楊 坷

河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院 血液凈化室， 河南 許昌 461000

糖尿病腎病是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，為糖尿病患者致殘、致死主要原因，有關(guān)研究指出，終末期腎衰竭患者約40%由糖尿病腎病導(dǎo)致[1]。目前臨床多采用西醫(yī)治療，以改善腎功能、降血壓、降血糖等對(duì)癥治療為主，能在一定程度上緩解病情進(jìn)展，但在改善蛋白尿方面效果欠佳，且存在藥物副作用。糖尿病腎病屬中醫(yī)“尿濁”、“水腫”等范疇，以脾腎兩虛為根本，氣血損傷為病機(jī)，治療應(yīng)以養(yǎng)陰益氣化瘀為主[2]。筆者選取78例2型糖尿病早期腎病(氣陰兩虛兼血瘀型)患者，旨在探討西藥聯(lián)合自擬腎衰飲的治療效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，選取2017年6月至2019年6月我院收治的2型糖尿病早期腎病(氣陰兩虛兼血瘀型)患者78例，按照治療方案不同隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各39例。對(duì)照組男20例，女19例；年齡37～64歲，平均年齡(50.52±5.13)歲；糖尿病病程3～14年，平均病程(8.03±2.31)年。研究組男22例，女17例；年齡38～65歲，平均年齡(51.03±5.52)歲；糖尿病病程3～15年，平均病程(8.56±2.06)年。兩組基線資料(性別、年齡、糖尿病病程)均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合西醫(yī)2型糖尿病早期腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；中醫(yī)辨證為氣陰兩虛兼血瘀證[4]；知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究藥物過敏者；合并心腦血管疾病者；合并其他嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥者；存在出血傾向者；妊娠期或哺乳期婦女；1型糖尿??；存在其他繼發(fā)性腎臟疾病，如狼瘡性腎病、痛風(fēng)腎病、感染性腎炎等。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 給予常規(guī)西醫(yī)治療：①給予常規(guī)降糖治療，包括飲食控制、健康教育、運(yùn)動(dòng)療法、腎排泄較少降糖藥或胰島素控制血糖，血糖控制目標(biāo)：空腹<7.0mmol/L、餐后2h<7.8mmol/L。②厄貝沙坦(瀚暉制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000516，規(guī)格：75mg/片)口服，0.15g/次，1次/d。

1.3.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予自擬腎衰飲治療，組方：黨參20g，鱉甲20g，砂仁10g，菟絲子15g，山茱萸10g，法半夏10g，白術(shù)15g，土茯苓30g，黃芪40g，水蛭5g，白茅根30g，莪術(shù)10g，丹參15g，大黃10g，夏枯草20g。兼證內(nèi)熱，加知母10g、焦梔子10g；水腫明顯加車前子20g、豬苓15g；泡沫尿者穿山龍30g、加澤瀉15g。水煎取汁300ml，分2次服用，1劑/d。兩組均持續(xù)治療3個(gè)月。

1.3.3 檢測(cè)方法 取清晨空腹靜脈血5mL，離心5min(4000r/min)，取血清，以二乙酰一肟法檢測(cè)血尿素氮(BUN)，以苦味酸法檢測(cè)血肌酐(Scr)，酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)測(cè)定超氧化物歧化酶(SOD)；留取24h尿液，以免疫比濁法測(cè)定尿白蛋白排泄率(UAER)；取晨尿5mL，離心12min(3500r/min)，尿液上清液以酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)測(cè)定尿肝型脂肪酸結(jié)合蛋白(L-FABP)水平。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]顯效：臨床癥狀消失，UAER下降≥50%，癥狀消失；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯改善，UAER下降30%～49%，癥狀明顯改善；無(wú)效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(好轉(zhuǎn)+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo) ①療效。②對(duì)比兩組治療前后血糖[空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)]水平。③比較兩組治療前后腎功能指標(biāo)(UAER、SCr、BUN)水平。④對(duì)比兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)(尿L-FABP、血清SOD)水平。

2 結(jié)果

2.1 療效 研究組顯效16例，好轉(zhuǎn)20例，無(wú)效3例；對(duì)照組顯效9例，好轉(zhuǎn)19例，無(wú)效11例。研究組總有效率92.31%，高于對(duì)照組71.79%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 血糖水平 治療前，兩組FPG、HbA1c水平無(wú)差異(P>0.05)治療后，研究組FPG、HbA1c水平低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

2.3 腎功能指標(biāo)水平 治療前，兩組UAER、SCr、BUN水平無(wú)差異(P>0.05)，與對(duì)照組相比，研究組治療后UAER、SCr、BUN水平較低(P<0.05)，見表2。

2.4 氧化應(yīng)激指標(biāo) 治療前，兩組L-FABP、SOD水平無(wú)差異(P>0.05)，與對(duì)照組相比，研究組治療后尿L-FABP水平較低，血清SOD水平較高(P<0.05)，見表3。

組別例數(shù) FPG/mmol/L HbA1c/% 治療前治療后治療前治療后對(duì)照組399.14±1.546.21±0.61#8.72±1.727.39±0.51#研究組399.12±1.625.91±0.58#?8.79±1.627.02±0.45#?

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05。

時(shí)間組別例數(shù)UAER/μg/minSCr/μmol/LBUN/mmol/L治療前對(duì)照組39146.32±25.17100.15±13.477.29±1.46研究組39146.56±25.7999.26±13.147.26±1.35治療后對(duì)照組39103.48±20.39#71.36±8.46#5.12±1.25#研究組3977.14±20.27#?56.47±8.19#?3.98±1.24#?

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05。

組別例數(shù) 尿L-FABP/ng/L 血清SOD/U/mL 治療前治療后治療前治療后對(duì)照組3985.25±9.2674.25±9.54#77.89±8.2389.23±6.35#研究組3984.56±9.2563.23±9.24#?76.56±8.12121.56±6.14#?

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，*P<0.05。

3 討論

糖尿病腎病發(fā)生機(jī)制尚不明確，臨床研究大多認(rèn)為與腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變、糖代謝異常、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等有關(guān)。厄貝沙坦為臨床常用受體拮抗劑，能抑制血管緊張素生物學(xué)效應(yīng)，調(diào)整腎小球血流量，降低腎臟疾病患者尿蛋白，起到腎保護(hù)作用，延緩病情進(jìn)展，但單獨(dú)應(yīng)用厄貝沙坦治療糖尿病腎病無(wú)法取得顯著效果，且存在眩暈、頭痛等藥物副作用[5]。

糖尿病腎病屬中醫(yī)“尿濁”、“水腫”、“消渴”等范疇，長(zhǎng)時(shí)間處于消渴狀態(tài)，病機(jī)從陰虛燥熱演變?yōu)闅怅巸商?，加之該病機(jī)貫穿疾病全過程，出現(xiàn)陰損表現(xiàn)，病位在腎，久病則損傷腎絡(luò)。腎是先天之本，腎臟虛弱，則先天衰竭；脾為后天之本，脾氣虛弱，則血液瘀滯，出現(xiàn)心悸、乏力等癥狀。由此可知，糖尿病腎病以脾腎兩虛為根本，氣血損傷為病機(jī)，治療應(yīng)以養(yǎng)陰益氣化瘀為主。本研究自擬腎衰飲方中黃芪為君藥，味甘性微溫，歸脾、肺經(jīng)，扶正補(bǔ)虛、補(bǔ)氣升陽(yáng)；白術(shù)、太子參、鱉甲為臣藥，白術(shù)味苦、甘，性溫，歸脾、胃經(jīng)，太子參性平，味甘、微苦，歸脾經(jīng)、肺經(jīng)，二者補(bǔ)益中焦脾胃之氣，使氣血生化有源；鱉甲性微寒，味咸，歸肝經(jīng)、腎經(jīng)，退熱除蒸，軟堅(jiān)消癥、滋陰潛陽(yáng)，諸藥配伍相使為用，氣陰雙補(bǔ)。佐以水蛭、莪術(shù)、丹參、夏枯草、法半夏，水蛭性平，味咸、苦，歸肝經(jīng)，功善破血逐瘀，祛瘀生新。莪術(shù)性溫、味苦辛，歸肝、脾經(jīng)，丹參苦、微寒，歸心包、心、肝經(jīng)，與夏枯草苦、辛、寒，入肝、膽經(jīng)，法半夏辛、溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，四者配伍功善消癥散積祛痰、活血化瘀。佐使藥為菟絲子，菟絲子辛、甘、平，歸腎、肝、脾經(jīng)，固精縮尿，平補(bǔ)肝腎；白茅根甘、寒，歸胃、肺、膀胱經(jīng)，土茯苓甘、淡、平，歸胃、肝經(jīng)；大黃苦、寒，歸大腸、脾、肝、胃、心包經(jīng)，三藥合用，使腎中瘀濁從二便而出；再佐助水紅花子、砂仁，理氣行滯，調(diào)理中焦氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。諸藥合用，共奏養(yǎng)陰益氣、活血化瘀散結(jié)之功。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃芪能擴(kuò)張微血管，降低血管通透性，減少尿蛋白排泄量，改善腎臟血液循環(huán)，減輕腎臟損害；大黃中大黃素能減少腎臟對(duì)尿蛋白排泄[6]。李建平等[7]在厄貝沙坦治療氣陰兩虛兼血瘀型糖尿病腎病基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用丹芪益腎方，能改善患者血糖、腎功能指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率高于對(duì)照組，治療后FPG、HbA1c、UAER、SCr、BUN水平低于對(duì)照組(P<0.05)，與上述研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療后尿L-FABP水平較低，血清SOD水平較高(P<0.05)?？梢娧趸瘧?yīng)激可通過己糖胺通路、多元醇通路等途徑導(dǎo)致糖尿病血管內(nèi)皮功能損傷，而氧化應(yīng)激水平改變引起的血管內(nèi)皮損傷可能為糖尿病腎病發(fā)生、進(jìn)展的重要環(huán)節(jié)[8]。SOD是臨床評(píng)估機(jī)體氧化應(yīng)激指標(biāo)，SOD降低提示機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈；L-FABP能間接反映腎小管氧化應(yīng)激狀態(tài)。藥理學(xué)研究表明，黃芪多糖可能通過抑制脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物、自由基生成，減少氧化應(yīng)激。上述結(jié)果顯示西藥聯(lián)合自擬腎衰飲能緩解2型糖尿病早期腎病(氣陰兩虛兼血瘀型)患者血管氧化應(yīng)激水平，可能為改善病情的重要機(jī)制。

綜上，西藥聯(lián)合自擬腎衰飲能養(yǎng)陰益氣、活血化瘀散結(jié)，可通過降低血管氧化應(yīng)激水平，有效改善2型糖尿病早期腎病(氣陰兩虛兼血瘀型)患者血糖及腎功能指標(biāo)，療效較好。