣化痰，健脾燥濕；枳實辛、酸、苦、微寒，可理氣降逆化痰；黃芩清熱燥濕，瀉上焦之火熱，為治痰治熱之上品；萊菔子既可以降氣化痰，又能甘平護(hù)胃，故在水丸劑中常用之。

總之，王振濤教授認(rèn)為該病為本虛標(biāo)實之證，虛則氣血陰陽虛，心神失養(yǎng)，實則氣滯、血瘀、痰熱痹阻心脈，擾動心神，考慮到本病易反復(fù)，故在臨證中可選用水丸劑來治療，取其“用藥之舒緩而治之”之意，處方用藥以益氣養(yǎng)陰溫陽、清熱化痰活血為主，并佐以疏肝解郁、安神定悸、健運脾胃、調(diào)暢腸腑之法，通補兼施，標(biāo)本兼顧，療效甚佳。