張先利

河南省汝州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥科，河南 汝州 467500

重癥肺炎具有發(fā)病迅速、病情進(jìn)展快及病死率較高等特征，常好發(fā)于老年住院患者，對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅。目前臨床工作中，重癥肺炎的西醫(yī)治療以抗菌藥物為主，然而其長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)較多，且易產(chǎn)生耐藥性，臨床效果不顯著[1]。近年以來中醫(yī)藥憑借其療效顯著、副作用小等優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于重癥肺炎的治療中。白虎加人參湯具有清熱除煩、生津止渴功效，然而其用于重癥肺炎治療的相關(guān)報(bào)道較少[2]。本研究旨在觀察重癥肺炎老年患者采用白虎加人參湯聯(lián)合哌拉西林舒巴坦的中西醫(yī)結(jié)合治療，對(duì)其血清可溶性細(xì)胞黏附因子(sICAM-1)及腫瘤壞死因子(TNF-α)水平的影響，現(xiàn)報(bào)高如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年10月至2019年6月收治的重癥肺炎老年患者100例，按隨機(jī)數(shù)字表法將100例患者分為對(duì)照組(n=50)和觀察組(n=50)。納入標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)照組男26例，女24例；年齡55～78歲，平均(62.13±4.10)歲；基礎(chǔ)疾?。猴B腦疾病13例，胃腸疾病13例，肺部疾病22例；病程：2～10年，平均(6.12±2.11)年。觀察組男25例，女25例；年齡56～79歲，平均(63.09±4.21)歲；基礎(chǔ)疾?。猴B腦疾病12例，胃腸疾病14例，肺部疾病24例；病程：2～9年，平均(6.09±2.08)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組中[3]老年重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率大于30次/分；經(jīng)X線胸片顯示病灶累計(jì)雙肺的40%以上；氧分壓小于 60 mmHg，氧合指數(shù)小于300；尿量小于 20 mL/小時(shí)；重癥肺炎患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)的1項(xiàng)或者以上者。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合上述重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者；依從性好，本研究已獲得患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)研究藥物過敏者；合并器質(zhì)性及腫瘤者；血液及凝血異常；精神障礙者。

1.4 治療方法 兩組均給予常規(guī)基礎(chǔ)治療：吸氧、營(yíng)養(yǎng)支持、酸堿平衡及電解質(zhì)維持穩(wěn)定，必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣。對(duì)照組給予哌拉西林舒巴坦：將 2.5 g哌拉西林舒巴坦(瑞陽制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103093)與 100 mL生理鹽水充分混合，按照30～ 60 min靜脈滴注，2次/d。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合白虎人參湯：方劑組成：石膏、生曬參及粳米各30 g，知母、甘草各15 g，水煎服用，1劑/d。兩組均持續(xù)治療7 d。

1.5 觀察指標(biāo) ① 觀察并記錄兩組體溫恢復(fù)時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間及白細(xì)胞恢復(fù)正常的時(shí)間。② 于治療前后抽取患者外周靜脈血 3 mL，分離血清檢測(cè)患者sICAM-1、TNF-α、白細(xì)胞(WBC)及白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。③ 統(tǒng)計(jì)兩組治療后臨床療效。

1.6 療效判定 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]：體溫及血象恢復(fù)正常，咳嗽、呼吸困難等臨床癥狀及體征消失，X線檢查顯示肺部病變吸收為治愈；體溫恢復(fù)正常，臨床癥狀明顯減輕，X線檢查顯示肺部病變吸收較少為好轉(zhuǎn)；體溫、血象未恢復(fù)正常，臨床癥狀及肺部病變無變化為無效。臨床有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀消失時(shí)間比較 觀察組咳嗽消失時(shí)間、體溫及白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組血清炎癥因子水平比較 與治療前比，治療后兩組血清sICAM-1、TNF-α、WBC及IL-6顯著降低(P<0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組臨床有效率為90.00%，明顯高于對(duì)照組的70.00%(P<0.05)。見表3。

組別體溫恢復(fù)正常白細(xì)胞恢復(fù)正?？人韵?duì)照組(n=50)5.98±1.206.74±1.507.65±1.64觀察組(n=50)3.20±0.81△3.54±0.84△5.10±1.30△

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05。

3 討論

目前重癥肺炎的治療，主要依據(jù)患者痰液病原菌的檢測(cè)結(jié)果選擇敏感的抗菌藥物，以復(fù)方制劑哌拉西林舒巴坦較常見(哌拉西林鈉和舒巴坦鈉按4∶1)。哌拉西林通過與抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而起到殺菌作用，具有廣譜、低毒的特點(diǎn)，但易被細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶水解而產(chǎn)生耐藥性。舒巴坦為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，能抑制Ⅱ-Ⅴ型的β-內(nèi)酰胺酶，是一種競(jìng)爭(zhēng)性的、不可逆抑制劑。兩者聯(lián)合使用增強(qiáng)哌拉西林的抗菌活性，擴(kuò)大了抗菌譜，然而其長(zhǎng)期使用易產(chǎn)生耐藥[5]。中醫(yī)學(xué)將肺炎歸為“喘證”“咳嗽”的范疇，認(rèn)為其是由外感邪毒所致，邪毒上升至臟腑，從而引發(fā)氣機(jī)升降失調(diào)，因此以祛邪扶正、解毒化瘀的治療原則為主[6]。白虎加人參湯方劑中，石膏性寒，瀉胃火、透肌熱，知母苦寒，清胃肺熱，滋陰潤(rùn)胃，兩者相配，清熱作用更強(qiáng)；人參補(bǔ)元?dú)?、益脾肺；甘草配粳米養(yǎng)胃護(hù)津；諸藥物合用可生津止渴、清熱除煩[7-9]?，F(xiàn)代藥理機(jī)制研究[10-12]表明，石膏可以抑制中樞產(chǎn)熱系統(tǒng)降低體溫，主要與提高游離鈣離子濃度，及增強(qiáng)巨噬細(xì)胞對(duì)致熱源吞噬相關(guān)；同時(shí)石膏抑制神經(jīng)及骨骼肌興奮性，發(fā)揮抗病毒及抗炎的作用；人參中的有效成分總皂苷具有抗炎作用，主要是通過抑制炎癥血管的擴(kuò)張，降低血管通透性減少炎癥液體的滲出；知母中的皂苷可以抑制糖原在肝臟的分解，造成能量合成受限，發(fā)揮解熱的作用。本次研究中，治療后觀察組臨床有效率顯著高于對(duì)照組，且觀察組臨床癥狀消失時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，表明白虎加人參湯聯(lián)合哌拉西林舒巴坦可以提高老年重癥肺炎患者的臨床療效，縮短患者臨床癥狀時(shí)間，有利于其后期康復(fù)。

組別時(shí)間sICAM-1/μg/LTNF-α/ng/LWBC/×109 L-1IL-6/pg/L對(duì)照組(n=50)治療前治療后421.18±45.10 277.21±33.20*1.78±0.50 1.33±0.40*18.79±3.26 11.03±1.68*66.60±14.3238.20±9.81*觀察組(n=50)治療前治療后 420.60±40.23 203.41±26.39*△1.80±0.55 0.86±0.28*△18.83±3.41 8.13±0.89*△65.59±14.30 27.30±8.19*△

注：與同組治療前比，*P<0.05，與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。

表3 兩組臨床療效比較 [例(%)]

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05。

在肺炎患者中，sICAM-1造成白細(xì)胞與血管內(nèi)皮之間黏附功能下降，誘發(fā)大量的白細(xì)胞在胰腺及其以外器官的大量聚集，對(duì)支氣管及肺部造成損害；TNF-α水平的高低與感染的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性，當(dāng)其分泌水平增高時(shí)，會(huì)誘發(fā)炎癥及其一系列反應(yīng)；WBC可以吞噬異物抵御病原體的入侵，產(chǎn)生抗體增強(qiáng)機(jī)體免疫力；IL-6是重要的防御因子，生物活性較廣泛，病情越嚴(yán)重其水平越高[13]。本次研究中，觀察組治療后血清sICAM-1、TNF-α、WBC及IL-6水平降低，提示與單純哌拉西林舒巴坦治療相比，人參白虎湯聯(lián)合治療可以顯著降低重癥肺炎患者血清炎癥因子水平，具有很好的安全性。

綜上，重癥肺炎老年患者使用白虎加人參湯聯(lián)合哌拉西林舒巴坦的中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床療效較好，可以降低患者血清炎癥因子水平，縮短臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。